Lancaster General Health

Autorización Para Divulgar Información de Salud
*** Favor de leer y responder en su totalidad***
Nombre del paciente _________________________Apellido de soltera(o)__________________________
Fecha de nacimiento___________ Últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social _____________________
Dirección: ___________________________________Número telefónico_________________________
Yo autorizo el uso/divulgación de mi información médica como se describe a continuación:
_______________________________________ ________________________________________
Obtener de (nombre de la organización)
Divulgar a (nombre de la organización)
______________________________________ ________________________________________
(Dirección)
(Dirección)
Fecha(s) del servicio(s): _____________________________________________________________



Historia clínica completa
Resumen de la historia clínica (Historia y Examen Físico, Resumen de Alta, Informe de Consultas, Informe de
operaciones y procedimientos, ECG, Laboratorio, Radiografías y informes de tomas de imágenes)
 Resultados de exámenes particulares arriba mencionados (especifique) _________________
____________________________________________________________________________________________
 Registro de vacunas
Otros- (especifique): ________________________________________________
Informes de Salud Conductual:
Historia social
Forma de datos del cliente
Evaluación de ingreso

 Plan de tratamientos
 Instrucciones de seguimiento
 Evaluación psicológica
 Referidos/resumen de tratamientos
 Notificación de ingreso
Otros – (especifique): ________________________________________________
Con el propósito de:
 Continuar el cuidado médico
 Personal
 Elegibilidad para Seguros/Beneficios
 Cambio de médicos
 Investigaciones/Acciones legales


Otros (especifique):________________________________________________________

Yo entiendo que la información de mi historial clínico puede incluir información referente a enfermedades de transmisión
sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA/AIDS en inglés), o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH/
HIV en inglés). También puede incluir información referente a los servicios de salud mental o conductual, y tratamientos de
abuso de drogas o alcohol.
Las leyes estatales y federales protegen la siguiente información. Si esta información es aplicable a su persona, por favor
indique si usted quiere que ésta información sea divulgada/obtenida (incluya fechas):
Registros de abuso de alcohol, drogas o de substancias tóxicas
Pruebas y resultados de pruebas de VIH
Registros de su salud mental o psicoterapia
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Fecha: ____________
Fecha: ____________
Fecha: ____________

Yo entiendo que si el uso/divulgación de esta historia clínica es para uso personal, recibiré sin ningún cargo extra
fotocopias de diez páginas de mi historia clínica. Si mi petición excede de diez páginas, se me hará un cargo por el costo de
las fotocopias de las páginas adicionales que solicite esto de acuerdo con las regulaciones del Departamento de Salud de
Pennsylvania

Yo entiendo que me puedo negar a firmar esta autorización y que mi negación no afectará mi posibilidad de obtener
tratamiento o pagos ni mi elegibilidad de beneficios. Yo puedo revisar o copiar cualquier información usada o divulgada
bajo esta autorización

Yo entiendo que la información divulgada en conformidad con ésta autorización puede ser revelada a su vez por el receptor,
y deja de estar protegida bajo los términos de ésta autorización
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
Yo entiendo que puedo anular esta autorización por escrito en cualquier momento. Entiendo que para revocar esta
autorización, necesito presentar una anulación por escrito ante la Directiva del Departamento de Información Clínica.
Entiendo que esta anulación no es aplicable a información que haya sido divulgada a consecuencia de esta autorización.
Esta autorización expira en 90 días, a menos que se especifique lo contrario, hasta un máximo de un año a partir de
la fecha en que se firma. ___________________________________
______________________________________
Firma del paciente o representante
______________________________
Fecha
______________________________________
Firma de paciente (letra imprenta)
______________________________
Fecha
______________________________________
Firma del testigo
_______________________________
Fecha
SI EL PACIENTE ES INCAPAZ DE DAR SU CONSENTIMIENTO O SI ES MENOR DE EDAD,
COMPLETE LO SIGUIENTE:
En caso de que este consentimiento sea firmado por otra persona que no sea el paciente, indicar parentesco y
autorización correspondiente:
El paciente es:
 Menor
 Incompetente
 Incapacitado
 Difunto
Autoridad legal:
Padre con Custodia  Representante Legal  Albacea Testamentario
 Representante legal de salud
 Representante legal autorizado
AUTORIZACIÓN VERBAL
SI EL PACIENTE ESTA INHABILITADO FÍSICAMENTE PARA FIRMAR Y TIENE HISTORIAS
CLÍNICAS O REGISTROS QUE HAN DE SER DIVULGADOS CONFORME A EL ACTA DE
REGULACIONES DE PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL DE PENSILVANIA, COMPLETE LO
SIGUIENTE:
Por el presente documento, nosotros, los abajo firmantes, verificamos que se ha leído la presente autorización al
cliente y que él/ella ha indicado que entiende la naturaleza de la presente autorización y voluntariamente da su
consentimiento verbal para la divulgación de la información arriba mencionada.
____________________________________
Firma de la persona responsable
____________________________________
Fecha
____________________________________
Firma de la persona responsable
___________________________________
Fecha
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Lancaster General Hospital
Medical Record Services- Release of Information Fax: (717)-544-5914
P.O Box 3555
555 N. Duke St.
Lancaster, PA 17604-3555
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Si tiene preguntas, favor de llamar al:
Servicios de Historias Clínicas- Divulgación de información: (717) 544-5913
(Medical Record Services-Release of Information)