Coexistencia de bloqueo de rama derecha de alto grado y

Rev Electro y Arritmias
2010; 1: 63-68
ARTICULO ORIGINAL
Coexistencia de bloqueo de rama derecha de alto grado y
preexcitación ventricular derecha posterior paraseptal ¿es
factible el diagnóstico electrocardiográfico simultáneo?
María Milagros Caro#, Alejandro Caneva#, Hugo A. Garro#*, Rafael S. Acunzo#*, Pablo A. Chiale#*
#Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología. Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía e
*Instituto Sacre Coeur. Buenos Aires, Argentina.
Los bloqueos de rama y la preexcitación ventricular provocan complejos QRS aberrantes y de duración prolongada
por mecanismos disímiles: la interrupción o lentificación
considerable de la propagación de la onda excitatoria en una
de las ramas del haz de His, en los primeros, y la activación
prematura del miocardio ventricular por vías accesorias de
conducción que eluden el pasaje del impulso por las vías normales, en la preexcitación ventricular. Ello determina que
las imágenes electrocardiográficas que generan esas anomalías tengan diferencias manifiestas y que el diagnóstico
diferencial sea, casi invariablemente, simple. Sin embargo,
la identificación electrocardiográfica de los bloqueos intraventriculares conlleva dificultades cuando coexisten con un
síndrome de preexcitación, a menos que se den circunstancias especiales, por ejemplo, la intermitencia de la imagen
de preexcitación ventricular. Esas dificultades dependen de
una variedad de condiciones, pero la circunstancia que obstaculiza en mayor medida el diagnóstico del trastorno de la
conducción intraventricular es que éste radique en la rama
homolateral con respecto al sitio en que se halla la vía accesoria AV. El caso que presentamos muestra la factibilidad
de realizar el diagnóstico electrocardiográfico de bloqueo
de rama derecha de alto grado y de preexcitación ventricular originada en el lado derecho si se realiza un examen
semiológico meticuloso de la despolarización ventricular.
Sobre esa base realizaremos una revisión sumaria del tema.
la presencia de una onda delta típica (fuerzas iniciales de
inscripción lenta y dirección anormal), con fuerzas finales
que denotaban la existencia de un bloqueo de rama derecha
de alto grado. Si bien la dirección de la onda delta en las
derivaciones de los miembros no generaba dudas acerca de
la localización posterior de la vía accesoria AV, el hecho de
que pudiera observarse con tanta nitidez el bloqueo de rama
derecha hacía hesitar con respecto a su ubicación en el lado
derecho o izquierdo. No obstante, la pequeña negatividad
inicial de la onda delta en la derivación V1 sugería que la
activación ventricular se iniciaba en el lado derecho y que
el tabique interventricular se despolarizaba al comienzo
desde la derecha; la onda r, también de muy escaso voltaje,
Descripción del caso
Se trata de una paciente de 38 años, derivada a nuestro
centro por episodios reiterados de palpitaciones rápidas que
duraban minutos. No presentaba otros síntomas ni antecedentes personales ni familiares de cardiopatía relevantes.
El examen físico no reveló anomalías y el ecocardiogramaDoppler fue también normal. El ECG inicial, que se observa en la Fig. 1 mostró ritmo sinusal con una frecuencia
de 115 latidos por minuto, ondas P normales, intervalo PR
breve (120 ms.) y complejos QRS ensanchados (120 ms.)
en los que se advertían anomalías morfológicas notorias.
En efecto, el examen semiológico de estos complejos reveló
Correspondencia: Pablo A. Chiale
General Urquiza 609 (CP 1221) Buenos Aires. Argentina
Tel/Fax: 054 11 4931 4046
E-mail: [email protected]
El Dr. Pablo A. Chiale es Profesor Adjunto de Cardiología de la Facultad
de Ciencias Médicas. Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa
María de los Buenos Aires”.
