Oprima aquí - The Valley Hospital
Anuncio
POLÍTICA 53.05 Exhibit B 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NUEVA JERSEY APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN Estimados Solicitantes: Para participar en el programa de New Jersey Hospital Care Assistance [Asistencia de Atención Hospitalaria de Nueva Jersey], usted necesitará llenar un formulario de aplicación y proporcionar su fecha programada para el servicio. Estamos inhabilitados de procesar cualquier aplicación que no incluya una fecha programada para el servicio. La aplicación al programa requiere documentación específica y hemos proporcionado una lista de documentos necesarios junto con la aplicación. Usted debe tener una prueba de su identificación así como documentos que demuestren el estado de sus ingresos y activos. Si no proporciona estos materiales cuando presente su aplicación, su aplicación será rechazada inmediatamente. Por favor, haga copias de su documentación porque no se le devolverán los formularios. Si prefiere visitar nuestra oficina para dejar su aplicación y documentación, por favor, tenga en cuenta que nuestra oficina no se encuentra en el campus principal del hospital. La oficina de Patient Financial Services [Servicios Financieros para Pacientes] está ubicada en el The Valley Hospital’s Dorothy B. Kraft Center, 15 Essex Road, 4th Floor, Suite 404, Paramus, NJ, 07652. Si tiene cualquier pregunta, por favor contacte al Patient Financial Services Department [Departamento de Servicios Financieros para Pacientes] llamando al 201-291-6080. Esperamos poder servirle. Departamento de Salud del Estado de Nueva Jersey Programa de Atención Médica para No Asegurados Chris Christie Gobernador INFORMACIÓN SOBRE LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NUEVA JERSEY Mary E. O’Dowd, M.P.H. Comisionado Kim Guadagno Lt. Gobernador ¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA? El New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program [Programa de Asistencia de Pagos para la Atención Hospitalaria de Nueva Jersey] (Charity Care Assistance [Asistencia de Atención Caritativa]) ofrece atención médica gratuita o de costo reducido el cual es proporcionado a pacientes que reciben servicios hospitalarios y ambulatorios en hospitales de cuidados intensivos a lo largo del Estado de Nueva Jersey. La asistencia hospitalaria y la atención médica a costo reducido están disponibles sólo para atención hospitalaria necesaria. Algunos servicios tales como los honorarios médicos, tarifas de anestesiología, interpretación radiológica y prescripciones ambulatorias están separados de los costos hospitalarios y podrían no ser elegibles para una reducción. ¿DE DÓNDE PROVIENE EL FINANCIAMIENTO PARA LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOPITALARIA? La fuente de financiamiento para la asistencia de pagos para la atención hospitalaria es por medio del Health Care Subsidy Fund [Fondo para el Subsidio de Atención Médica] administrado bajo la Public Law 1997, Chapter 263. ¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA RECIBIR LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA? La asistencia de pagos para atención hospitalaria está disponible para los residentes de Nueva Jersey que: 1. 2. 3. No tienen cobertura de salud o tienen cobertura que paga solo parte de la cuenta; y No son elegibles para ninguna cobertura con respaldo privado o gubernamental (tal como el Medicaid); y Satisface ambos criterios de elegibilidad según los ingresos y activos listados abajo. La asistencia hospitalaria también está disponible para no residentes de Nueva Jersey, sujetos a requerimientos específicos. Criterio por Ingresos Ingresos como un Porcentaje de los Lineamientos del HHS Poverty Income [Ingresos en el Nivel de Pobreza HHS] menor o igual al 200% mayor que el 200% pero menor o igual al 225% mayor que el 225% pero menor o igual al 250% mayor que el 250% pero menor o igual al 275% mayor que el 275% pero menor o igual al 300% mayor que el 300% Porcentaje del Costo Pagado por el Paciente 0% 20% 40% 60% 80% 100% Si los pacientes en la escala tarifaria descendente entre el 20% y el 80% son responsables de pagar de su propio bolsillo gastos médicos cualificados y estos gastos exceden el 30% de sus ingresos anuales en bruto (i.e. facturas sin pagar por otras partes), entonces el monto que excede el 30% es considerado asistencia de pagos por atención hospitalaria. Criterio por Activos Los activos personales no pueden exceder los $7,500 y los