Distopia Genital

UNIVERSIDAD
V E R A C R U Z A N A
F A C U L T A D DE M E D I C I N A
M I G U E L A L E M Á N VALDES
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Distopia Genital
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Revisión Bibliográfica 1980-1984
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITUIA) DE
MEDICO C I R U J A N O
P R E S E N T A
Leticia Jarquin Kstrada
D I R E C T O R DE T E S I S :
DR. HUMBERTO HERNÁNDEZ OJEDA
VERACRVZ, VER.
19
8 0
D E D I C A T O R I A S .
A mis Padres:
SR. ROBERTO JAROUIN SUAREZ
SRA. ROSARIO ESTRADA DE JARQUIN
En resüuesta a sus esfuerzos
para hacer de mí una profesionista.
Con Amor:
A mis Hermanos
PATRICIA
ESPERANZA
ROBERTO
JORGITO
M~D 2389
A mis Padrinos:
SR. JORGE SERRANO LÓPEZ
SHA. EVELIA JIMÉNEZ DE SERRANO
Por 6u ayuda, en los
momentos requeridos.
Con Cariño:
A TODOS MIS FAMILIARES
Y AMIGOS.
Kuy Especialmente a ;
DR. RENE GARCÍA SÁNCHEZ
Por su Amor, Cariño y Apoyo.
A g r a d e c i é n d o l e su ayuda para
la r e a l i z a c i ó n ae é s t a .
Con Especial Agradecimiento
A mi Director de Tesis:
DA. HUMBERTO HERNÁNDEZ OJEDA.
A Mi H o n o r a b l e J u r a d o :
DR. RICARDO MONTES RAZAN.
DRA. S I L V U MArtTINEZ DE MONTES
ANT. ROSA MA. LAKA Y MATEOS.
Con p r o f u n d o r e s o e t o y a d m i r a c i ó n .
Í N D I C E .
1.-
INTRODUCCIÓN
1
2.-
HISTORIA
3
3.-
suspensión d e l útero
sustentación d e l ú t e r o . . . . . . .
contención d e l útero . . . . . . .
de l o s medios de f i j a c i ó n . . . . .
8
9
9
9
10
• Estructuras de s o s t é n intraabdominal . . . . .
• Estructuras de s o s t é n i n t r a p é l v i c o . . . . . .
10
12
-
4.-
ANATOMÍA
Sistema de
Sistema de
Sistema de
Jerarquías
IMPORTANCIA DE LA PELVIS EN EL DESARROLLO DE LOS PROLAPSOS GENITALES
5.-
FISIOPATOLOGIA DEL PROLAPSO
6.-
ETIOPATOGENIA
- a ) . Factores o b s t é t r i c o s . . .
- b ) . Factores c o n s t i t u c i o n a l e s
- Malformaciones congénitas
- Factores hormoneles . . .
- Factores morfológicos. . .
- Factores p o s t u r a l e s . . . .
- c ) . Factores generales
- Factores i n f e c c i o s o s
- Senilidad
- Factores n u t r i c i o n a l e s
- Raza
7.8.-
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CLASIFICACIÓN
Desgarro o Laceración Perineal . . . . . . . .
Insuficiencia Perineal . . . . . . .
Prolapso uterino o bisterocele
Cistocele
Rectocele
Retroversión uterina . .
SÍNTOMAS T SIGNOS
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26
27
9.-
DIAGNOSTICO
Prolapso Uterino
.....
Prolapso de la Cúpula vaginal
Cistocele . . .
Dretrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rectocele. . . . . . . . .
....
Enterocele . . .
. . . . . . . . .
Desgarro perineal. . . . . . . . . . . . . . .
Insuficiencia perineal . . . . . . . . . . . .
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29
30
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?l
32
32
32
10.-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prolapso Uterino
Cistocele
Dretrocele
Rectocele. . . . . .
Enterocele
33
33
v*
3*
34
3*
11.-
TRATAMIENTO
Operaciones con tensión parametrial
Histerectomlas vaginales
Operaciones por artificio. . . .
Criterio para las intervenciones quirúrgicas .
Tratamiento de la incontinencia urinaria . . .
35
37
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39
39
41
12.-
COMPLICACIONES
Complicaciones preoperatorias. . . . . . . . .
Complicaciones transoperatorias. . .
Complicaciones postoperatorias
a). A corto plazo. . . . . .
b). A largo plazo
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42
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43
43
44
13.-
PROFILAXIS
45
14.-
CONCLUSIONES
47
15.-
BIBLIOGRAFÍA
49.
-
I H T H 0 D 0 C C I 0 1 .
Los t r a s t o r n o s de l a e s t á t i c a p e l v i g e n i t a l , e s d e c i r , l a r e l a j a c i ó n y s a l i d a de l o s g e n i t a l e s (a t r a v é s de l a
v a g i n a ) , se presentan como consecuencia de a l t e r a c i o n e s de l a
anatomía 7 de l a f i s i o l o g í a de l a s e s t r u c t u r a s de soporte de
l o s órganos p é l v i c o s , ocurridos en e l cumplimiento de l a s funciones s e x u a l e s o de reproducción.
Estas a l t e r a c i o n e s constituyen problemas frecuentes 7 por e l l o , e s uno de l o s temas g i n e c o l ó g i c o s que m&s a l t a d i f u s i ó n 7 e s t u d i o ha t e n i d o , 7a que a pesar de l o s métodos p r o f i l á c t i c o s que se emplean durante l a atención d e l parto con e l p r o p ó s i t o de e v i t a r e s t o s t r a s t o r n o s 7 d e l avance e x traordinario de l a c i r u g í a g i n e c o o b s t é t r i c a , siguen ocurriendo 7, sorpresivamente, l a frecuencia de casos se e l e v a día a
d í a , l o cual e s comprensible al considerar que todavía no ha
cobrado su mayor auge l a p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r .
Indudablemente, son l o s traumatismos o b s t é t r i c o s quienes t i e n e n importancia primordial en l a e t i o p a t o g e n i a do
l a s a l t e r a c i o n e s de l a e s t é t i c a p e l v i g e n i t a l , debido a que mujeres que han tenido v a r i a s paridades, han soportado f r e cuentes 7 , en o c a s i o n e s , inapropiadaa d i s t e n s i o n e s de l a s par
t e s blandas d e l canal d e l p a r t o , mismas que han producido l e s i o n e s importantes de d i v e r s o s grados de l o s medios de sostén
de l o s órganos p e l v i g e n i t a l e s . Sin embargo, e s t o s problemas
no se limitan exclusivamente a l a s grandes multíparas, l o s vemos también en mujeres jóvenes 7 aun en niñas 7 e s t o se e x p l i c a , porque son numerosos l o s f a c t o r e s no o b s t é t r i c o s que intervienen además en l a e t i o p a t o g e n i a , entre e l l o s : g e n é t i c o s , r a c i a l e s , c o n s t i t u c i o n a l e s , hormonales, n u t r i c i o n a l e s , p o s t u r a l e s , p s í q u i c o s 7 de padecimientos c r ó n i c o s .
La s a l i d a de l o s g e n i t a l e s a través da vagina, obst a c u l i z a f í s i c a 7 psíquicamente e l c o i t o 7 puede crear s e r i o s
problemas conyugales, s i t u a c i ó n de a l t a i n c i d e n c i a en nuestro
2
medio. Esta es una de las múltiples causas por las que debe
hacerse profilaxis en cuanto a la aparición le estas alteraciones y por ello, puede decirse que: "La ginecología prevalí
tiva la realiza el obstetra", es decir, que la correcta atención del parto, es definitiva en este tipo de problemas, 7a que factores decisivos en la aparición de esta patología aon:
el periodo expulsivo prolongado, que puede ser originado por
desproporción cefalopé'lvica; los trabajos de parto muy rápidos, en donde los tejidos maternos son poco elásticos, originando el paso del feto, desgarros musculares 7, por lo tanto,
desequilibrio de la armonía anatómica, 7 las aplicaciones mal
indicadas de fórceps, fuera de tiempo, originando que en «1 periné surjan lesiones musculares que no son reparadas corree,
tamente, muchas veces por pasar desapercibidas.
Puede decirse que la buena atención del parto, acompañada del uso correcto de la episiotoala, el empleo adecuado de
fórceps 7 la buena reconstrucción del piso perineal, servirán
indudablemente como medicina preventiva, para evitar esto* problemas.
Es propósito del presente trabajo, exponer caaulsti_
cas 7 estudios comparativos, con problemas de la naturaleza
mencionada, 7 el proporcionar tambián información teórica actualizada, para contribuir modestamente a su mayor 7 mejor conocimiento en nuestro medio.
3
H I S T O R I A .
El dato más antiguo que nos hace referencia de l a s
S i s t o p i a s G e n i t a l e s , se encuentra en un papiro E g i p c i o , que data d e l año 1550 A. C . ; habla de un prolapso y preconisa e l
uso de l a compresión y de l a pomada a base de n i e l de abeja para su t r a t a m i e n t o .
Hipócrates fue p a r t i d a r i o , en l a antigua Roma, de l a reducción y contención de l a matriz e introducción de perfumes, como tratamiento d e l prolapso.
Sorano de Efeso d e c í a que e l prolapso g e n i t a l se debía a una r e l a j a c i ó n de l o s músculos y l a s membranas que normalmente mantienen a l a matriz en su l u g a r , en e l Capítulo
LVI de su l i b r o d i c e que: "las m o l e s t i a s dadas por e s t e padj_
cimiento son d o l o r , d i f i c u l t a d en l a micción y en l a defecación" y que "su d i a g n ó s t i c o puede hacerse por medio de examen
vaginal".
