Autorización Para Divulgar Información Protegida Sobre Salud

Autorización Para Divulgar Información Protegida Sobre Salud
MR-4sp 2/10 (Rev.)
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Nombre del paciente:_____________________________________ N° de Seguridad Social:_____________________
Dirección:______________________________________________ Fecha de nacimiento:________________________
N° de Teléfono:__________________________________________ Expediente Médico N°:_______________________
Información Médica De:
Entregar a: (Nombre, Dirección, Teléfono)
Yo autorizo al proveedor de cuidados de salud arriba mencionado a divulgar la información médica especificada debajo a la
organización, agencia o nombre individual que figura en esta solicitud:
INFORMACIÓN SOLICITADA:
Lugar/Fechas de Servicio__________________________________________________________________________
Tipo y cantidad de información a divulgar______________________________________________________________
Propósito de la divulgación/por qué de la información requerida ____________________________________________
Entiendo que la información a divulgar puede incluir cualquier o toda la información que involucrare enfermedades
contagiosas o venéreas, enfermedades psicológicas o psiquiátricas, abuso de drogas o alcohol y/o alcoholismo. La misma
también puede incluir, pero no está limitada a, enfermedades tales como hepatitis, sífilis, gonorrea y virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), también conocido como síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (Protegido por
ley Estatal)
AUTORIZACIÓN: Yo certifico que esta solicitud se hace voluntariamente y que la información arriba suministrada es precisa
según mi leal saber y entender. Entiendo que yo puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento enviando
una carta al Funcionario de Privacidad del establecimiento o a su designado(a). Entiendo que mi revocatoria no entrará en
vigencia hasta el punto en que ya se hayan realizado acciones relacionadas con ella. Esta autorización
expira:______________________
Si he autorizado la divulgación de mi información sobre salud a alguien que no tenga la obligación legal de mantener la
privacidad con respecto a ella, la misma podría volver a divulgarse, en cuyo caso podría ya no estar protegida. Una copia o
un fax de esta autorización serán tan válidos como el original.
Entiendo que autorizar la divulgación de información sobre salud es un acto voluntario. Entiendo que puedo rehusarme a
firmar esta autorización y que mi negativa a firmarla no afectará mi capacidad de obtener tratamiento, procurar pagos o mi
elegibilidad para obtener beneficios. Entiendo que puedo inspeccionar u obtener una copia de la información que se va a
divulgar. Entiendo que se me cobrará un honorario por las copias de mi expediente médico. Entiendo que el establecimiento
me suministrará una copia del formulario de autorización firmado. En caso de que yo tenga preguntas sobre la divulgación de
mi información sobre salud, puedo comunicarme con el funcionario de privacidad del establecimiento o su designado(a).
FIRMA: ___________________________________________________
FECHA:_______________________
Paciente (Padre o Tutor si el/la paciente es menor de edad)
Se requiere la firma del menor para la divulgación de cualquier expediente para tratamiento, los cuales el/la menor puede autorizar bajo la Ley de Colorado.
PARENTESCO (si es distinto del/de la paciente):________________________________________________________
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O REPRESENTANTE DESIGNADO:
N° de Licencia de Conducir _______________________________
N° de Pasaporte _____________________
N° de ID Estatal ________________________________________
Otros N° de ID _____________________
La ID Estatal es de________________________________________ Expiración de ID__________________________
FIRMA DEL SECRETARIO:_____________________________________________FECHA:_____________________