activos familiares no pueden exceder los $15,000. Si los activos de un solicitante exceden estos límites, él/ella podría “spend down” [gastar] estos activos hasta los límites elegibles a través del pago del exceso para la factura del hospital y de otros gastos médicos aprobados pagados de su propio bolsillo. ¿CÓMO SE HACE CONOCER A LAS PERSONAS SOBRE LA DISPONIBILIDAD DE LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA? Los hospitales sitúan anuncios en Inglés, Español y en cualquier otro idioma que sea hablado por el 10% o más de la población en el área de servicio del Hospital. Estos anuncios son situados en áreas apropiadas del establecimiento tales como el área de admisiones, la oficina de negocios, áreas de clínica ambulatoria y salas de emergencia. El anuncio informa a los pacientes sobre la disponibilidad de la asistencia hospitalaria y la atención médica a costo reducido, da una breve descripción del criterio de elegibilidad y dirige al paciente a la business office [oficina de negocios] o a la admissions office [oficina de admisiones] del hospital. Cada uno de los pacientes debe recibir una notificación por escrito sobre la asistencia de pagos para la atención hospitalaria y la asistencia médica. ¿CUÁLES SON LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN PARA PAGOS DE TERCERAS PARTES Y DEL MEDICAID? Todos los solicitantes del charity care [atención caritativa] deben ser evaluados para determinar la potencial elegibilidad para recibir los beneficios de cualquier otro seguro de terceras partes o programas de asistencia médica que podrían llegar a pagar la factura del hospital. Los pacientes podrían no ser elegibles para el programa de asistencia de pagos para la atención hospitalaria hasta que sean determinados no elegibles para cualquier otro programa de asistencia médica. Los pacientes son responsables de obtener una evaluación financiera del hospital en un tiempo oportuno. Usualmente, un paciente debe aplicar al Medicaid dentro de los 3 meses desde la fecha de uso de los servicios hospitalarios. Una vez que el hospital ha informado al paciente acerca de la asistencia médica y/o realiza la recomendación apropiadamente, si el paciente no llega a cooperar o no va por una evaluación en el tiempo oportuno, el hospital tiene la opción de facturar al paciente y realizar esfuerzos para reunir el monto adeudado, sin importar la elegibilidad para la asistencia de pagos para la atención hospitalaria. ¿CÓMO SE APLICA A LA ASISTENCIA DE PAGOS PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA? El paciente o paciente en prospecto debe aplicar a la asistencia de pagos para atención hospitalaria en el mismo hospital del cual él/ella planea obtener o ya ha obtenido servicios. El paciente debe aplicar en la business office [oficina de negocios] o en la admissions office [oficina de admisiones] del hospital. El paciente o parte responsable debe responder preguntar relacionadas a sus ingresos y activos, así como proporcionar documentación de los ingresos y activos. El hospital realizará una determinación de si el solicitante es elegible tan pronto sea posible, pero no después de 10 días hábiles desde el momento en que una aplicación llenada es presentada. Si la solicitud no incluye documentación adecuada para hacer una determinación, la solicitud será rechazada. Entonces, al solicitante se le permitirá presentar documentación adicional al hospital. El solicitante tiene hasta un año desde la fecha del servicio para aplicar a la asistencia hospitalaria y proporcionar al hospital con una aplicación llenada apropiadamente. Los solicitantes encontrados no elegibles podrían reaplicar en el futuro cuando se presenten a sí mismos para los servicios y crean que sus circunstancias financieras han cambiado. El Department of Health [Departamento de Salud] tiene un número telefónico gratuito para ayudar con cualquier pregunta o preocupación. Por favor, llame al Health Care for the Uninsured Program [Programa de Atención Médica para No Asegurados] durante horas de oficina al 1-866-588-5696. Marzo, 2013 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ LISTA DE REQUERIMIENTOS Nombre del Paciente: _______________________ Fecha del 1er Servicio: _____________________ Cuenta #: ____________________________ Estimado Solicitante/Garante Por favor, busque adjuntado aquí una aplicación para el programa de New Jersey Hospital Care Assistance [Asistencia de Atención Hospitalaria de Nueva Jersey]. Por favor, llene todos los ítems reflejando su