En e l Capítulo LXVT, Sorano de Efeso dice que, debido a
una t r a c c i ó n brusca y fuerte d e l cordón u m b i l i c a l , para sacar
l a p l a c e n t a , puede producirse inversión d e l útero; desaprobaba e l método que r e a l i z a b a Eurifón para e l tratamiento de e s t a a f e c c i ó n , que c o n s i s t í a en poner a l a paciente colgada con
l a cabeza hacia abajo durante 24 horas, después de l o c u a l , se l e ponía en decúbito dorsal y se l e daba Tisana como b e b i da; se oponía igualmente, a l tratamiento dado por Evenor, e l
cual c o n s i s t í a en meter un pedazo de carne de buey a l a v a g i na, pues a l i n t r o d u c i r l o y d e j a r l o , provocaba p u t r e f a c c i ó n , que producía u l c e r a c i o n e s en l a vagina; rechazaba e l método de D i o c l e s , que c o n s i s t í a en i n s u f l a r aire a l ú t e r o , y o t r o s
métodos, como l a i r r i t a c i ó n vaginal con un saco de p e l o s , y a l método de S t r a t o , e l cual introducía c e n i z a s húmedas en e l
ú t e r o . Sorano de Efeso recomendaba como tratamiento para e l
prolapso g e n i t a l , l a administración de un enema y e l empleo de c a t é t e r , para a l i v i a r l a presión que e j e r c í a e l volumen de
ft
orina 7 el de heces fecales sobre el útero.
Después, ponía a la paciente echada sob^e el dorso, la pelvis levantada 7 los muslos flezionados sobre ésta, untando
a continuación al útero prolapsado con aceite caliente y lo reducía posteriormente, introduciendo a continuación un pesario de lana, empapado en solución medicinal (no hace mención
a su fórmula), seguidamente se le aplicaba una compresa embebida en vino a la vulva 7 se cubría con paños mojados con vinagre , el abdomen se vendaba a la enferma con los muslos cruzados 7 a los tres días de haber realizado lo anterior, se le
daba a la paciente un baño de asiento con vino caliente 7 se
le reponía el taponamiento, esto último debía repetirse cada
tres días, hasta que curara el prolapso, pero si no se conseguía así la curación, entonces se empleaban las irrigaciones
o las cataplasmas de harina de linaza 7 si el útero se gangr¿
naba, entonces se resecaba.
Durante el período Bizantino, Oribasio indicaba como tratamiento para el prolapso genital, la cateterización de
la vejiga 7 los baños calientes de asiento, para ablandar las
heces fecales 7 así propiciar la evacuación de las heces del
recto 7 decía que el útero prolapsado podía restituirse a su
lugar, ayudando la reposición manual por medio del taponamien
to vaginal con lana durante varios días, 7 afirmaba que el útero podía ser extirpado, cuando asi se necesitaba, 7a que "este órgano no es necesario para conservar la existencia".
Durante este período también, Aecio, en el Capítulo LXXVT de su libro, cita a Aapacio, con relación al tratamiento del prolapso genital 7 decía que este padecimiento se debe
a que unas venas procedentes del hígado se encontraban llenas
por la presión que los intestinos ejercían sobre ellas, que hacia que el útero descendiera de su situación normal, 7 decía que el mejor tratamiento para estos padecimientos, eran los taponamientos de alquitrán o aceite caliente 7 que en el
caso de que existiese dificultad para la micción, debería -
5
practicarse una abertura artificial en la vejiga.
También durante este período, Pablo de Egina contribuyo
al tratamiento de estos padecimientos, indicando el uso de pe,
sarios astringentes, los cuales se hacían con lana de mecha delgada, se doblaban 7 se empapaban en un medicamento (no men
cionado) 7 se aplicaban al orificio externo del cuello uterino, atado a un hilo largo, para poder extraerlo posteriormente.
En la época de la Escuela de Saleroo, Trotula de Ruggien, famosa medica, en su libro "Pasaionibus Mulieron Curandorum", en el Capítulo T, dice lo siguiente sobre el descenso de la matris: "Si la matriz desciende demasiado
después del parto, se calentará paja de avena, previamente humedecida 7 se aplicará como cataplasma. Este descenso de matriz
es debido a un reblandecimiento de los músculos 7 a un exoeao
de humores fríos, los cuales provienen del aire frío que entra
por la boca de la matriz, en caso de que la mujer está frente
a una corriente da aire o sentada en una piedra fría. Si la
matriz desciende pero no sale por la vulva, se aplicará • la
nariz de la paciente, hierbas aromáticas, tales como el balsa,
mo, musgo, trigo 7 otras* Además, debe fumigarse a la mujer
con substancias de olor fuerte, tales como lino o paños quema
dos, al ombligo ae le aplicará lana embebida en vino 7 aceite. Si la matriz se ha salido fuera de la vulva, las subatan
cias aromáticas se mezclan con Jugo de ajenjo 7 se unta el abdomen con estos remedios por medio de un plumón de ave, ae
toman luego partes iguales de ruda, castóreo 7 artemisa 7 se
cuecen hasta reducirlas a la mitad. Obtenido lo cual, se da
como bebida 7 se cubre el abdomen con cereales cocidos".
Da además a conocer una operación para el desgarre total
del periné 7 dice: "Si se ha prolapsado el útero, se reblandece con compresas de vino caliente 7 se repone en su lugar,
después, se sutura el desgarro 7 en la vagina se coloca un taponamiento de vino caliente 7 manteca, a fin de sostener el
6
otero y después se ponen cuatro puntos de sutura cerca del ano con hilo de seda y se venda apretadamente la herida con un paño de lino empapado en agua con brea y después se coloca
a la paciente con los pies más altos que la cabeza en decúbito dorsal y durante los nueve días siguientes no se le dejará
toser, ni vomitar 7 su dieta será muy simple, se pondrán compresas en el ano o en el recto, para evitar todo contacto con
las heces fecales", 7 concluye así Trotula: "aunque el periné quedara más fuerte que antes de su desgarro, habría sido mejor evitar la lesión, poniendo mayor cuidado en el momento
del parto".
En la Edad Media, no se encuentran
tos padecimientos.
datos sobre es-
Durante el Renacimiento, Benzario de Capri describe
la primera técnica de Histerectomía (1517) y «n 1550 Ambrosio
Paré hace reconstrucción del periné.
En el Siglo XVII, Andrea Della Crose reporta una es_
tadística de 26 casos de prolapso genital tratados por histerectomía vaginal, con éxito total.
En el Siglo XVTII, no se encuentran datos sobre estos padecimientos.
A principios del Siglo XIX, con los nombres de Gara
din, Henning, Wells, Perigné, Velpeau, Hoffenbanch, Credé, Sims y Bresleau, se inicia la era de las plastías y las colp£
rrafias. La disección de los elementos anatómicos, se hizo esencial en el tiempo de la miorrafia de los elevadores, lo cual se erigió en doctrina por Davson, Tait, Pozzi, Doleris,
Duva y Proust. La aplicación de los tiempos anteriores vesicales, se hizo de acuerdo con la escuela germánica (Halban, Vertheim, Schayta, KSnig, Burn y Martin).
La amputación del
cuello fue preconizada por Bugier en 1838, Bodge usó el pesario para la corrección de este padecimiento*
7
En Mélico, el 11 de Septiembre de 1883, «1 Dr. Juan
Francisco Fenelón realizó una operación original (la cual se
le llamó más tarde "suspensión uterina"), para corregir el prolapso y consistía en suplir la acción de los ligamentos redondos por medio de cordones cicatriciales producidos en la
parte inferior del abdomen, entre la pared, el vientre y la extremidad superior de la vagina; su discípulo, el Dr. Francisco Alvarez, realizó su tesis recepcional sobre esta operación, en la cual presenta 12 casos, de los cuales, dos fueron con resultados fatales, uno no dio resultado y nueve tuvieron éxito completo. En 1894, Mackenrodt y Durhene, realizaron la técnica de fijación vaginal.
En el Siglo XX (1933), Show realizó por primera vez en América, la técnica de Hanchester ideada por Donald y
Fothergill. En 1959» Magendie presentó una triple intervención perineal, que no es mas que una modificación de Mancheater.
6
A B A f O N I A .
Para entender correctamente la Fisiopatología y las
diferentes técnicas operatorias para el tratamiento de los prolapsos genitales, es de primordial importancia conocer la
anatomía quirúrgica del aparato genital, principalmente los •
elementos en relación con la estática pelvigenital.
El útero se encuentra situado en la parte media de
la excavación pélvica, entre la vejiga y el recto, por arriba
de la vagina y por debajo de las asas intestinales y del colon iliopálvico.
Al explicar la estática normal del otero, deben con
siderarse dos puntos: 1') La dirección del útero, considerado
en sí mismo como órgano aislado (dirección absoluta); 2') La
situación de este órgano y su dirección en relación con la pelvis ósea (dirección relativa).
El cuerpo y el cuello uterinos no están situados de mane_
ra que uno constituye la prolongación del otro; al eje del cuerpo y el eje del cuello forman un ángulo abierto hacia adelante en la dirección de la slnfisia pdbica y cuya apertura
normal es de 140 a 170 ; cuando es demasiado cerrado, se dice
que hay anteflexión, al contrario, cuando se baila invertido
y por tanto abierto necia atrás, se dice que hay retroflexión.
Si el ángulo se presenta en uno de sus lados, se dice que hay
1ate ro flexión.
La dirección relativa del útero se define por la posición
de su punto central, el cual corresponde al encuentro del cuerpo y el cuello y está normalmente situado casi en el centro de la excavación pélvica, anormalmente puede estar el punto central por delante, por atrás, o a un lado de la posición normal, lo que se denomina anteposición, retroposición o
lateroposición, respectivamente.
9
Cuando, sin cambiar el punto central, elfiterodirige su
cuerpo hacia adelante 7 su cuello hacia atrás, se dice que haj anteversión. Si la dirección ea en sentido contrario, se
dice que hay retroversión. Finalmente, ¿n caso de que se incline hacia uno de sus lados, se habla de lateroversión.
La dirección delfiteroen situación normal, es a la ves
en anteversión 7 anteflexión.
El cuerpo uterino ocupa la hemipelvis posterior, pero dicha situación no es fija, puesto que se modifica con los embarazos, pubertad, senilidad, vacuidad o repleción de la vejiga o del recto, etcétera.
La estabilidad del canal genital se encuentra suspendida a la tonicidad delfitero,la presión intraabdominal
y a los medios de fijación.
Además de la presión intrapelvica 7 la anteveraoflexlón
uterina, se refiere que el mantenimiento de los órganos pelvi^
eos en la posición anatómica normal, depende de tres sistemas:
1.- El sistema de suspensión. Representado por el reti^
naculum uteri de Martin o fascia endopelvica, con sus condensaciones ligamentarias:
a). Ligamentos cardinales o de Mackenrodt.
b ) . Ligamentos uterosacros.
c). Ligamentos pubovesicocervicales.
d ) . Ligamentos redondos.