Este trabajo fue subvencionado en parte por la Fundación de Investigaciones Cardiológicas Einthoven (FICE), la Fundación de Ayuda al
Enfermo Cardiovascular (FUNDAEC) y el Consejo de Investigación en
Salud, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires.
Recibido: 05/06/2010
Aceptado: 23/06/2010
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010
Figura 1. Durante el ritmo sinusal espontáneo, el intervalo PR es
breve y los complejos QRS muestran una onda delta positiva en las
derivaciones I y aVL y negativa en las derivaciones de cara inferior,
en particular , DIII y aVF. Esa onda se observa como una pequeña
deflexión negativa inicial en la derivación V1, seguida por una onda r
de bajo voltaje, producto de la despolarización del tabique interventricular por la vía de conducción normal; luego se inscribe una onda
s, que corresponde a la despolarización del ventrículo izquierdo
y, por último, una onda R’ ancha que corresponde a la activación
tardía del ventrículo derecho, con fuerzas eléctricas dirigidas hacia
la derecha, adelante y abajo.
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María Milagros Caro y col.
indicaba que parte del tabique interventricular se activaba
desde la izquierda.
Durante el estudio electrofisiológico, los intervalos AH y
HV se hallaron abreviados (Figura 2). Con los cambios en
el intervalo del ciclo auricular se advirtieron modificaciones morfológicas sutiles pero útiles para confirmar la presunción de que la vía accesoria se situaba en el ventrículo
derecho; ello quedó ratificado por la estimulación auricular
programada, como se observa en la Figura 3. Los impulsos
auriculares prematuros se acompañaron con un aumento
considerable en el grado de preexcitación ventricular y desaparición de la imagen de bloqueo de rama derecha, como
era previsible si la vía accesoria AV se ubicaba en el anillo
aurículoventricular derecho. La figura 4 muestra el potencial local en el sitio del lado auricular del anillo tricuspídeo
(“hora 6”) donde la aplicación de radiofrecuencia suprimió
la preexcitación ventricular (Figura 5), con lo cual quedó
expuesta la imagen típica del bloqueo de rama derecha (Figura 6), cuya etiología no pudo precisarse.
Comentarios
Figura 2. Registro simultáneo en las derivaciones bipolares de los
miembros y precordiales V1,V5 y V6 y los electrogramas de la aurícula derecha (ADA), del haz de His distal (EHHd) y del seno coronario
(SC) proximal (9,10) a distal (1,2). Los intervalos AH y HV(d) son
breves ( 70 ms y 5 ms, respectivamente).
La coincidencia de bloqueos intraventriculares y preexcitación ventricular es muy infrecuente y, en ese contexto,
la intermitencia de una de esas anomalías o de ambas es
todavía más rara. Las imágenes electrocardiográficas resultantes de esas combinaciones están sometidas a variaciones
considerables que dependen de cuál es la rama afectada,
de la localización anatómica de la vía accesoria AV y de la
velocidad con que se propaga la onda excitatoria por el haz
anómalo y por el sistema de conducción AV. El problema
llamó la atención de los electrocardiografistas ya en la década de 1940 y la primera publicación sobre este tema data
de 19421. Después de ella se describieron casos aislados,
y en 1958, Pick y Fisch 2 describieron tres ejemplos sobre
Figura 3. Durante la estimulación
auricular programada a un intervalo del ciclo basal de 400 ms, la
aplicación de extraestímulos con
intervalos de acoplamiento de
210 ms en A y de 200 ms en B,
generó complejos QRS con mayor
grado de preexcitación,
con qS en las derivaciones de la
cara inferior y en V1, y desaparición de la imagen de bloqueo de
rama derecha que era bien nítida
en los latidos de los trenes de estimulación y los latidos sinusales
posteriores. En B, los 3 latidos
sucesivos con preexcitación
ventricular máxima corresponden
al generado por el extraestímulo
auricular (el primero) y a una
dupla extrasistólica auricular (ver
la Figura 4).