situación financiera al momento del servicio. En adición a la aplicación firmada, usted debe incluir todos los documentos siguientes de todos los miembros de la familia. (Esto solo incluye esposo(a) e hijos) Si los ingresos son complejos, usted tiene una opción para proporcionar información de sus ingresos de 4 semanas, 13 semanas o 12 meses previos a la fecha del servicio. También envíe sus declaraciones Federales de impuestos al ingreso más recientes. Solicitante con empleo - comprobante de ingresos (recibos consecutivos de pago o una carta del empleador confirmando su ingreso en bruto) - declaraciones escritas por parte del empleador si el salario ganado es pagado en efectivo - si no se tiene disponible una carta membretada del empleador, usted debe proporcionar una carta adjunta con nombre, dirección y número telefónico o tarjeta de negocios Solicitante empleado por cuenta propia - - debe proporcionar una declaración de un contador público certificado confirmando sus ingresos en bruto, incluyendo una lista de gastos y los ingresos netos. (la misma información es requerida para aquellos que tuvieron una pérdida en el total de ingresos netos de sus negocios y una explicación acerca de cómo se sostiene a sí mismo y a su familia si no tuvo ingresos) si no tiene un contador y las declaraciones de impuestos son realizadas por uno mismo, por favor, solicite una transcripción del IRS Solicitante desempleado - recibos del seguro de desempleo o la carta de desempleo indicando los beneficios semanales - carta de la persona que proporciona apoyo financiero completo si no tiene ingresos - si recibe apoyo monetario, necesita una carta de la persona indicando el monto de dinero que le proporciona - recibos de indemnización por accidente de trabajo - beneficios por discapacidad o beneficios SSI. Tome nota por favor, de que todos los miembros de la familia que reciben beneficios deben proporcionar esta documentación Solicitante retirado - declaración anual de los beneficios de la seguridad social o carta de la oficina de seguridad social indicando el beneficio mensual - pensión o beneficios de veteranos, podría proporcionar recibos o cartas de la compañía Solicitante estudiantil - si tiene 18-21 años de edad, si es un estudiante a tiempo completo del college necesita proporcionar los ingresos y activos de los padres - por favor, proporcione documentación semestral acerca de subvenciones o becas otorgadas a usted hasta la fecha del servicio - si tiene 18-21 años de edad y no asiste a la escuela o estudia a medio tiempo, podría aplicar por cuenta propia Solicitante sin Hogar - ponga sus iniciales en las secciones que son pertinentes a usted y firme el formulario adjunto para personas sin hogar Solicitante separado – Debe proporcionar todos los documentos para probar que no tiene lazos financieros con su ex-esposo(a) - testimonio del solicitante confirmando que está separado y por cuánto tiempo - arrendamiento, acta de propiedad o carta del dueño de la propiedad afirmando que él/ella ya no vive con usted - declaración bancaria hasta la fecha del servicio o testimonio estableciendo que no tienen cuentas bancarias - más reciente declaración de impuestos Otro tipo de ingresos - manutención para hijos y pensión alimentaria (si hay alguna), podría proporcionar papeles de divorcio o una declaración de orden judicial indicando el monto recibido - ingresos por renta para más de 1 casa familiar, necesita carta del contador confirmando el ingreso en bruto, gastos e ingreso por renta neta por las últimas 4 semanas o 13 semanas previo a la fecha del servicio Activos- Debe proporcionar los activos de todos los miembros de la familia - copias de declaraciones bancarias, mostrando el balance hasta la fecha del servicio. Esto incluye cuenta de cheques, cuenta de ahorros, CD’s, IRA, fondos de retiro, stocks y bonos, activos en bienes raíces (otro además de la residencia principal). Si posee más de una propiedad además de su residencia principal, ésta será considerada como un activo. Prueba de residencia en Nueva Jersey- Podría proporcionar uno de los siguientes documentos: el PO BOX no es aceptable - copia de la licencia de conducir - facturas de servicios públicos con su nombre y dirección hasta la fecha del servicio - arrendamiento/acta de propiedad - si vive con una persona, necesita una carta notariada adjunta de la misma. También necesita adjuntar una copia de su licencia de conducir o facturas de servicios de luz, agua, teléfono y otros Identificación- Podría