2.- El sistema de sustentación. Constituido por el piso pélvico, con sus tres componentes:
a). Diafragma pélvico,
b). Diafragma urogenital,
c). Sistema eafinteriano.
3.- El sistema de contención. Formado por las fascias
10
o estuches viscerales:
a). Pascia periuterina.
b ) . Pascia perivaginal.
c). Pascia perivesical o de Halban.
d ) . Pascia perirrectal.
e). Cuña perinéal.
Jerarquías de los medios de fijación del otero.
Los medios de fijación del ¿tero son, pues, solidarios unos de los otros, pero no todos tienen la misma importancia
7 existe una verdadera jerarquía que subordina unos a otros.
Los medios de contención (conexiones con la vagina, los
elevadores 7 el perineo) son, con mucho, los más importantes;
luego siguen los medios de suspensión 7 de sustentación. La
anatomía, la fisiología 7 la patología, están de acuerdo para
legitimar estas conclusiones.
Con el fin de exponer la anatomía de una manera mis
completa, se describirán a continuación las estructuras de sostón intraabdominal 7 las estructuras de sostén lntrapélvico.
I.- Estructuras de sostén intraabdominal.
De la integridad anatomofuncional de una serie de estructu
ras que a continuación se mencionan, depende el mantenimiento
de los órganos pélvicos en la posición anatómica normal.
a). Pascia endopélvica. Fue estudiada primeramente por
E. Martin, quien la denominó retinaculum uteri, 7 posteriormente por Halban.
Es el sistema de tejido conjuntivo compuesta por fibras
elásticas 7 colágenas entremezcladas con fibras de músculo liso, las cuales forman condensaciones que parten del cérvix
hacía los lados, atrás 7 adelante, para constituir los ligamentos de Mackenrodt, uterosacros 7 pubovesicocervicales.
Todas estas estructuras entrelazadas alrededor del cuello, -
11
forman un verdadero anillo de contención que evita al útero #1 prolapso, otorgándole una verdadera suspensión elástica.
La fascia endopálvica se proyecta hacia los órganos vecinos, formando las fascias periuterina, perivesical o de
Halban, perivaginal y perirrectal.
1. Fascia pubovesicocervical. Se extiende desde la cara posterior de la sinfisis, debajo de la uretra y la vajiga, y
se inserta en la superficie anterior del cérvix, formando par
te del retinaculum uteri.
Sus bordes laterales se mezclan con fibras musculares más internas del elevador del ano y en
ciertos casos de prolapso, adquieren bastante espesor, sobre
todo en cistocele. Su función es sostener la vejiga y su reconstrucción es necesaria para reparar el cistocele.
Hacia la parte posterior existe una estructura similar,
entre la pared anterior del recto y la mucosa vaginal posterior, llamada fascia rectovaginal; dicha fascia es más resistente en su mitad inferior, hecho de gran importancia quirúrgica, ya que puede corregir la herniación de un rectocele.
El tejido conectivo responde con la formación de tejido
fibroso, de acuerdo con la intensidad de la agresión, para compensar de esta forma la capacidad del elevador del ano en el mantenimiento de la estática normal de los órganos pélvi^
COB. Por este mecanismo evolutivo, la fascia endopálvica adquiere solidez y los ligamentos de condensación se transforman en bandas fibrosas, para llevar a cabo su fisiología; mediante este mecanismo se forman las fascias pubovesicocervical (a la cual ya se ha hecho alusión), perirrectal y perivaginal, adquiriendo capacidad de sostén.
2. Ligamentos uterosacros. Forman la parte posterior del
retinaculum uteri, están constituidos por tejido muscular y fibroso subperitoneal, se extiende desde la parte externa de la
cara posterior del cárvix en su porción abdominal hacia el -
12
sacro, circundando al recto, su función es jalar al cérvix hacia atrás y ayudar a sostenerlo; cuando están debilitados,
permiten al cérvix desviarse hacia adelante y hacia abajo, lo
que facilita que el cuerpo uterino sea desplazado hacia atrás
hasta que el eje del útero y la vagina coinciden, facilitando
que la presión intraabdominal, al forzar al útero hacia abajo,
coadyuve el descenso uterino.
3. Ligamentos de Mackenrodt. Son las bases de los ligamentos anchos, se les H a c a tanbién ligamentos cardinales. Se extienden como abanicos desde los lados de la porción abdominal del cérvix, hacia la parte lateral de la pelvis, donde se
insertan. Tienen un papel extremadamente importante para sostener al útero en su nivel normal, por ser los haces más fuertes del retinaculum uteri.
II.- Estructuras de sostén intrapélvico.
El periné es un diafragma musculoaponeurético, que cierra
por abajo la excavación pélvica, comprendiendo desde el ángulo subpúbico, al cóccix y al isquion. Los músculos que integran al periné están agrupados en tres planos separados, separados por dos hojas aponeuróticas.
1« El plexo muscular superficial se encuentra formado por
el esfínter externo del ano, que se origina en la punta del cóccix y rafe anococclgeo y se extiende en forma de arco, que
circunscribe el conducto anal; el transverso superficial, que
parte de la tuberosidad isquiática y rama isquiopúbica, terminando en el clítoris y la uretra.
2. El plano medio, que se encuentra formado por el transverso profundo y se origina en la rama isquiopúbica, dirigién
dose hacia la línea media, para insertarse en el centro tendinoso del periné, fijando así la uretra a la vagina.
3. El plano profundo se halla formado por el elevador del
ano, que se inserta por delante en la rama horizontal y des-
13
candente d e l pubis y se d i r i g e hacia atrás en e l plano s a g i t a l hacia e l c ó c c i x . Se encuentra formado per t r e s porciones:
La puborroctal, que proporciona f i b r a s a l a uretra, c u e l l o v e s i c a l , vagina y r e c t o ; l a pubococcígea y l a i l i o c o c c í g e a , que se d i r i g e n a l sacro y a l c ó c c i x , encontrándose en Intima
relación con l a u r e t r a , c u e l l o v e s i c a l y vagina, a l a s que mantiene en buena p o s i c i ó n .
a ) . - Diafragma p é l v i c o . El elevador del ano y l a s porciones a que da o r i g e n , forman e l llamado diafragma p é l v i c o .
b ) . - Diafragma u r o g e n i t a l .
Es un plano s u p e r f i c i a l al
músculo elevador d e l ano, que cubre a l triangulo formado entre l a s tuberosidades i s q u i & t i c a s y l a s l n f i s i s púbica. Está
c o n s t i t u i d o por dos hojas aponeuróticas en l a s que descansa
e l e s f í n t e r u r e t r a l ; e n t r e e l l o s se encuentra e l músculo trans,
verso profundo d e l p e r i n é .
c ) . - Cuerpo p e r i n e a l . Se denomina a s í al núcleo aponeu
r ó t i c o comprendido entre l a vagina y e l ano.
Se encuentra formado por e l entrecruzamiento de fibras de l o s músculos bulbocavernoso, transverso s u p e r f i c i a l , transverso profundo
y haces de l o s músculos puborrectales del elevador del ano, formando a s i una cuña entre e l recto y l a vagina.
d ) . - Sistema e s f i n t e r i a n o . El sistema e s f i n t e r i a n o del
ano y v e s i c o u r e t r a l también contribuye, aunque secundariament e , a mantener l a e s t á t i c a p e l v i g e n i t a l y cuando su i n t e g r i dad se encuentra l e s i o n a d a en forma importante, origina incon
tinencia urinaria y anorrectal.
ÚTERO EN POSICIÓN NORMAL.
DESPLAZAMIENTOS LATERALES DEL ÚTERO
(Ver Explicación a la Vuelta).
13b
DESPLAZAMIENTOS LATERALES DEL ÚTERO:
-A). Posición normal.
- B ) . Retroversoflexión y desviación a la derecha de la línea
media.
- C ) . Retroversión y desviación a la izquierda.
- D ) . Desplazamiento de todo el órgano hacia la izquierda.
13c
OTERO EN ANTE7LEH0N
ACENTUADA
OTERO EN RETROFLEXIG;.
OTERO EN ANTEVERSION
TAMBIÉN ACENTOADA.
OTERO EN RETROVERÜION.
14
IKPORTASCIA DE LA PELVIS ES EL DESARROLLO DE LOS
PROLAPSOS GENITALES.
La pelvis, en si, tiene diferencias en su capacidad,
dirección, flexibilidad, que la hacen adaptarse mejor a la función genésica. Las ingeniosas investigaciones de Arx, explican con facilidad el complejo mecanismo de la dinámica abdominoperineal, que llevó a Sellheim a formular el concepto funcional "tonotensión", en el cual está basado el equilibrio
de las fuerzas que obrar, en la cavidad abdominopélvica. Esta
cavidad forma un todo que se encuentra sujeto a cambios 7 que, gracias a la elasticidad e integridad de sus paredes, logra mantener una presión uniforme.
En la suspensión del otero, vagina, uretra 7 estructuras músculofaseiales, intervienen dos fuerzas, una de laa cuales se dirige de arriba bacia abajo, en dirección de la peí,
vis 7 es debida a la contracción 7 tonicidad de los tejidos musculares 7 aponeuróticos de la pared 7 diafragma abdominal.
A esta presión se suma la fuerza de gravedad originada por la
estancia de pie 7 por factores extrínsecos, tales como: defe,
cación, micción, actividad física, esfuerzos, etcétera. La intensidad fisiológica asi incrementada, antes de dirigirse directamente a la pelvis, es amortiguada por la curva lumbosacra, el pubis 7 sus ramas.
La presión abdominal total es mayor que la suma de resi£
tencia (periné 7 ligamentos), que es la otra fuerza que Ínter
viene en la suspensión de los órganos genitales intrapélvicos.
Si éstos no fueran protegidos per una estructura rígida como
es la pelvis ósea, cabria la posibilidad de que todas las mujeres presentaran prolapso genital; la razón de este enunciado es la siguiente: la mujer, como se ha dicho, tiene una serie de órganos cuyo soporte es el sistema esquelético, por
lo tanto, la resultante de las presiones que cada estructura
presenta, en última instancia, descansa sobre el sistema 6aeo.
