Prolapso Genital

Prolapso Genital
Sergio Blanco López
DEFINICIÓN:
Es el descenso de una víscera a través de la vagina, o sea es el desplazamiento de una
víscera por debajo de su hábitat normal.
PROLAPSO DE UTERO
Existen 2 tipos de prolapsos uterinos:
Parcial, el útero se asoma al introito vaginal.
Total, supera el introito vaginal.
También se denomina HISTEROCELE.
FACTORES:
Hay varios factores que hacen descender al útero:
Insuficiencia de piso pelviano:o también llamada causa primitiva, siendo la más
importante, generalmente se producen en el embarazo y en el parto. Durante el
embarazo ese piso pelviano que soportaba aproximadamente 700 gr que pesaba el útero,
tiene que soportar entre 8 - 10 kg, y si la paciente se encuentra predispuesta a este
descenso, la presión produce la insuficiencia del piso pelviano. El requisito fundamental
para que se produzca esto es que el útero este en RVF (*), porque todo el peso que
soporta el piso pelviano, tiene como intermediario en este caso al útero, ese peso
asociado al aumento de presión (toser, defecar), hacen que el útero vaya descendiendo
paulatinamente. Si el útero se encuentra en AVF, por mucho que haya aumento de peso
o presión, no se produce el HISTEROCELE, porque el peso y la presión no se
encuentran prácticamente sobre el órgano.
Relajación de los medios de suspención: no muy frecuente, se predispone porque la
función trófica del ovario ha disminuido o es nula, o sea que el ovario deja de
proporcionar requisitos fundamentales para los medios de sostén que son: estrógenos y
progesterona. Por eso los prolapsos generalmente se producen a partir de los 40 años y
su acmé es la menopausia. Pero en las nulíparas de 16 - 17 años, se produce el prolapso
por una Insuficiencia gonadal, también se asocia en estas pacientes una parálisis
nerviosa que coadyuvan al prolapso, pudiendo haber alteraciones medulares y con
espina bífida, por lo tanto el Tx aparte de ginecológico será asociado a Tx neurológico.
Alteración de la pared abdominal: La insuficiencia de la pared abdominal está basada
en dos pilares: diafragma superior y el diafragma inferior. Si se presenta una
discordancia en el funcionamiento de estos dos diafragmas, existe la posibilidad de que
la paciente tarde o temprano llegue a hacer un prolapso.
CISTOCELE
ETIOPATOGENIA:
El fondo de saco vesico-uterino es un espacio virtual, entonces para que se produzca el
cistocele, este espacio tiene que transformarse en un espacio real.
A esto si se le suma:
Multiparidad
Deficiencia del trofismo ovárico
Alteraciones de la pared abdominal para que se produzca un cistocele.
Otra causa, es la yatrogenia con el mal uso del fórceps altos, que probablemente
produce el cistocele porque se produce el desgarro de las paredes vaginales que llevan a
alteraciones del espacio vesico-uterino.
Es habitual encontrar un histero cistocele, porque el uno arrastra al otro, pero es más
frecuente encontrar solo un cistocele.
El músculo encargado de cuidar que no se produzcan los prolapsos, especialmente de la
vejiga, es el músculo elevador del ano, donde el uso del fórceps producen en menor
grado desgarros y rupturas del músculo.
RECTOCELE
La formación de un rectocele es totalmente diferente a los dos anteriores.
Para que se produzca un rectocele tiene que haber una hipofunción o defecto de la fascia
rectovaginal, donde si la mujer ya viene con un defecto de nacimiento de esta fascia es
muy probable que no haga un prolapso, pero si a este defecto se le suman embarazos, es
casi seguro que a los 35 - 40 años vaya a presentar un rectocele.
Se puede encontrar rectocele alto, cuando está por encima del músculo elevador del
ano, y bajo sí esta por debajo de la cuña perineal, por eso se debe hacer un Dx
diferencial de un rectocele con un prolapso de Douglas, que en este caso no es un
prolapso de Douglas, sino un enterocele.