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Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010
Coexistencia de bloqueo de rama derecha de alto grado y preexcitación
ventricular derecha posterior paraseptal ¿es factible el diagnóstico electrocardiográfico simultáneo?
la base de los cuales sentaron algunas bases para arribar
al diagnóstico electrocardiográfico diferencial y señalar
las dificultades que ello entraña. Varias comunicaciones
ulteriores de casos con hallazgos diversos3-6 también proveyeron pautas diagnósticas para asegurar la presencia de
ambas anomalías.
Es indudable que la característica que mejor permite llegar
al diagnóstico de preexcitación ventricular asociada con
bloqueo de rama es la ya mencionada intermitencia de alguna de esas anormalidades, o de ambas, lo cual permite
el análisis de cada una por separado y de su combinación,
situación que se da en pocos de los raros casos que la presentan. En la actualidad, la posibilidad de eliminar la preexcitación ventricular mediante la aplicación de radiofrecuencia transcatéter provee una herramienta fundamental
para el estudio y la descripción correcta de la semiología
electrocardiográfica de la asociación que nos ocupa y así
ocurrió en el caso que motivó esta presentación.
Hace más de 50 años, Pick y Fisch plantearon que el reconocimiento electrocardiográfico de la asociación de
preexcitación ventricular con bloqueo de rama sólo es
factible cuando éste radica en el ventrículo contralateral al
preexcitado, ya que la activación anticipada del ventrículo
a través de la vía accesoria AV debe oscurecer, de manera
inevitable, el diagnóstico del bloqueo de rama en el ventrículo preexcitado2. De modo que, en teoría, la preexcitación por una vía accesoria AV derecha debería “encubrir”
a la imagen del bloqueo de rama derecha. Este hecho fue
señalado en un modelo clínico muy especial utilizado por
Pedro Iturralde y colaboradores7. En efecto, estos investigadores estudiaron pacientes con anomalía de Ebstein y
preexcitación ventricular por vías accesorias AV derechas
y observaron que en un 94% de los casos, la ablación por
radiofrecuencia de los haces anómalos se acompañó con la
aparición de un bloqueo de rama derecha de alto grado,
que había sido “encubierto” por la activación anticipada del
ventrículo derecho. Por ello señalaron que la ausencia de
la imagen de bloqueo de rama derecha en el ECG de la
anomalía de Ebstein debe hacer sospechar de la presencia
de una vía accesoria AV derecha. En relación con ello, es
destacable que Gamboa y col. demostraron en un paciente
con preexcitación ventricular de tipo B intermitente que el
bloqueo de rama derecha provocado por contusión de ésta
mediante un catéter-electrodo “desaparecía” en los latidos
que exhibían la preexcitación ventricular8.
En nuestro caso, la posibilidad de realizar el diagnóstico
del bloqueo de rama derecha en presencia de preexcitación
del ventrículo derecho se debió, por lo menos en gran parte, a la propagación rápida del impulso por el sistema de
conducción AV, de modo tal que una porción considerable
del ventrículo derecho se activaba, con demora, a través del
frente de la onda excitatoria que provenía del ventrículo
izquierdo.
Es pertinente destacar que hace cuatro décadas, Gersony
y Ekery formularon la hipótesis de que la coexistencia del
bloqueo de rama derecha con preexcitación ventricular
homolateral podía deberse a la existencia de tractos accesorios cuyo sitio de inserción en el ventrículo derecho fuese
proximal al del bloqueo en la rama derecha9. Pocos años
más tarde, Castellanos y Castillo realizaron la estimulación
artificial del lado derecho del tabique interventricular en
dos pacientes con bloqueo de rama derecha y sugirieron
que la condición necesaria para que se observen de manera
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010
Figura 4. Registro simultáneo en las derivaciones bipolares de
los miembros y precordiales V1,V5 y V6 y los electrogramas de la
aurícula derecha (ADA), del haz de His distal (EHHd) y del seno
coronario (SC) proximal (9,10) a distal (1,2), correspondiente al
ECG de la Figura 3 B. Se observa que los latidos prematuros con
preexcitación máxima se originan en la aurícula.