15
De acuerdo con las experiencias de JLrx, el abdomen no transige este principio y es una fuente de presiones sobre la
cavidad pélvica, que requiere una adecuada distribución para
mantener la morfología y función de los órganos pélvicos.
Los movimientos del diafragma de toda persona normal, hacen la función de pistón, al imprimir montos de presión cíclica sobre los demás órganos del abdomen. Como ¿stos tienen
un sistema de fijación, son desplazados por loa movimientos del diafragma; entonces, es necesario que exista una estructura que amortigüe la oscilación de las presiones y esta función se lleva a cabo por la disposición de la pelvis, reguladora de la cantidad de fuerza que llega al periné.
16
FITOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO.
£1 estudio de los prolapsos uterinos 7 los resultados de los diversos medios puestos en práctica para combatirlos, hft" contribuido mucho a precisar los factores de la fijación uterina. Las condiciones anatómicas del prolapso son
las tres siguientes:
1.- La deficiencia del elevador j del núcleo muscular del perineo, que hacen perder al útero sus medios de sostén j
dan al conducto vaginal una dirección vertical, en lugar de la oblicuidad que posee normalmente.
2.- El cambio del eje del útero, que se vuelve vertical
o se pone en retroversión en el eje del conducto vaginal, ampliamente abierto.
3.- La desaparición de la tonicidad 7 de la elasticidad
de las amarras uterinas (ligamentos anchos 7 ligamentos útero
sacros).
Ce estas condiciones anatómicas, la más grave es la
deficiencia del perineo. Por sí sola, ocasiona progresivamente las otras dos; en tanto no existe, las otras dos son a menudo insuficientes para producir el prolapso.
En principio, para que el útero sufra el prolapso,
es indispensable que ha7a una elongación del aparato de suspensión, formado por el complejo Mackenrodt-uterosacro; que el diafragma muscular pélvico formado por los elevadores del
ano sea lesionado 7 sufra una diátesis, permitiendo que el
útero descienda 7 finalmente, que el cuerpo perineal, que es
el núcleo fibroso donde se fijan los músculos del piso pélvico, tenga un desgarro que permita el prolapso.
La lesión de estas estructuras, complejo Mackenrodt-uterosacro hacia arriba, músculos elevadores en la parte media 7
17
desgarro del periné y del músculo conatrictor de la vagina hacia abajo, produce las diferentes alteraciones de las distopias genitales.
Precisando la fisiopatologia del prolapso, puede de_
cirse que: la elongación del aparato superior de suspensión
produce el descenso del cuello uterino y la inversión de la vagina. La diástasis de los músculos elevadores, amplia el hiato genital y permite la salida del cuerpo uterino y el desgarro del cuerpo perinéal en el parto, con la distensión de la porción inferior de la vagina por la cabeza fetal, produce la calda de la pared vaginal anterior y el prolapso de la pared vaginal posterior, por un mecanismo de eversión que
se manifiesta por cistocele y rectocele.
De lo expuesto anteriormente, puede deducirse que el prolapso genital en si, no es un padecimiento del útero; es más bien la consecuencia de alteracionea de la anatomía y
de la fisiología de las estructuras de soporte de los órganos
pélvicos.
18
E I I O P A T O G E H I A .
Las e s t r u c t u r a s anatómicas anteriormente mencionad a s , pueden ser alteradas por m ú l t i p l e s f a c t o r e s , con l o cual
se favorecen l o s t r a s t o r n o s de l a e s t é t i c a p e l v i g e n i t a l . A continuación 7 por orden de f r e c u e n c i a , se exponen considerac i o n e s acerca de l o s mismos.
I . - Factores O b s t é t r i c o s .
Indudablemente, e s a l o s traumatismos o b s t é t r i c o s que c o rresponde importancia primordial en l a e t i o p a t o g e n i a de l a s d i s t o p i a s g e n i t a l e s . La multiparidad, necesariamente determ¿
na debilidad 7 f a l l a en l a s e s t r u c t u r a s enumeradas con a n t e r i o r i d a d , que será mas acentuada, cuantas más g e s t a c i o n e s haya tenido l a enferma. Solamente en un número limitado de muj£
res que t i e n e n prolapso, e s necesario buscar otra causa que e l p a r t o . Los elementos de sostén 7 de suspensión, son de c o n s t i t u c i ó n t a l que al mismo tiempo que s o s t i e n e n , permiten
por su e l a s t i c i d a d "dar de s í * durante e l parto; esa elongac i ó n , unida a subinvolución semejante a l a del ú t e r o , puede acarrear e l descenso de l o s órganos p é l v i c o s . El daño de l o s
elementos f a s c i a l e s no s o l o f a c i l i t a e l descenso, s i n o , en «1
caso de l o s ligamentos u t e r c s a c r o s , cuyo papel e s ademes, l l e var a l c é r v i x hacia a t r á s , favorece l a i n t r o v e r s i ó n u t e r i n a ,
tan frecuentemente asociada a l prolapso. £r. e s a s condiciones
l a presión intraabdominal se ejerce en l a cara a n t e r i o r del ú t e r o , favoreciendo también e l descenso de e s t e órgano, más aún s i e s t á presente l a elongación c e r v i c a l , que actúa a su vez como conductor a través d e l canal v a g i n a l .
Asimismo, e l período expulsivo prolongado, l a mala a p l i cación de f ó r c e p s , l a f a l t a de una episiotomía oportuna, l o s
desgarros p e r i a n a l e s no reparados o mal t r a t a d o s , son causa d e c i s i v a en l a aparición de e s t a p a t o l o g í a .
Los ligamentos 7 soportes f a s c i a l e s de l o s órganos 7 e l
piso p é l v i c o , en o c a s i o n e s , se desgarran 7 e s t i r a n durante e l
19
parto, tanto que la pared anterior de la vagina abulta hacia
atrás al interior de la vejiga, creando un cistocele o un uretrocele, según la localización. El perineo y la porción baja del tabique rectovaginal se estiran y rasgan, dando lugar a un rectocele y así, la porción mas alta de la parte posterior de la vagina se desgarra, de tal forma que existe una
saliente entre los ligamentos uterosacros, se origina un ente roce le.
Algunos autores dudan de la importancia que dan la mayoría a la diástasis del periné como causa desencadenante del prolapso, y lo atribuyen totalmente a la debilidad inherente
o adquirida de los ligamentos de Nackenrodt y uterosacros.
IX.- Factores Constitucionales.
Bajo este enunciado se engloban diversas causas a saber:
a ) . Malformaciones congenitas. Independientemente de las
proporciones entre los diversos diámetros del cuerpo humano y
de la cantidad mayor o menor de tejido graso que acumula, exi¿
te diversa constitución individual en cada una de las formaciones anatómicas; estas anomalías nos explican los casos de
prolapso uterino que se presentan en nuligeatas e infantes.
Autores como Mendizabal, han señalado la influencia que tiene
la falta de desarrollo del sacro y la lumbarización de la primera vértebra sacra, en las modificaciones de la arquitectura pálvica y, como consecuencia, de la estática pelvigenital.
Según Taesaig, el prolapso del útero se puede presentar en
la fase neonatal, o bien hasta una fase posterior de la infancia. Es muy frecuente la existencia simultánea de una espina
bífida oculta y debilidad mental.
De acuerdo con las consideraciones señaladas, podemos decir
que los defectos congánitos son, a menudo, factores contribuyentes.
b).
Factores Hormonales. Está demostrado por diversas
20
observaciones clínicas experimentales 7 por el estudio de especímenes operatorios 7 de autopsias, que los diversos liga—
mentos que normalmente sostienen al útero 7 demás órganos pélvicos, sufren atrofia con la deprivación estroger.ica. En otro aspecto, se ha demostrado que los asteroides sexuales, tanto andrógenos como estrógenos, forman parte importante de
los mecanismos enzimáticos presentes en el metabolismo. Su acción específica es catabólico-proteica, es decir, participa
en los mecanismos de síntesis de los cuerpos proteicos; por este motivo, se opta a presentarse un decaimiento general de
la musculatura en la persona postmenopáusicao con deficiencia
de hormonas sexuales. Desde luego que el complejo muscular del periné no hará excepción a esta decadencia muscular generalizada ligada a la involución del ovario.
Asimismo, se ha demostrado que la pérdida del tono tisular por deficiencia de estrógenos, es causa frecuente de incontinencia urinaria de esfuerzo.
c). Factores morfológicos. Las diferencias morfológicas pélvicas entre el hombre 7 la mujer, también sonde importancia para explicar las causas de los descensos genitales.
En el hombre, una vez que ha terminado su creciniento, la pelvis no varia, mientras que en la mujer, la estática 7 la postura están sometidas a cambios constantes, derivados de la función reproductora.
d). Factores posturales. La evolución de la especie humana, ha traído cambios en el aparato musculoesquelético, que
son fundamentales en la etiopatogenia de las distopias genita
les; la bipedestación, hace al hombre el ser de ma7or facilidad de acción, pero lo hace vulnerable en ciertos lugares de
su economía.
Estos cambios producen desplazamiento del centro de gravedad, de un punto bajo cercano al suelo de los animales, a un punto elevado en el hombre, situado por delante de la columna vertebral. La pelvis, rota en un ángulo de
21
45°, "fracturándose" a nivel del promontorio, por la tracción
de los músculos interespinosos y dorsales. El cóccix, que en
los animales con cola sigue la misma dirección que la columna
vertebral, en el hombre se incurva, estrechándose y reforzando
al diafragma perineal, cuyos músculos son fuertes y no débiles como en los animales, ya que tienen que soportar una parte
de la presión intraabdominopélvica, que en los cuadrúpedos sólo la reciben los músculos abdominales.
En la posición erecta, la columna vertebral mantiene sus curvas anteroposteriores en forma complementaria compensada, de tal manera que
el promontorio hace salientes hacia adelante, los músculos del abdomen se mantienen tensos y se acercan al promontorio,
manteniendo las visceras abdominales por un mecanismo de entrepaño; la pelvis se inclina hacia adelante y las presiones
que vienen del abdomen tienden a acentuar su anteflexión.
Clínicamente, es importante estudiar la forma en que la
paciente permanece de pie y deambula, ya que un defecto postural puede ser un factor que desencadene un prolapso.
III.- Factores Generales.