proporcionar uno de los siguientes documentos: (Necesita proporcionar identificación de todos los miembros de la familia) - licencia de conducir válida - U.S resident alien card [tarjeta de residente extranjero en los EE.UU.] (green card [tarjeta verde]) pasaporte o visa tarjeta de seguridad social o certificado de nacimiento Si califica para asistencia para mayores de 65 años de edad, por ceguera, discapacidad o para mujeres embarazadas, debe contactar a su oficina local de Board of Social Services [Junta de Servicios Sociales] o Social Security [Seguridad Social] en su condado para aplicar antes de que el programa sea aplicado. Para todos los niños de la familia sin seguro de 0 a 18 años de edad, debe contactarse con el programa NJ FamilyCare al 1800-701-0710. El charity care [atención caritativa] no es aplicable para recién nacidos. Por favor, tenga en cuenta de que cualquier documentación incompleta o determinación de elegibilidad final de otros programas demorarán el proceso de aplicación y nos obliga a rechazar su aplicación hasta que la documentación apropiada sea recibida. Si tiene cualquier pregunta concerniente a los requerimientos de elegibilidad, por favor contacte al Patient Financial Services Department [Departamento de Servicios Financieros para Pacientes] llamando al (201) 291-6080 para una evaluación verbal. Programa de Asistencia para la Atención Hospitalaria de Nueva Jersey APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN SE DEBE ACOMPAÑAR CON ESTA APLICACIÓN PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN, PRUEBAS DE INGRESOS Y PRUEBAS DE ACTIVOS. ENVÍE COPIAS DE TODOS LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS. NO ENVÍE DOCUMENTOS ORIGINALES YA QUE NO SERÁN DEVUELTOS. SECCIÓN I – Información Personal 1 . NOMBRE DEL PACIENTE 2 . NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (APELLIDO) 4 . FECHA DE INICIO DEL SERVICIO 3 . FECHA DE APLICACIÓN Mes Día - (SEGUNDO NOMBRE) (NOMBRE) Año Mes 5 . FECHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO Día Año 6 . DIRECCIÓN DEL PACIENTE Mes 8 . CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO ZIP Año - ) 9 . NÚMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA * 10 . CIUDADANÍA DE LOS EE.UU. No Día 7 . NÚMERO TELEFÓNICO ( Sí - 11 . PRUEBA DE RESIDENCIA POR TRES MESES EN EL ESTADO DE NJ Aplicación Pendiente Sí No 12 . NOMBRE DEL GARANTE (Si no es el mismo paciente) SECCIÓN II – Criterio por Activos 13. Activos Personales : 14. Activos Familiares : 15. Activos Incluidos : A. Efectivo B. Cuentas de Ahorro C. Cuentas de cheques D. Certificados de Depósito / I.R.A. E. Activos en Bienes Raíces (otra que no sea la residencia principal) F. Otros Activos (Treasury Bills [letras del tesoro], papeles negociables, stocks corporativos y bonos) G. Total * Los miembros de la familia incluyen a uno mismo, esposo(a) e hijos menores. Una mujer embarazada en contada como dos miembros de la familia. Página 1 de 2 APLICACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN (Continuación) SECCIÓN III – Criterio por Ingresos Cuando se determina la elegibilidad para la asistencia de atención hospitalaria, los ingresos y activos de un(a) esposo(a) deben ser usados por un adulto; los ingresos y activos del(de los) padre(s) deben ser usados por un hijo menor de edad. La prueba de ingresos debe acompañar a esta aplicación. Los ingresos están basados en el cálculo de ya sea doce meses, tres meses o un mes de ingreso previo a la fecha del servicio. El ingreso bruto del Paciente/Familia es igual al menor de los siguientes: ÚLTIMOS 3 MESES X4 ÚLTIMOS 12 MESES ó ÚLTIMO MES X 12 ó 16 . FUENTE DE INGRESOS SEMANAL MENSUAL ANUAL A. Salario/Sueldo Antes de las Deducciones B. Asistencia Pública C. Beneficios de Seguridad Social D. Indemnización por desempleo & accidentes de trabajo E. Beneficios de Veteranos F. Manutención para hijos/ Pensión alimenticia G. Otro Apoyo Monetario H. Pagos de pensiones I. Pagos de Seguro o Pagos de Anualidades J. Dividendos/Intereses K. Ingresos por Renta L. Ingreso Neto del Negocio (empleado por cuenta propia / verificado por fuente independiente) M. Otros (beneficios de huelga, estipendios de capacitación, reparto militar, ingresos por herencia y fideicomisos) N. Total SECCIÓN IV – Certificación de la Aplicación Yo entiendo que la información que presento está sujeta a verificación por el apropiado establecimiento de atención médica y los gobiernos Estatales y Federales. La deliberada tergiversación de estos hechos me hará legalmente responsable de todos los costos hospitalarios y seré sujeto a penalidades civiles. Si así lo requiere el establecimiento de atención médica, yo aplicaré por asistencia médica privada o gubernamental para pagar la factura del hospital. Yo certifico que la información de arriba respecto a mi familia, mis ingresos y activos es verdadera y correcta. Yo entiendo que es de mi responsabilidad el avisar al hospital sobre cualquier cambio de estado respecto a mis ingresos y activos. 