Figura 5. Registro simultáneo en las 12 derivaciones del ECG y el
electrograma local en el sitio de ablación por radiofrecuencia de la
vía accesoria (ABL).
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María Milagros Caro y col.
Figura 6. Cambios electrocardiográficos durante la aplicación de radiofrecuencia, con desaparición progresiva de la preexcitación ventricular y persistencia de la imagen de bloqueo de rama derecha.
simultánea las imágenes electrocardiográficas de la preexcitación ventricular derecha septal y del bloqueo de rama
derecha es una demora en la activación de la pared libre
del ventrículo derecho desde el sitio de preexcitación, de
magnitud suficiente para que la despolarización del ventrículo derecho provenga del frente de onda que se inicia en
el ventrículo izquierdo10. No es improbable que la escasez
o ausencia de fibras de Purkinje en la zona basal del ventrículo derecho desempeñe un papel en la génesis de este
mecanismo potencial. Sin embargo, en nuestro caso, esta
posibilidad podría desestimarse habida cuenta de que los
latidos auriculares prematuros se acompañaron con una
magnificación considerable de la imagen de preexcitación
ventricular y la desaparición simultánea de la patente típica
del bloqueo de rama derecha.
Bibliografía
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A y Fisch C, ref. 2).
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3. Denes P, Goldfinger P, Rosen KM. Left bundle branch block and
66
Figura 7. ECG obtenido al final del procedimiento terapéutico. Se
observa la imagen típica del bloqueo de rama derecha (compáresela con la de la Figura 1; el voltaje de la onda r inicial en la
derivación V1 es ostensiblemente mayor que en presencia de
preexcitación ventricular).
intermittent type A pre-excitation. Chest 1969; 68:356-358.
4. Mendosa IJ, Castellanos A, Sung RJ. Wolff-Parkinson-White syndrome type B with tachycardia dependet (phase 3) block in the accessory
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bundle branch block. Br Heart J 1980; 43: 481-485
5. Robinson K, Davies MJ, Krikler DM. Type A Wolff-ParkinsonWhite syndrome obscured by left bundle branch block associated with
a vascular malformation of the coronary sinus. Br Heart J 1988; 60:352354.
6. Rakovec P, Kranjec I, Fettich JJ et al. Wolff-Parkinson-White syndrome type B and left bundle branch block: Electrophysiologic and radionuclide study. Clin Cardiol 1985; 8:51-56.
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of an accessory atrioventricular pathway. J Cardiovasc Electrophysiol
2006;17:1332-1336.
8. Gerson W, Ekery DD. Concealed right bundle branch block in the
presence of type B ventricular preexcitation. Am Heart J 1969; 77:660676.
9. Gamboa R, Penaloza D, Sime F et al. The role of the right and left
ventricles in the ventricular preexcitation ( WPW) syndrome. Am J Cardiol 1962; 10:650-657.
10. Castellanos A Jr, Castillo CA. His bundle recordings in right bundle
branch block coexisting with iatrogenic right ventricular pre-excitation.
Br Heart J 1972; 34:153-159.
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010
Rev Electro y Arritmias
2010; 2: 67-68
COMENTARIO EDITORIAL
Pedro Iturralde Torres
Jefe del Departamento de Electrocardiología Instituto Nacional de Cardiologia “Ignacio Chávez”
Efectivamente, como comentan en su trabajo la Dra. Caro
y colaboradores, coincidencia de bloqueo intraventricular
y preexcitación ventricular ipsilateral al sitio de bloqueo
es muy rara. La asociación de preexcitación ventricular
con anomalía de Ebstein fue descrita por Sodi Pallares y
colaboradores1 en 1955 y confirmada por Schiebler y colaboradores en 1958 y 1959, en particular con el tipo B de
preexcitación ventricular. En el artículo de Schiebler y colaboradores, 24 (29%) de 83 casos con síndrome de WolffParkinson-White y cardiopatía congénita asociada, tenían
anomalía de Ebstein 2.