Son factores que no pueden incluirse en ninguno de los grupos anteriores, y se consideran como secundarios en la etiología de las alteraciones de la estática pelvigenital.
Destacan entre ellos:
los padecimientos infecciosos, como la tuberculosis genital, la senilidad, la alimentación y
algunos autores incluyen la raza. Estas condiciones, por sí
solas, tienen poca importancia, pero en cambio, al relacionarlas con factores obstétricos y constitucionales, adquieren interés capital.
a). Factores infecciosos. La tuberculosis ulcsrocaseosa genital deja como secuela, lesiones destructivas en la faacia y ligamentos que mantienen la estática uterina| además, en estudios efectuados por el Doctor Guerra, se aprecia que en 500 casos, 85 tenían antecedente de infección puerperal, -
22
la cual, como 7a se ha mencionado, puede
miento de los órganos de sostén.
producir
debilita-
La subinvolución del aparato genital postparto, propicia^
da por estados infecciosos o hemorrágicos, es determinante de
los trastornos referidos.
b ) . Senilidad. En Ginecología gerontológica, la incidencia de prolapso uterino, ha sufrido un aumento paralelo al
aumento del promedio de vida. La edad avanzada favorece su aparición, 7a que, en primer lugar, la pelvis ósea de las ancianas, tiende a adaptar la configuración ginecoandroide, con
aumento de sus diámetros inferiores, disminución de sus diámetros superiores, mayor profundidad pélvica, aumento del ángulo sacro-promonto-suprapúbico 7 reducción del ángulo de inclinación 7, en segundo lugar, existe hipertrofia muscular 7
aponeurótica, con pérdida del tono 7 elasticidad de todos los
tejidos blandos de la pelvis.
A estos procesos involutivos,
se agregan la insuficiencia endocrina, metabólica 7 circulatoria de los plexos arteriovenosos, propias de esta edad.
c). Factores nutricionales. Es obvio, que la alimenta
ción pobre en proteínas, harS que la musculatura sea flaccida
7, por lo mismo, se presentan cambios postursles desfavorables
7a mencionados con anterioridad. Además, en los casos da hipoproteinemia extrema, habrá tendencia a la infiltración edematosa de los tejidos.
En la carencia de proteínas 7 vitaminas hidrosolubles, se perturba la bioslntesis hormonal hipofisiaria 7 ovárica, asi como la transformación 7 destoxificación de hormonas asteroides en el hígado; en otras palabras, la desnutrición puede acarrear trastornos hormonales cetónicos, que se suman
para desarrollar trastornos de la estática pelvigenital.
La obesidad, al incrementar la presión intraabdominal, es, a menudo, un factor contribuyente.
23
d). Raza. Las mujeres caucásicas presentan cistocele j
rectocele más frecuentemente que las mujeres de raza negra o
las orientales.
Respecto a la etiopatogenia del enterocele y prolapso de
la bóveda vaginal, se debe a técnica inadecuada para sostener
el segmento vaginal, después de la histerectomla.
24
C L A S I Í I C A C I O H
.
Existen d i v e r s a s c l a s i f i c a c i o n e s respecto a l a s D i s t o p i a s G e n i t a l e s ; l a s i g u i e n t e , fue expuesta en l a VI J o r nada Bienal de G i n e c o - O b s t e t r i c i a , en e l año de 197*s
Por l e s i ó n d e l
retinaculum u t e r i
Prolapso
Genital
(Distopias)
Por l e s i ó n de l a f a s c i a
pubovesicocervical
Cérvix vaginal
Prolapso uterino
Prolapso de l a cúpula
vaginal.
Í
ruretrocele
LAmbos
Por l e s i ó n de l a f a s c i a [~Rectocele
p e r i r r e c t a l y cuerpo
cEnterocele
perineal
(.Ambos
DESGARBO 0 LACERACIÓN PERINEAL.
a). Primer grado. Cuando incluye piel y tejido celular.
b ) . Segundo grado. Cuando están afect. idos piel, tejido
celular, plano muscular posterior del diafragma urogenital, músculos transversos superficiales y profundos del periné y los músculos elevadores del ano.
c ) . Cuando además de lo anterior, se afectan los esfínteres anales y el canal anal, se clasifica como de Tercer gra
do; el recto puede o no estar interesado.
INSUFICIENCIA PERINEAL.
Para determinar el grado de ésta, todo lo que se necesita es mostrar a la paciente la forma de contraer los músculos
perineales. Durante la exploración blmanual, se le indicará
25
que contraiga los músculos de la pelvis alrededor de los dedos
del explorador, o sea, se le pedirá que imagine que está orinando y que intenta detener rápidamente la micción.
a).
pubis.
Primer grado.
Si los dedos toman contacto con el -
b). Segundo grado. Si los dedos permanecen en una posición intermedia entre la horquilla y el pubis.
c). Tercer grado. Si los dedos no son desplazados ni se percibe contracción periñeal.
PROLAPSO UTERINO 0 HTSTEROCELE.
a). Primer grado. El cérvix se encuentra a nivel de la
linea biciática 7 no se puede visualizar ni aún en los esfuerzos.
b ) . Segundo grado.
entre la linea biciática
el decúbito dorsal no se
posición de pie, se hace
El cérvix está en el canal vaginal,
y el orificio vulvar; a veces, con observa, pero con el esfuerzo o la visible en el introito.
c). Tercer grado. Cuando el cérvix está exteriorizado,
saliendo a través del introito vaginal, a veces con una porción del cuerpo por fuera de la vulva.
CISTOCELE.
a). Primer grado. El descenso de la pared vaginal anterior no alcanza el introito, o bien, es cuando desciende el primer tercio de la pared anterior de vagina.
b). Segundo grado. El descenso de la pared vaginal anterior alcanza el introito, o bien, es cuadr.o descienden dos
tercios de la pared anterior de la vagina.
c).
Tercer grado. La pared vaginal anterior rebasa al
26
introito, o dicho de otra manera, es cuando el descenso de la
pared anterior de vagina es completo.
BECTÓCELE.
El ascenso de la pared vaginal posterior se traduce como
Rectocele y se puede determinar su grado con la misma maniobra 7 clasificación del cistocele.
a). Primer grado. El ascenso de la pared vaginal posterior no llega al introito.
b). Segundo grado. El ascenso de la pared vaginal posterior llega al introito*
c). Tercer grado. La pared vaginal posterior sobresale
del introito, apareciendo por fuera de la vulva.
RETROVERSIOR UTERIHA.
a). Primer grado. Cuando el fondo uterino dirigido hacia atrás, no rebasa el promontorio.
b). Segundo grado. Cuando el fondo del útero se encuentra dentro de la cavidad del sacro.
c). Tercer grado. Cuando el fondo se coloca por debajo
del nivel del cérvix uterino.
4
Jt*
PROLAPSO
DE
PRIMER
9 RAO O
26b
PROLAPSO
PROLAPSO
DE
DE SEGUNDO
HIPERTRÓFICA
SEGUNDO
GRADO
GRADO CON ELONGAGACION
DEL CUELLO
26c
PROLAPSO
DE TERCER
ORADO
SOSTEN VAGINAL INSUFICIENTE CON ALGO DE CI8T0CELE, HECTOCELE E INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO.
INSUFICIENCIA DEL SOSTEN VAGINAL CON CISTOCELE NOTABLE, PROLAPSO UTERINO INCIPIENTE T RECTOCELE.
t
2?
SIHTOHAS T SIGNOS.
La sintomatologla 7 signología son de lo más variada. Las posibilidades más frecuentes son:
1.- Pacientes asintomáticas. Los trastornos se encuentran en una consulta de revisión y constituyen verdaderos hallazgos.
2.- Congestión pélvica. Heferida como "inflamación" abdominal. Es una molestia vaga, que en ocasiones llega a referirse como dolor difuso, poco intenso, en la parte baja del abdomen. Suele acompañarse de distensión abdominal (por
meteorismo) y hacerse evidente después de estar varias horas
sentada, en época menstrual y después del coito.
Su causa es, generalmente, la presencia de un varicocele pélvico y la
congestión venosa concomitante; muchas de estas venas no pueden vaciarse fácilmente, porque el desplazamiento de los órganos pélvicos, con frecuencia, los acoda y produce tortuosidades*
Hay que recordar que esta sintomatologla acompaña frecuen
teniente a la colitis crónica y en ocasiones a la cistitis eró
nica.
3.- Dolor vago, difuso y mal precisado, en región sacro
lumbar. Suele acompañar a la congestión pélvioa ya descrita.
4.- Sensación de cuerpo extraño en genitales externos,
que la paciente percibe y que puede reducir. Habitualmente son totalmente indoloros y suelen corresponder a las alteraciones de grado III.
5.- En ocasionas, las pacientes manifiestan insatisfacción sexual o comentan que sus compañeros sexuales se quejan
de lo mismo.
6.-
Focas veces representan dificultades u obstáculos -
28
al coito, pero si puede existir dispareunia profunda, que per
siste después del coito, con sensación de congestión pélvica.
7.- Trastornos urinarios, entre los que predomina incon
tinencia urinaria de esfuerzo (I. ü. E . ) .
8.- Incontinencia de gases, en los desgarros perineales
grado III»
9.- Infecciones vaginales de repetición, en loa desgarros perineales grado II 7 III, por la cercanía del introito
vaginal con el ano, que en ocasiones llegan a estar en comuni^
cación directa.
10.- Oretritis 7 cistitis de repetición, por las cauaaa
expuestas.
29
D I A G N O S T I C O
.
Para lograr un buen diagnóstico, se necesita de manera primordial, como en cualquier otro procedimiento, una historia clínica completa, orientando el interrogatorio a los
antecedentes obstétricos, tales como: número de embarazos, partos (eutócicos o distócicos), abortos, cesáreas, fecha de
última menstruación y motivo de la consulta (síntomas). Se debe realizar una valoración adecuada del cortejo sintomático
referido y relacionarlo con los hallazgos clínicos resultantes de una correcta exploración ginecológica, 7a que es el método de estudio más importante, pues la mayoría de estas lesiones se evidencian a simple vista.