17 . FIRMA DEL PACIENTE O GARANTE 18 . FECHA Página 2 de 2 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ PACIENTE/PARTE RESPONSABLE TESTIMONIO NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE: TIPO DE RELACIÓN: NÚMERO DE CUENTA: FECHA DE SERVICIO: Por favor, ponga sus iniciales a la izquierda de los testimonios que se aplican. _____ Doy fe de que soy soltero(a). _____ Doy fe de que soy casado. Nombre del Esposo(a) _____________ y fecha de nacimiento _____. _____ Doy fe de que estoy legalmente divorciado. _____ Doy fe de que soy viudo(a). _____ Doy fe de que he estado separado de mi esposo(a) desde __________________________. _____ Doy fe de que tengo ____ hijo(s) dependiente(s) que viven conmigo. Por favor, incluya a sus hijos dependientes de 0 a 21 años de edad si son estudiantes a tiempo completo. LISTA DE NOMBRES DE DEPENDIENTES FECHA DE NACIMIENTO _____ Doy fe de que no recibo pensión alimenticia. _____ Doy fe de que no estoy legalmente casado(a) con el padre/madre de mi(s) hijo(s). _____ Doy fe de que recibo apoyo financiero completo del padre/madre de mi(s) hijo(s). _____ Doy fe de que no recibo manutención infantil y desconozco sobre su paradero. _____ Doy fe de que recibo manutención infantil del padre/madre de mis hijos. _____ Doy fe de que la información dada es verdadera y correcta según entiendo. FIRMA: FECHA: 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ TESTIMONIO DEL PACIENTE VERIFICACIÓN DE INGRESOS Esto es para establecer que yo __________ nunca he trabajado __________ no he trabajado desde __________________ __________ soy retirado __________ tengo una Discapacidad VERIFICACIÓN DE ACTIVOS Esto es para establecer que yo tengo (una) _____ cuenta de cheques _____ cuenta de ahorros _____ otros activos financieros _____ sin activos financieros _____ préstamo(s) sin gastar _____ solo efectivo VERIFICACIÓN DEL SEGURO _____ Esto es para establecer que no tengo ningún seguro médico de ninguna clase. No estoy siendo tratado médicamente por ninguna lesión relacionada con un vehículo motorizado, relacionada con el trabajo, ni por ninguna lesión personal. DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTO A LOS INGRESOS _____ Esto es para establecer que no presenté una declaración federal de impuesto a los ingresos por ______ (año). RESIDENCIA DE NJ _____ Actualmente vivo en Nueva Jersey e intento vivir en Nueva Jersey permanentemente. ******************************************************************************************** ESCRIBA SU NOMBRE: FECHA: FIRMA: 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ TESTIMONIO DEL ESPOSO(A) VERIFICACIÓN DE INGRESOS Esto es para establecer que yo __________ nunca he trabajado __________ no he trabajado desde __________________ __________ soy retirado __________ tengo una Discapacidad VERIFICACIÓN DE ACTIVOS Esto es para establecer que yo tengo (una) _____ cuenta de cheques _____ otros activos financieros _____ sin activos financieros _____ cuenta de ahorros _____ préstamo(s) sin gastar _____ solo efectivo VERIFICACIÓN DEL SEGURO _____ Esto es para establecer que no tengo ningún seguro médico de ninguna clase. No estoy siendo tratado médicamente por ninguna lesión relacionada con un vehículo motorizado, relacionada con el trabajo, ni por ninguna lesión personal. DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTO A LOS INGRESOS _____ Esto es para establecer que no presenté una declaración federal de impuesto a los ingresos por ______ (año). RESIDENCIA DE NJ _____ Actualmente vivo en Nueva Jersey e intento vivir en Nueva Jersey permanentemente. ****************************************************************************************** ESCRIBA SU NOMBRE: FECHA: FIRMA: 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ DECLARACIÓN DE APOYO Yo, el firmante _______________________________________soy el _______________________ (Persona que apoya al paciente) (Tipo de relación) de ____________________________________. Yo lo(a) conozco y doy fe de que él/ella reside/residió (Paciente) conmigo en la siguiente dirección __________________________________________ ____________________________________ desde ___________________ hasta _________________ (Fecha) (Fecha) Durante ese tiempo yo proporcioné comida, refugio y necesidades básicas. Yo no soy de ninguna manera responsable de sus facturas hospitalarias. Firma: _____________________________________________ Fecha: _______________________ (Persona que apoya al paciente) Yo podría ser contactado al ________________________________ si tiene cualquier pregunta. (Número telefónico) 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPTIAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ PRUEBA DE RESIDENCIA EN NJ Por favor, use este testimonio si no tiene ningún tipo de documento que pruebe su residencia en NJ, tal como una licencia de conducir, facturas de servicios públicos, arrendamiento, etc. La persona que acredita en esta carta debe proporcionar prueba de residencia en NJ. Yo, __________________________________________, certifico que ______________________________ (Nombre de la persona con la que reside el paciente) (Nombre del paciente) es un residente permanente del Estado de Nueva Jersey y permanentemente reside en ___________________________________________________________ conmigo. (Dirección de la persona con la que reside el paciente) Entiendo que si posteriormente esta información es determinada ser inexacta, yo podría ser sujeto a penalidades por perjurio y se me podría exigir reembolsar el costo de la atención médica prestada a mi(s) familiar(es) en The Valley Hospital. ___________________________________________ FIRMA Jurado y suscrito ante mí este ________ día de __________, 20_______ ____________________________________________ Notario PFS_NJ_Hosp_Care_Assist_Prog_Proof_of_NJ_Res_CC_16_Rev_2_12.doc 223 North Van Dien Avenue Ridgewood, NJ 07450-2736 THE VALLEY HOSPITAL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE NJ DECLARACIÓN JURADA DE SEPARACIÓN NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA: NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE: TIPO DE RELACIÓN: NÚMERO DE CUENTA: FECHA DEL SERVICIO: Por la presente atestiguo y establezco que he estado separado de mi esposo(a) desde _____________. Desde esa fecha nos hemos mantenido y residido en viviendas separadas. No tenemos relación financiera de ningún tipo: _____ Doy fe de que no tenemos cuentas bancarias conjuntas con mi ex conyugue. _____ Doy fe de que no compartimos un arrendamiento ni tenemos propiedades conjuntas. _____ Doy fe de que no hemos presentado una declaración conjunta de impuestos al ingreso desde _____. _____ He adjuntado una copia de mi última declaración de impuestos al ingreso. _____ No he adjuntado una copia de mi última declaración de impuestos al ingreso porque no he presentado una declaración de impuestos al ingreso por los siguientes años ______. La razón para no presentar mi declaración de impuestos es porque: Doy fe de que la información anterior es verdadera y correcta según entiendo. FIRMA: FECHA: Autorización para investigar Activos y Crédito Yo/nosotros __________________________________________________________________ con residencia en _____________________________________________________________ por la presente autorizo a la firma de abogados Celentano, Stadtmauer & Walentowicz, LLP, Notchview Office Park, 1035 Route 46 East, Suite 208, PO Box 2594, Clifton, New Jersey 07015, a nombre del The Valley Hospital (“Valley”), a conducir una investigación de activos y crédito en conexión con mi/nuestra aplicación para participar en el New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program [Programa de Asistencia de Pagos para la Atención Hospitalaria de Nueva Jersey], conocido también como el charity care [atención caritativa] (“charity care”). En conexión con nuestra aplicación para recibir el charity care, yo/nosotros autorizamos expresamente a la firma Celentano, Stadtmauer & Walentowicz, LLP, a conducir una investigación de crédito a través de Experian, incluyendo pero no limitado a obtener reportes de crédito acerca de mi/nosotros. En conexión con nuestra aplicación para recibir el charity care, yo/nosotros también estoy/estamos de acuerdo en proporcionar a la firma Celentano, Stadtmauer & Walentowicz, LLP, con cualquier documentación solicitada en respaldo a mi/nuestra aplicación. Firma _____________________________________________ Fecha ______________ Firma _____________________________________________ Fecha ______________