Por lo que existen tres órganos importantes que predisponen al prolapso ginecológico:
Recto
Útero
Vejiga
Para que se produzcan estos, no solo tienen que estar bajo un solo factor, como: parto,
deficiencia trófica del ovario, alteraciones de la pared abdominal; todo ello asociado a la
obesidad, donde el tono esta disminuido, por lo que tiene menor fuerza muscular
también.
SINTOMATOLOGÍA:
Varía de acuerdo al órgano comprometido, generalmente el prolapso no es de uno solo,
puede incluso ser de los tres órganos:
Prolapso de útero:
Dolor sacro lumbar constante, y si la mujer no se encuentra en la menopausia, este dolor
se acentúa en le época pre-menstrual.
Sensación de peso pelviano, donde la paciente refiere que algo se le sale al esfuerzo.
Flujo.
Prurito.
Dispareunia.
Erosiones cervicales, que producen mucho dolor.
Cistocele:
Si el prolapso no es importante, el ángulo de la uretra no se halla comprometido,
entonces la paciente no presenta ninguna sintomatología.
Si el prolapso es de mayor grado, hay alteraciones miccionales: tenesmo vesical.
Infecciones urinarias a repetición que terminan haciendo una pielonefritis.
Cistitis por retención, porque al desplazarse la vejiga por encima del pubis, queda un
saco vesical que es donde se almacena la orina y se hace un caldo de cultivo para los
gérmenes.
Rectocele:
Pujo
Tenesmo, estos dos porque la ampolla rectal no termina de vaciarse, teniendo que hacer
mucho más fuerza.
DIAGNOSTICO:
Clínico fundamentalmente. El examen se lo realiza en posición ginecológica, se usa él
especulo de SIMS, que es de una sola valva larga, suave y delicadamente se aplica él
especulo y se pide a la paciente que puje, se observa la víscera prolapsada.
Luego se hace un tacto vaginal, para efectuar la inspección por palpación del músculo
elevador que se encuentra lateralmente a la izquierda y a la derecha de la vagina. Donde
se le pide que puje nuevamente y trate de contraer estos músculos, apreciando si el
músculo es liso o tiene una solución de continuidad en su trayecto, o se palpa alguna
cicatriz.
TRATAMIENTO:
Médico; mediante la aplicación de estrógenos (vía transcutáneas, transvaginal, oral)
porque dan trofismo a la musculatura.
Quirúrgico; pero en quienes se hace cirugía? y en quienes no se hace?, porque la
mayoría de los prolapsos terminan en quirófano. Tratando de no hacer un Tx quirúrgico
en las pacientes jóvenes y con deseo de paridad.
Preventivo; cuando se encuentra de una embarazada, preparándola enseñándole a
contraer los músculos de la pelvis (ejercicios pelvianos), que haga ejercicios que
fortalezcan la musculatura pelviana y abdominal, todo esto ayuda, porque es en el
trabajo de parto donde se pueden producir las mayores lesiones, fundamentalmente del
músculo elevador del ano. En el trabajo de parto no se le fuerza a que puje y que deje de
pujar cuando se le dice, porque si puja por sí sola, probablemente la presentación sea
viciosa y que produzca pujo como en la presentación de cara; entonces si la
presentación es de cara, se comprime el recto y la paciente sin dilatación empieza a
pujar. Después si la paciente a llegado a dilatación completa, tiene que pujar durante las
contracciones, porque es allí donde se producen hipofuncionamiento de la musculatura
abdominal. Si durante el trabajo de parto, la presentación no ha descendido y se decide
usar el fórceps, tratar de que este no sea alto ni medio.
Profiláctico; cuando la paciente no presenta Sx y no tiene ningún tipo de prolapso, se
aplica en las mujeres que ya han parido, donde solo el hecho del parto ya a podido
producir un prolapso, entonces se le proporciona la información de lo que significa tener
un prolapso genital, fomentar el ejercicio, usar faja post parto, que favorecen el tono
muscular abdominal, la retracción uterina; pudiendo así corregir la mala posición del
útero que es la RVF, también se le debe aconsejar tener un periodo largo intergenésico.