Puede precisarse que el diagnóstico de las alteraciones de la estática pelvigenital, está integrado por la conjunción de los siguientes factores:
a). Síntomas y Signos, juntamente con una buena
ración ginecológica.
explo-
b). Datos radiológicos. La radiografía lateral con medio de contraste en la vejiga, el intestino delgado y el grueso, puede demostrar la existencia de cistoceie, enterocele y
rectocele, respectivamente.
c). Exploraciones especiales. La cistoscopíay la proctoscopía corroboran el diagnóstico de cistoceie o de rectocele. La introducción de un catéter firme, puede poner de manifiesto la presencia de un uretrocele o de un cistoceie.
PROLAPSO UTERINO.
El diagnóstico de prolapso uterino se hace a través de inspección directa de la estructura que hace protrusión y por
examen binanual. La paciente se coloca sobre su espalda, con
las rodillas abiertas hacia arriba y separadas extensamente.
Dna buena luz es esencial.
La exploración bimanual nos va a
|Q
determinar el tamaño del útero, su
alteraciones anexiales y si no hay
ca concomitante. Por otra parte,
cervicovaginal rutinariamente, con
sia maligna.
movilización, si existen otra patología ginecológidebe hacerse una citología
objeto de descartar neopla-
A pesar de que el diagnóstico es simple, según vemos en
la clasificación expuesta anteriormente, en ocasiones, sin embargo, no se hace la apreciación correcta del grado, debido
a que la enferma no efectúa un esfuerzo suficiente para que se prolapse el útero o la posición de decúbito hace que se clasifique en un grado menor del correspondiente, que aparece
en su justa apreciación al estar la enferma de pie, loque hay
que tener en cuenta para la exploración clínica.
PROLAPSO DE LA COPÓLA VAGINAL.
Puede pasar inadvertido; se le pedirá a la paciente que
puje en tanto se extrae .1 espéculo vaginal. El saco hernia,
rio que se observa, a menudo sobresale por detrás del muñón vaginal.
CISTOCELE.
Puede conocerse enseguida, ya que por inspección directa
la pared anterior relajada de la vagina se presenta en el introito. Cuando a la paciente se le pide pujar hacia abajo, la pared vaginal anterior llega a ser tensa y se preaenta en
el introito como una masa en forma de huevo.
Otro dato que se debe investigar es la INCONTINENCIA
URINARIA DE ESFUERZO.
-
El diagnóstico de Incontinencia urinaria de esfuerzo se
complementa con la exploración ginecológica y urológica, debiendo comprender:
a). Reconocimiento y comprobación de la incontinencia.
b). Valoración de la magnitud del trastorno.
c). Exclusión de otros estados patológicos que simulen o
31
d).
compliquen,
Clasificación.
Para efectuar la prueba de Incontinencia urinaria de esfuerzo, se coloca una sonda uretral estéril dentro de la vejiga, introduciendo dos dedos en vagina, se palpa la punta de
la sonda, para localizar y explorar los medios de sostén de la
vejiga que puedan estar causando la incontinencia de esfuerzo.
Cuando ésta existe, la paciente tiene un desplazamiento anató_
mico del piso de la vejiga y pérdida del ángulo uretrovesical.
Entre los estudios solicitados para diagnosticar el grado de Incontinencia urinaria de esfuerzo, se encuentran: historia clínica, urocultivo, cistoscopía, cistometría, prueba de Boney, uretrocistografla y exámenes completos de laboratorio. SI estudio radiográfico muesta anomalías que distinguen
la presencia del problema en la siguiente manera:
Tipo I.
Cuando el ángulo uretral posterior es mayor de 100 grados y el ángulo de inclinación del eje uretral es normal.
Tipo II. Cuando el ángulo uretral posterior es mayor de 100 grados y el ángulo de inclinación del eje uretral es mayor de 45 grados.
Tipo III. Cuando el ángulo uretral posterior es menor de
100 grados y el ángulo de inclinación del eje uretral es mayor
de 45 grados.
UHETaOCELE.
Se manifiesta por el abultamiento situado inmediatamente
por debajo del orificio uretral.
HECTOCELE.
El rectocele puede demostrarse
mediante el tacto recto-
32
vaginal. El dedo introducido en el recto puede hacer más ev¿
dente el defecto de la pared vaginal posterior. Si se introduce un espejo vaginal de una valva, estando la paciente en
posición de litotomla, el rectocele es notorio al momento da
pujar la paciente, cuando se retrae la pared hacia arriba*
ENTEHÓCELE.
El diagnóstico de un enterocele pequeño es a veces difícil y en algunos casos se realiza sólo durante el acto quirúrgico. Sin embargo, la mayoría de estas hernias es posible demostrarlas, retirando lentamente el espejo vaginal bivalvo,
con la paciente en posición supina.
La prominencia de un enterocele puede distinguirse inmediatamente arriba de la de
un rectocele. El diagnóstico puede ser confirmado mediante la exploración rectovaginal, solicitando a la paciente que -—
tosa. Entonces, se sentirá un impulso en la punta del dedo aplicado sobre el enterocele (prominencia superior), pero no
en el sitio correspondiente al rectocele (prominencia inferior).
La palpación del saco hemiario,
presencia de un asa intestinal.
a menudo indicará la -
DESGARRO PERINEAL.
En las exploraciones vaginales, es posible observar sepii
ración de las paredes vaginales anterior y posterior, que normalmente se encuentran yuxtapuestas. Si hubo desgarros perineales, se observa tejido cicatricial.
INSUFICIENCIA PERINEAL.
La insuficiencia perineal se puede precisar al introducir los dedos exploradores en vagina y pedir a la paciente —
que contraiga los músculos perineales, es decir, se le pedirá
que imagine que está orinando y que intenta detener rápidamen
te la micción.
33
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
PROLAPSO UTERINO.
Existe cierta dificultad para reconocer un prolapso uterino y, frecuentemente, se equivoca el diagnóstico.
Las entidades a considerar en el diagnóstico diferencial son:
a). Fibroma de vagina. La lesión es extremadamente rara. Al realizar la palpación bimanual, el cérvix se encuentra echado arriba de la masa tumoral.
b). Quiste vaginal.
Lo que se ha dicho del fibroma de
vagina, se aplica igualmente a los quistes vaginales. Aquí,
la masa que hace protrusión, en vez de ser firme como un fibroma, es elástica, semejante a un cistocele o rectocele. Al
igual que en los fibromas, el cérvix se encuentra aparte y arriba de la masa tumoral. Si hay duda, puede hacerse un sondeo a través de la uretra o insertar un dedo en el recto.
c). Fibromas que hacen protrusión de cérvix. Un examen
aventurado puede descubrir el cérvix desplazado hacia arriba
y agarrado con firmeza a la masa tumoral que hace protrusión.
Por palpación bimanual, el cuerpo uterino se encuentra en su
nivel normal en la pelvis.
d). Hipertrofia de la porción vaginal del cérvix. Es error común equivocar una porción vaginal de cérvix alongada,
mucho muy alargada y que hace protrusión, con un útero prolapsado. En un cérvix hipertrófico, los fondos de saco vaginales no están acortados como en el prolapso;
e). Hipertrofia del cérvix supravoginal. La porción supravaginal del cérvix se encuentra hipertrófica en la nulípara, pero se observa más comunmente en la multípara. El lia
mado "prolapso" en vírgenes es usualmente una elongación del
cérvix supravaginal y no un descenso del útero. Ambos fondos
de saco vaginales están acortados, no hay cistocele, y el •
cuerpo uterino está en su nivel normal en lapelvis. El cér»
vix está dirigido hacia abajo y adelante, tanto que, a veces,
puede aún rebasar el introito vaginal. Como regla, el úter©
está retrovertido y libremente movible.
f). Inversión del útero.
la masa que hace protrusión, se
trompas de Palopio, y el cuerpo
cavidad pélvica. Los contornos
del cual el cuerpo uterino hace
través del recto.
Aquí, no se ve el útero. En
ven las dos aberturas de las
uterino no más largo, ocúpala
agudos del círculo a través protrusión, pueden palparse a
g). Retroversión.
Equivocar la retroversión con un prolapso uterino es inexcusable y es imputable a una examina—
ción superficial o a que no hubo examinación.
CISTOCELE.
Los quistes de vestigios embrionarios (conductos de tfolff), los tumores semicólidos o degenerados de los tabiques
vaginales y los grandes quistes de inclusión, pueden confundirse con un cistocele.
ÜRETROCELE.
Este puede pasar inadvertido por la
gran cistocele.
existencia de un
-
RECTOCELE.
Lo que se ha citado acerca del cistocele es igualmente aplicable al rectocela.
E5TER0CELE.
La plenitud de un rectócele alto y grande, el prolapso anexial adherente, la retroflexión uterina acentuada, un mioma cervical o uterino de consistencia blanda o la retención de materia fecal, pueden confundirse con un enterocele.
35
TBATAMIEHTO
.
En e l tratamiento de l a s D i s t o p i a s G e n i t a l e s , entran
en juego e l j u i c i o 7 l a e x p e r i e n c i a d e l médico, para d e c i d i r
e l adecuado manejo de e s t o s problemas.
Prácticamente e s siempre q u i r ú r g i c o , pero é s t e puede e s t a r supeditado a v a r i o s f a c t o r e s que deben tomarse en cuenta 7 que s o n , en primer l u g a r , e l grado c l í n i c o 7 l a e x i s
t e n c i a o no de p a t o l o g í a a s o c i a d a .
La edad de l a enferma e s
otro dato importante en l a d e c i s i ó n de l a t e r a p é u t i c a , no e s
p o s i b l e r e a l i z a r e l mismo tratamiento a una persona joven que
a una anciana; tampoco e s l a intervención igual en una mujer
con vida sexual a c t i v a que en aquella que no l a t i e n e . Por otra p a r t e , l o s padecimientos agregados, de repercusión gener a l , a s í como l a s c o n d i c i o n e s de l a p a c i e n t e , t a l e s como e s t a do g e n e r a l , obesidad, e t c é t e r a , deben ser considerados.
Tomando como base e s t o s f a c t o r e s , se norma e l c r i t e r i o terapéutico.
En l o s s i g u i e n t e s cuadros se encuentran algunas considera
ciones que deben tenerse presentes a l i n s t i t u i r e l tratamiento de l o s problemas de l a e s t á t i c a p e l v i g e n i t a l :
1.2.3.4.5.-
P a r t i c u l a r i d a d e s de Pacientes Jóvenes.
Siempre de e t i o l o g í a traumática no t r ó f i c a .
