Formulario N 5
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Formulario Nº 5 Solicitud de función de Instructor en el área para dictado en el pregrado 1. Apellido y Nombre del Postulante:______________________________ 2. Cátedra: Practica Hospitalaria 3. Apellido y Nombre del Profesor que lo propone: Lic. Bogetti, Lic. Martos Lic. Franco, Lic. Donigian. 4. Función de Instructor en el área de: Practica Hospitalaria 5. Titulo de Grado:____________________________________________ 6. Certificado de formación docente en el área propuesta ____________ 7. Curriculum Vitae nominativo:_________________________________ 8. Cargo Actual (dependencia provincial):_________________________ 9. Cargo Actual (dependencia municipal):_________________________ 10.No debe tener relación de dependencia (cargo rentado) en la FCM 11.Seguros de MALA PRAXIS y CONTRA ACCIDENTES PERSONALES: 12.Si solicita renovación de la función especificar el Nro. de Resolución del HCD ____________ Firma del Interesado Firma y Sello del Profesor