Curativo; tiene dos premisas fundamentales; la primera es llevar a los órganos a su
normal situación anatómica, esto se refiere fundamentalmente a lo que es RVF, que se
mencionó que es fundamental para que existan los prolapsos; la segunda premisa es que
después de llevarlos a sus puestos se queden en esa posición, mantener en este caso los
órganos: recto, vagina y útero en su lugar. Para que se cumplan estas dos premisas es
fundamental explicarle a la paciente los ejercicios de fortalecimiento del piso pelviano,
o sea perineal, también se puede recomendar el uso de una faja abdominal. Dentro de
este tratamiento curativo existe unas prótesis que se denominan PESARIOS, las cuales
están recomendadas cuando la cirugía es imposible realizarla, o cuando se les aconseja
el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de los pesarios son:
- riesgo quirúrgico importante (pulmonares, descompensación renal,
patología cardiaca importante);
- si la paciente rechaza la cirugía;
- en nulíparas o mujeres con deseo de concepción.
PESARIO: Es una prótesis de diferente material o estructura que se va a aplicar en el
fondo vaginal con el fin de mantener los órganos en su lugar.
Existen situaciones en la que el uso del pesario puede fallar, estas son:
Cuando el útero está en Retroversoflexión, pero en este caso tiene que ser fija donde no
se lo va a poder mover de su lugar.
Cuando hay un alargamiento progresivo del cuello, a veces se ve por especuloscopía y
el cuello, pero no es un prolapso, es simplemente el estiramiento del cuello, estos casos
no se aconseja usar el pesario.
La vagina no se distiende lo suficiente como para contenerlo, en estos casos el pesario
se cae.
Cuando el hiato es débil o muy amplio.
Existen dos tipos de pesarios:
Hodge; tiene la forma de un 8 y su uso está aconsejado en las nulíparas.
Meiyer; es un círculo que tiene 1cm. de grosor y está aconsejado entre todo en las
multíparas.
Tratamiento Definitivo; el cual es quirúrgico con el que se supone se soluciona todos
los problemas.
- Técnica de Halban; es la corrección del histerosele del colpocele y del rectocele. Se
corrige el colpocele mediante una colporrafia anterior. Para corregir el cistocele se hace
una jareta vesical (más de una). Y el rectocele con una colporrafia posterior.
- Técnica de Neuge Bower - Le Fort;. Lo que se hace es estrechar el cuello de la vagina
mediante puntos que van a cerrar el fondo de saco vaginal. Su defecto es que como no
se hizo una histerrafia, puede presentar mas adelante problemas de cuello (CA de
cuello), su dificultad radica en que no se puede observar después de la cirugía.
- Técnica de Kerr: Es afrontar un labio del cuello a la vagina y del otro lado del cuello al
otro lado de la vagina cerrando así el fondo de saco, con esta cirugía era posible
visualizar el cuello para algún tipo de examen posterior.
- Técnica de Burgman Shafer: Se la realiza cuando el problema de la cirugía radica en
las mujeres vírgenes que tienen el deseo de concepción, para esto se hace la técnica de
Burgman Shafer, la cual se realiza por vía abdominal donde se fija del cuerpo anterior
del útero a la pared abdominal.
¿Que se hace cuando el útero se ha prolapsado?. Se hace una histerectomía por vía
vaginal, ligando los labios mayores a las caras internas de los muslos, esto con el fin de
tener mayor campo para operar, se tracciona el útero y se va separando el peritoneo
anterior y el peritoneo posterior para acceder al pedículo cervical del cuello, hasta la
arteria uterina, se identifica, se liga y se corta la arteria uterina, pero al ser un útero
prolapsado con un dedo se va por la cara ya sea anterior o posterior, viendo el mejor
acceso para terminar de traccionar, el dedo introducido permite divulcionar entre el
peritoneo y el útero, se corta a nivel del fondo uterino y se termina con la peritonización
de la cúpula vaginal. Sus ventajas son: disminuir la mortalidad de los pacientes,
infecciones menores, tiempo de hospitalización menor, movilización precoz. A la
histerectomía se le adiciona, la técnica de Halban; donde en otro libros se conoce como
tiempo anterior y tiempo posterior, actualmente se hace la reducción de la vejiga
mediante punto de catgut, a esto se llama la cistopexia de RASS, sujetando al pubis.