Los ligamentos 7 f a s c i a s son f u e r t e s .
Los elementos reconstruidos son más v u l n e r a b l e s .
Es n e c e s a r i o preservar l a función p r o c r e a t i v a .
Es indispensable conservar l a función s e x u a l .
1.2.3.-
Recomendaciones para e l Tratamiento en P a c i e n t e s Jóvenes.
Ho resecar gran e x t e n s i ó n de l a pared v a g i n a l .
Procurar no dejar vaginas c o r t a s .
Cuando ha7 r e c t o c e l e , hacer suturas de f a s c i a p r e r r e c t a l .
36
4-.5.6.7.-
1,—
2.3.4.5.6.7.8.-
1.2.3.*.5.6.-
No
No
No
Ho
practicar miorrafia de elevadores del ano.
tratar el prolapso de primer grado.
extirpar el útero.
hacer amputaciones altas de cuello.
Particularidades de Pacientes de Edad Avanzada,
sin Posibilidades de Procreación.
Acción atrofiante del climaterio.
Depleción nitrogenada en la senectud.
Ligamentos y fascias lazos, susceptibles de elongación postquirúrgica.
El prolapso es progresivo.
Puede ser portadora de enfermedades metabolicas y cardiovasculares.
No hay función procreativa.
No es necesario cuando existe la función menstrual.
Es preciso en muchos casos conservar la función sexual.
Recomendaciones para el Tratamiento en
Pacientes de Edad Avanzada.
Hacer operaciones plásticas sólo cuando existan elementos anatómicos que aseguren su reconstrucción adecuada.
Pueden hacerse resecciones más amplias de vagina.
Hacer miorrafia de elevadores del ano, aún sin rectocele
evidente.
No operar sin preparación hormonal previa.
La terapéutica hormonal debe prolongarse al postoperatorio inmediato y tardío.
Hacer cirugía mutiladora en cualquier grado de prolapso,
si existe patología agregada que lo requiera.
Para el tratamiento quirúrgico de los prolapsos genitales, se han ideado cientos de intervenciones, pudiendo situar éstas en uno de los tre3 apartados siguientes:
1.- Operaciones con tensión parametrial (plastías fasciales).
2.- Varios tipos de Histerectomía.
3«- Operaciones por artificio.
37
I.- Operaciones con tensión paranetrial.
Las "ligamentopexias" y "uterofijaciones" para la corre£
ción de la retroversion uterina, han pasado a la historia, en
los casos seleccionados en que se decide corregir esta situación, sólo debe hacerse uniendo y acortando los ligamentos uterosacros, con acortamiento de los redondos. A continuación,
a saliera de comentario, se mencionan algunas técnicas utj.liz.a_
das anteriormente, para poner en tensión los parametrios.
a). Las Operaciones de Halban:
La Operación de Halban I consiste en la reparación de la fascia de Halban, asociada a colpoperineoplastfa.
La Halban
II agrega a lo anterior, la amputación del cérvix. La Halban
III, utilizada para resolver los prolapsos de primero y según
do grados con retroversion uterina, con cietocele de tercer grado, o en lugar de la operación de Manchester en pacientes
cercanas a los 40 años.
b). La triple operación de Magendie. Macquot, relata que se hace colporrafia anterior, restauración de la fascia de Halban con punto suburetrovesical a la manera de Marión. Se amputa el cuello, se cortan y fijan al istmo los ligamentos uterosacros. Beconstrucción da la fascia prerrectal y colpoperineoplastía con miorrafia de loa elevadores.
c). La cervicopexia de Shirodkar.
Consiste en abordar
los uterosacros por el Douglas, pinzarlos y una vez seccionados, se cruzan y se fijan por delante de istmo uterino.
d). La operación de Crossen. Sin cortar, se efectúa la
fijación de los parametrios por medio de puntos entrecortados.
e). La triple operación francesa. Es semejante a la de
Halban II, agregando la fijación de los ligamentos uterosacros
en la parte anterior del istmo.
f). La operación de Manchester. Esta, ha sido dinámica
y ha evolucionado, adquiriendo modificaciones, que han permi-
38
tido mejorar los resultados. Es muy usada por los ingleses y
consiste en la invaginación del cistocele con sutura en jareta; la amputación del cérvix y su fijación por medio de los ligamentos uterosacros y cardinales; y colpoperineoplastia, con o sin miorrafia de elevadores o suturas de la fascia prerrectal. Se utiliza en pacientes que deseen tener posteriormente embarazos; asimismo, en pacientes menores de 30 años y
cuando la enferma no desea perder su función menstrual y posibilidades de gestación.
a).
b).
II.- Histerectomias Vaginales.
Panhisterectomía vaginal,
Colpobisterectomia.
La bisterectomía vaginal está indicada en mujeres con prolapsos uterinos de segundo o tercer grado, o cuando existe un prolapso de reproducción después de una intervención
tipo Manchester. Asimismo, en el prolapso de tercer grado e¡.
mujeres que no desean tener mas hijos. Estas son las indicaciones principales. Entre las contraindicaciones, la mas importante es la que señala que no debe realizarse en casos en
que la enferma haya sido sometida a cirugía abdominal previa,
por las adherencias que pudieran encontrarse; tampoco en sospecha de tuberculosis o de endometriosis.
La Histerectomía vaginal debe cubrir los siguientes requisitos:
1.- Formación de 3 pedículos en cada lado, mismos que constan
de:
a). Ligamento uterosacro.
'
b). Ligamento cardinal.
c). Ligamento uteroovárico, redondo y trompa.
La arteria uterina se liga por separado, con una pequeña
porción del ligamento cardinal.
¿.- Cierre del peritoneo con una jareta que toma peritoneo anterior y posterior lo mós alto posible, asi como la -
39
cara interna de los pedículos. De esta manera, los futuros medios de suspensión quedan extraperitoneales.
3.- Corrección del Cistocele en forma habitual.
4.-
Aproximación hacia el centro de ligamentos; se pasan cuatro hilos a la vagina; dos anteriores y dos posteriores, que serán amarrados después de practicada la colporrafia.
5.-
Reparación y sutura de la fascia de Halban.
6.-
Colporrafia anterior.
7.- Colpoperineoplastía con miorrafia de elevadores.
a).
b).
c).
III.- Operaciones por Artificio.
Interposición vesicovaginal del útero,
Colpocleisis.
Inclusión de cuerpos extraños.
Criterio para las Intervenciones Quirúrgicas.
Es elevado el porcentaje de pacientes con estos padecimientos que requiere de tratamiento quirúrgico.
El criterio
para decidir el tipo de intervención que ha de realizarse, es
el siguiente:
1.- Colpoplastía anterior en pacientes de cualquier edad
con cistocele sintomático. Además, plastla suburetral de Kelly si existe uretrocele asociado.
2.- Colpoplastía posterior, generalmente acompañada de
miorrafia de elevadores, en pacientes de cualquier edad con rectocele sintomático e insuficiencia perineal.
3.- Operación de Marshall-Karchetti en casos de fracaso
de plastía suburetral y cuando están francamente alterados los ángulos en la uretrocistografía.
40
4.- Colpoplastías anterior y posterior con ligamentopexia abdominal de redondos y uterosacros, en pacientes menores
de 30 años con cistorrectocele 7 distopia o bien prolapso uterino, en los cuales interese conservar las funciones menstrual y reproductora.
5.- Operación de Hanchester en pacientes de 30 a 45
años con prolapso uterino y deseo de conservar la función
menstrual y posibilidad de gestación.
-
6.- Histerectomia vaginal en pacientes holomenopáusicas
con prolapso uterino.
7.- Histerectomia abdominal o plastlas vaginales, en pacientes comprendidas en el inciso 6, en quienes esto contra_
indicada la vía vaginal (cirugía abdominal previa, procesos adherenciales, miomatosis, etcétera).
Benson engloba el tratamiento de las hernias vaginales en cuatro aspectos:
a). Hedidas de urgencia. Cuando sobreviene una retención aguda, se vaciarán el recto y la vejiga. En caso de ente rócele, si no se consigue desencarcelar al intestino, se procederá a una laparatomia para su liberación quirúrgica.
b). Medidas Generales.
Se procurará reducir de peso a
las pacientes obesas. Los tumores pélvicos serán extirpados
y si existe ascitis, se deberá drenar y prevenir su reacumulación. La tos y la constipación se tratan con las medidas apropiadas. En las mujeres postmenopáusicas se administran estrógenos bajo un régimen clínico, utilizando dosis pequeñas.
c). Medidas Específicas. La corrección quirúrgica para
el cistocele, el rectocele y el uretrocele, se hace mediante
la colporrafia. El enterocele se repara quirúrgicamente,
practicando una herniorrafia del saco vaginal posterior.
M
d). Tratamiento de las Complicaciones.
La retención y
la infección urinarias requieren drenaje vesical y quimiote»
rapia. La impactación fecal puede resolverse con instilación
de aceite, evacuación digital, enemas o laxantes.
Tratamiento de la Incontinencia urinaria.
Si el padecimiento es una ligera incontinencia urinaria,
puede generalmente ser curada plegando la fascia pubocervical
debajo de la base de la vejiga y la uretra.
Si existe una incontinencia acentuada y previa comprobación radiológica de alteración del ángulo uretrovesical posterior, se puede practicar la colporrafia anterior con plastía de Kelly.
La mejor terapéutica para la relajación pélvica y la incontinencia por esfuerzo es la histerectomia vaginal con col-,
porrafia anterior y posterior.
Siempre que haya una mezcla de incontinencia por urgencia
y de esfuerzo, el método recomendado es eliminar en primer término la infección. A menudo, con ello se disminuye la necesidad de cirugía vaginal.
42
C O H F L I C A C I O H E S .
I.-
Complicaciones Preoperatcr .as.
En los exámenes de rutina preoperatorios, se encuentran
en aayor número, las infecciones a Escherichia coli. Estas infecciones de las vías urinarias, son generalmente recurrentes y con frecuencia graves.
Con el prolapso uterino completo, son frecuentes las úlceras de decúbito en cuello uterino, a causa de la fricción contra ios muslos de la paciente.
Algunas veces el prolapso
completo se presenta junto con cáncer cervical, ya que el cuello, al salir del introito, está expuesto a irritación y traumatismos. Los grados extremos de prolapso y oistocele, pueden dar lugar a retención urinaria aguda.