Con la finalidad de estudiar esta asociación, nuestro grupo
tomó como modelo la anomalía de Ebstein que, en nuestra experiencia, se asocia en el 90% de sus portadores con
bloqueo de rama derecha del haz de His, y en el 30%, con
síndrome de preexcitación ventricular derecho.
En estos enfermos, la conexión auriculoventricular a través de haces anómalos se localiza fundamentalmente en
el anillo auriculoventricular derecho, dando la imagen
electrocardiográfica de preexcitación ventricular de localización derecha, aunque existen comunicaciones aisladas de
haces anómalos insertados en el anillo auriculoventricular
izquierdo. En un estudio que publicamos en 19913, todas
las zonas de preexcitación se localizaron en estructuras
ventriculares derechas. Una de nuestras finalidades principales fue localizar, por medio del electrocardiograma de
superficie, estas zonas de preexcitación, tanto en sectores
posteriores o posteroseptales (56%), laterales (38%) y anteriores (3%) derechas. Tal localización fue más precisa
cuando la evaluación incluyó al círculo torácico y al vectocardiograma, ya que este método de diagnóstico eléctrico
(en comparación con el electrocardiograma de 12 derivaciones) tiene mejor correlación con el estudio electrofisiológico en la localización de la preexcitación. Esto acontece
sobre todo en el grupo de enfermos en quienes la dilatación
de la aurícula derecha puede enmascarar o dificultar la
localización de esa zona. Asimismo, la tasa elevada de trastornos de la conducción intraventricular, manifestados por
bloqueo de rama, también contribuye a esa dificultad. Un
hallazgo interesante en este estudio fue el hecho de haber
encontrado que, los grados mayores de preexcitación en los
electrocardiogramas y vectocardiogramas coincidieron con
grados menores de bloqueo de rama derecha. Por el contrario, al disminuir las manifestaciones de preexcitación,
aumentaban las del bloqueo de rama derecha. Para explicar
esos hallazgos es fundamental recordar que en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, el proceso de activación
ventricular corresponde a un fenómeno de suma entre la
despolarización anómala, anticipada y lenta, de una porción más o menos extensa del miocardio ventricular y la
despolarización normal del miocardio restante. El impulso
llega precozmente a la zona de preexcitación a través de
haces accesorios, descritos por primera vez por Giovanni
Paladino y analizados luego por Kent.
Correspondencia: Pedro Iturralde Torres
Juan badiano no. 1 Col. Sección xvi
Tlalpan, cp. 14080 México, d.F.
Email: [email protected]
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010
La orientación del vector resultante del frente de onda de la
activación anómala está influida por la posición del corazón
y su rotación sobre el eje longitudinal (dextrorrotación o
levorrotación). El síndrome de Wolff-Parkinson-White se
considera tradicionalmente “de tipo B” cuando la zona de
preexcitación se localiza en estructuras ventriculares derechas: regiones septales o paraseptales, anteriores o posteriores y también en áreas parietales laterales. Se originan
así frentes de activación anómala que se dirigen desde el
miocardio ventricular derecho hacia el izquierdo. Es éste
un fenómeno análogo al que se produce cuando existe un
bloqueo de rama izquierda de grado intermedio con fenómeno de “salto de onda”, limitado, del miocardio ventricular derecho hacia el izquierdo4.