Las alteraciones de la porción pubococclgea de los mfiscu
los elevadores y de la fascia endopelvica, coinciden frecuentemente con los grandes cistoceles, debilitan y desplazan al
cuello de la vejiga, causando incontinencia.
La mayoris de las pacientes con rectocele, sufren también de hemorroides. El rectocele puede ser causa de constipación, impactación fecal y diverticulosis.
La obstrucción intestinal ocurre raras veces con un enterocele con contenido escaso de materia fecal.
II.-
Complicaciones Transoperatorlas.
Estas, son muy escasas. Nava y Sánchez, en un estudio sobre la operación de Manchester, menciona que la hemorragia
de aproximadamente más de un litro, se observó en tres caaos
y, en una paciente, se ligó junto con los ligamentos uterinos,
el uretero izquierdo. En otra investigación, el mismo autor
43
reporta dos lesiones (4$), una del fondo vesical en el curso
de una histerectomla vaginal y otra en un -sa intestinal durante la excéresis abdominal de un quiste ovárico, ambas se diagnosticaron y fueron resueltas, con evolución ulterior satisfactoria.
La complicación transoperatoria mis grave durante una histerectomía vaginal es la hemorragia profusa de las arterias
uterinas u ováricas.
III.- Complicaciones Postoperatorias.
a). A corto plazo.
La hemorragia más intensa en el sitio de la operación, suele ocurrir dentro de las primeras 4 horas, aunque a veces
se descubre más tarde. Puede presentarse como: hemorragia vaginal activa, desarrollo de hematoma pélvico palpable y hemorragia oculta dentro de la cavidad peritoneal.
Dentro de las complicaciones postoperatorias a corto plazo, quedan las ocurridas en los siguientes 45 días del postoperatorio, es de hacer notar que en la investigación realizada por Nava y Sánchez, de las 29 pacientes que presentaban incontinencia urinaria de esfuerzo, en 5 persistió esta anomalía, hubo dehiscencia parcial de la colpoperineoplastla o infección de ésta en 3 mujeres. El tercer lugar lo ocupó la hemorragia uterina anormal y el hematometra en una paciente,
re spectivamente.
En otro estudio sobre el tratamiento del prolapso uterino en mujeres jóvenes, se reporta que la infección de la región operada se presentó en el 14# de los casos, en el Qft la
infección fué del muñón vaginal (posthisterectomía) y en el 4$ de colporrafia anterior. 2# tuvieron anexitisypelviperitonitis. Las infecciones en vías urinarias fueron del 6$. Dna paciente (2$), presentó un cuadro de tromboflebitis iliofemoral, posterior a la histerectomía.
&4
b ) . A largo plazo.
Nava y Sánchez, al estudiar la operación de Manchester,
encuentra que en el 53«3# de las paciente:; se presentaron complicaciones urológicas tardías; el 30$ de ellas tenían incontinencia urinaria de esfuerzo, aclarándose que en el 23# existió este antecedente en el preoperatorio y en el 7% más,
apareció a larzo plazo. Hubo estenosis uretral consecutiva a
la ligadura transoperatoria del conducto urinario.
Este autor refiere haber encontrado como complicaciones
sobre el aparato genital a largo plazo: Dispareunia (13.350,
criptomenorrea (10{í) y diferentes tipos de prolapso genital grado I.
Guerra Cepeda, en un estudio de revisión de resultados del tratamiento de los trastornos de la estática pelvigenital,
reporta como complicaciones: Estenosis vaginal, descenso de
la cúpula vaginal y dispareunia.
*5
P R O F I L A X I S .
£1 mejor tratamiento en cuanto a \ a aparición de l a s a l t e r a c i o n e s de l a e s t á t i c a p o l v i g e n i t a l , e s l a p r o f i l a x i s .
Puede d e c i r s e que "La g i n e c o l o g í a preventiva l a r e a l i z a e l o b s t e t r a " , e s d e c i r , que l a correcta atención d e l parto e s d e f i n i t i v a en e s t e t i p o de problemas.
Para e f e c t u a r una p r o f i l a x i s adecuada, deben tomarse en cuenta l a s s i g u i e n t e s medidas:
1.-
Los traumatismos o b s t é t r i c o s deben ser e v i t a d o s .
a).
Se deben e v i t a r l o s períodos e x p u l s i v o s prolongados.
b).
La a p l i c a c i ó n de f ó r c e p s debe hacerse con i n d i c a c i o n e s muy p r e c i s a s .
c).
Se conducirá con maniobras recomendadas, e l d e s p r e n d i miento de l o s hombros.
d).
Hay que e v i t a r l a e x p u l s i ó n brusca d e l producto.
e).
La e p i s i o t o m i a debe hacerse de dimensiones adecuadas. Debe repararse correctamente l a misma, a s í como cualquier
laceración.
f).
Se e v i t a r a n l o s e s f u e r z o s de pujo antes d e l período e x pulsivo y l a 8obredistensión d e l periné debido a l a p r e sentación por un tiempo prolongado.
2.De i g u a l manera que l o s traumatismos o b s t é t r i c o s deben ser e v i t a d o s , se tomará l a misma medida con l a obesidad,
l a t o s c r ó n i c a y e l esfuerzo de pujo.
3 . - La t e r a p é u t i c a e s t r o g é n i c a en l a postmenopausia
de v a l o r .
••
46
/».- Los padecimientos neurologicos deben ser prevenidos
o tratados de iniaediato.
5.- Las grandes hernias pélvicas o vaginales no serán desatendidas*
4?
C O N C L U S I O N E S .
Este trabajo que presento hoy c e s o T e s i s de mi Examen P r o f e s i o n a l , c o n s t i t u y e una r e c o p i l a c i ó n y resumen actual i z a d o s , a f i n de brindar un a u x i l i a r , en e l e s t u d i o de una s e r i e de padecimientos que ocurren en muchas mujeres de todas
l a s naciones y que por su f r e c u e n c i a , son muy importantes*
En base a l a n á l i s i s que se ha hecho, y con l o s dat o s obtenidos en l a e l a b o r a c i ó n de é s t a , nos podemos dar cuent a de l a e v o l u c i ó n que se ha desarrollado a travos d e l tiempo,
para e l d i a g n ó s t i c o , tratamiento y p r o f i l a x i s de l a s D i s t o p i a s
Genitales.
Como observaciones g e n e r a l e s , se ha v i s t o que en una c i f r a importante de p a c i e n t e s con e s t e t i p o de padecimient o s , prevalece l a multiparidad, s i g u i é n d o l e l a s p a c i e n t e a c o a
i n s u f i c i e n t e estado de n u t r i c i ó n , l a s de algún padecimiento crónico i n t e r c u r r e n t e y l o s desgarros p e r i n e a l e s no suturados.
1.-
Concluyendo,
Entre l o s f a c t o r e s e t i o l ó g i c o s , l o s mencionados arriba son l o s de mayor importancia.
2.-
Los t r a s t o r n o s de l a e s t á t i c a p e l v i g e n i t a l son más f r e cuentes después de t r e s paridades y a p a r t i r de l a cuart a década de l a v i d a .
3.-
La Bintomatología dominante l a c o n s t i t u y e n l a sensación
de cuerpo extraño en g e n i t a l e s e x t e r n o s y l o s cuadros de
c i s t i t i s , l a presencia de l e u c o r r e a , en menor proporción
l a i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a de esfuerzo y , por u l t i m o , e l
dolor abdominal.
%•«
La exploración g i n e c o l ó g i c a descubre en p o r c e n t a j e s e l e vados i n s u f i c i e n c i a p e r i n é s ! , c i s t o c e l e , en o c a s i o n a s -
48
asociado a uretrócele y rectócele, prolapso uterino, retrodesviaciones uterinas y elongación cervical.
En cuanto al grado de prolapso, gran número de las pacientes consultan con problemas ya muy acentuados y con
molestias significativas, esto es debido a la idiosincracia del grupo de enfermas que se atienden, estado socioeconómico y factores de orden cultural que sería largo enumerar.
Los factores que influyen en forma importante en el fracaso o el éxito de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento, incluyen: edad de la paciente, tipo y grado de la patología a corregir y diversidad de operaciones realizadas.
Las complicaciones sobre el aparato genital a corto plazo, pueden estar representadas por retención urinaria.
El alto porcentaje de trastornos de la estática pelvigenital es consecutivo a un mal Juicio y a una mala atención módica durante el estado gravido-puerperal. Se estima que es el Ginecoobctetra, quien debe prevenir y corregir defectuosos estados de nutrición o infecciosos crónicos, pero fundamentalmente, evitará el traumatismo
obstétrico y abreviará el parto, especialmente en su segundo período, para evitar las alteraciones de la estática pelvigenital (Distopias Genitalesi
%f
l I l L I O S Í Í F I i ,
w i t e e e s i t a i fs-slagsa.-
l«ass*tí«— i g g g Jas ¿fe
Baríes^ S . 1 * - Sistareeismís magias!*— C l l s i c a * Cfestét r i c a s y Siss«eifigieas 19S2.— M i t . If&tarss*rlesss»— #s 9 0 * - 4 .
B s r t s l s , E* C.» * t s i * - Si£f*r*Be#s i s aaal spMBSt#r flsseties; asá c l i & i c s l p r a s a s t a t i s s l a p s t i « E t »
witfe geiwie f l o o r 4»seest»— ©aatre#Bt#r§lsgj«
-t9B3 J a l f SSCOs 68-75
BasseBjf 3 . C— Sssaal á» S i s a e s l s g l a j C * f » t » t r i e i * * *
E i i t . E i Ifcssal Sséarss.- Q a i s t * B Ü S Í S R . 1 9 7 9 . - Bfceie#* S . F» ^ Í 4%7*
•
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€ * 1 JpsBsfs C a s i t a ! f s s * n i s e * M i t . C i e n t í f i c o
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s t a á y s f g a t i a a t a witii ^jparastolii'ijr sjsSrs®*»
tos Sa«B B i s » - IfSB; l f i 1^»
Bírgesses I * i * €*— Majsr « Í ^ ^ E prstalassí fissitsl pre—
I s p s e » - Br J Sssp MeA»- 1 ^ 1 1 26s S?-S2»
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