En otro de nuestros estudios realizados en el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”5, que incluyó a una
serie consecutiva de 226 pacientes con anomalía de Ebstein,
64 de ellos (28%) tuvieron episodios de taquicardia supraventricular documentada. Treinta y tres de ellos (grupo A)
tuvieron una vía accesoria AV única de localización derecha
que en todos los casos se ablacionó con éxito. De este grupo,
sólo 21 pacientes (62%) presentaron la imagen electrocardiográfica típica del síndrome de Wolff-Parkinson-White y
en ninguno de ellos se advirtió una morfología compatible
con bloqueo de rama derecha. Del grupo total de pacientes
con anomalía de Ebstein se escogieron 30 (grupo B) con
las mismas características clínicas y ecocardiográficas que
las del grupo de 33 pacientes con taquicardias paroxísticas
supraventriculares. En 28 de ellos (93%) la imagen electrocardiográfica era típica de bloqueo de rama derecha, en tanto este bloqueo apareció en 31 de los 33 (94%) pacientes del
grupo A después de eliminar la conducción por la vía accesoria mediante aplicación de radiofrecuencia. La ausencia
de bloqueo de rama derecha en pacientes con anomalía de
Ebstein y taquicardias supraventriculares recurrentes tuvo
98% de sensibilidad y 92% de especificidad para el diagnóstico de síndrome de Wolff-Parkinson-White asociado. El
valor predictivo positivo fue de 91% (0.77, 0.97, I.C. 95%) y
el valor predictivo negativo de 98% (0.85, 0.99, I.C. 95%).
De este estudio concluimos que el 30% de los pacientes con
anomalía de Ebstein y taquicardias supraventriculares tiene
un ECG con ausencia o mínimo grado de preexcitación y
que en este grupo de enfermos, la ausencia de bloqueo de
rama derecha es muy sugestiva de la presencia de una vía
accesoria tipo Kent ipsilateral al sitio del bloqueo.
En nuestra serie, aproximadamente el 30% de los pacientes
tenían preexcitación mínima o ausente. Existen dos explicaciones posibles para que se dé esta asociación: 1.- la
anomalía en la conducción intraauricular es muy común,
con demora en la activación del cabo auricular de la vía
accesoria; 2.- la presencia de vías largas y que conducen
el impulso con lentitud. Estos dos factores darían como
resultado un intervalo PR relativamente normal con preexcitación mínima. Pero aun así impide que el ECG exhiba el
bloqueo de rama derecha.
En el caso que presentan la Dra. Caro y colaboradores6,
efectivamente el diagnóstico del bloqueo de rama derecha
en presencia de preexcitación del ventrículo derecho se de67
Pedro Iturralde Torres
bió por lo menos en gran parte, a la propagación rápida del
impulso por el sistema de conducción AV (intervalo AH
corto), de modo tal que una porción considerable del ventrículo derecho se activaba con demora a través del frente
de onda excitatoria que provenía del ventrículo izquierdo:
Aquí, el análisis vectocardiográfico hubiese sido fundamental, ya que la preexcitación ventricular hubiese permitido ver los emplastamientos iniciales del asa del complejo
QRS en los primeros 20 - 40 mseg. y en el trastorno de
la conducción intraventricular derecha encontraríamos los
empastamientos intermedios y tardíos observados en esta
patología. El caso presentado por los autores demuestra
que es posible diagnosticar esta asociación con el análisis
cuidadoso del electrocardiograma de superficie.
68
Bibliografía
1. Sodi Pallares D, Soberon AJ, Cisneros F, Marisco F, Alvarado A.
Síndrome de Wolff Parkinson White en la enfermedad de Ebstein. Arch
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Ebstein con síndrome de Wolf-Parkinson-White. Arch Inst Cardiol Mex
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accessory atrioventricular pathway. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17:
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6. Caro MM, Caneva A, Garro H, Acunzo R, Chiale PA: Coexistencia
de bloqueo de rama derecha de alto grado y preexcitación ventricular derecha posterior paraseptal ¿Es factible el diagnóstico electrocardiográfico
simultáneo?. Rv Electro y Arritmias 2010; 2:63-68
Electrofisiología y Arritmias, Vol 3, N° 2 / Abril - Junio 2010