Hipertensión Portal en Pacientes Pedíatricos con antecedentes de

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Hipertensión Portal
en Pacientes Pedíatricos con antecedentes de
Onfaloclisis Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera”
1994 - 1999 ( * )
Claudia C. Sánchez 1; Francisco J. Rodríguez C.; Grisel C. Dommar P.
RESUMEN
Hipertensión Portal en Pacientes Pedíatricos con
antecedentes de Onfaloclisis Ciudad Hospitalaria
Dr. “Enrique Tejera” 1994 – 1999 ( * )
El objetivo general del estudio fue caracterizar los casos
de pacientes pediátricos con hipertensión portal y antecedente de onfaloclisis que asistieron a la consulta de
Gastroenterología del Hospital de Niños Dr. “Jorge Lizarraga”
de la Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera”, entre 1994–
1999. Se evaluó la edad de aparición de las manifestaciones
clínicas, sexo mayormente afectado, causas de la onfaloclisis,
edad gestacional, peso al nacer, las manifestaciones clínicas
más frecuentes y tiempo de duración del catéter en vena
umbilical. A través de un estudio retrospectivo, con revisión de historias clínicas de 48 pacientes pediátricos con
hipertensión portal, se evaluaron 44 pacientes, cuyo elemento de inclusión fue el antecedente de onfaloclisis. Se
determino que en 13 pacientes, las primeras manifestaciones clínicas aparecieron a la edad pre-escolar (3-4 años),
también aparecieron con menor frecuencia en niños menores de un 1 año. El sexo más afectado fue el masculino. La
exanguinotransfusion fue la causa mas frecuente de
onfaloclisis. La edad gestacional y el peso al nacer no tuvieron relación con la enfermedad. La hematemesis fue la manifestación clínica mas frecuente. Con respecto a la relación
entre el tiempo de permanencia del catéter en la vena umbilical
y la aparición de la enfermedad no se pudo determinar por
falta de registros en las historias clínicas. Se recomienda
mejorar el procedimiento de la onfaloclisis y realizar el diag( * ) Este trabajo fue realizado como proyecto de grado y
requisito para el título de Medico-Cirujano en la Facultad de
Ciencias de la Salud , Escuela de Medicina (Valencia),
Universidad de Carabobo. La Dra. Luisa Gravalov actúo como
Asesor Metodológico y la Dra. Gina Latouche fue la Tutora
(1) Dirección: Calle 186 No. 109-A-17 CapremcoNaguanagua. Valencia- Edo. Carabobo.
Teléfono: (0241) 8686607/0412-5001234
Correo electrónico: [email protected]
Fuente de financiamiento: Autofinanciado
Recibido: Octubre 2001 • Aprobado: Marzo 2003
nostico precoz de hipertensión portal, a través de un Eco
doppler a todo lactante menor de 1 año de edad que halla
sido sometido a la técnica de onfaloclisis.
Palabras claves: Hipertensión portal, onfaloclisis, neonato
ABSTRAC
PORTAL HYPERTENSION IN PEDIATRIC
PACIENTS WITH HISTORY OF OMPHALOCLISIS:
Hospital City Dr. “Enrique Tejera” in Valencia,
Venezuela 1994-1999
The main objective of this research was to study all the
cases of pediatric patients with portal hypertension and a
history of omphaloclisis technique, from the gastroenterology
unit of Dr. “Jorge Lizarraga” Children’s Hospital in the Dr.
“Enrique Tejera” Hospital City between 1994-1999. Also, the
most frequent clinical manifestations, age of onset of
symptoms, gender, causes for omphaloclisis, age of the
newborn, weight at birth, and duration of the catheter in the
umbilical vein, were evaluated. This was a retrospective study,
from the review of the clinical histories of 48 pediatric patients
with portal hypertension, 44 children who had been treated
with omphaloclisis were evaluated. It was determined that in
13 patients, the first clinical manifestations appeared at
preschool age (3 years old), although clinical symptoms were
also present in children under one year of age. Male were
more frequently affected than females. Exsanguinotransfusion
was the most frequent event for omphaloclisis technique.
Gestational age and birth weight were not related to the
disease. Hematemesis was the most frequent clinical
manifestation. Due to a lack of information in the reviewed
clinical histories, it was not possible to determine a relationship
between duration of the catheter in the umbilical vein and the
occurrence of the disease. It is recommended to improve the
omphaloclisis technique and to aim at an early diagnosis of
portal hypertension through Eco Doppler in every child under
1 year of age who has been treated with omphaloclisis
Word key: Portal hypertension, omphaloclisis, newborn
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Abril 2003. Vol. 7 - N° 1
Hipertensión Portal en Pacientes Pedíatricos con antecedentes de Onfaloclisis Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera” 1994 – 1999
INTRODUCCIÓN
La onfaloclisis o cateterismo umbilical es una técnica
ampliamente utilizada en los centros hospitalarios de Venezuela para la administración de líquidos, medicamentos o recambios de sangre (exanguinotransfusion).
Existen evidencias, a través de la práctica diaria, que
buena parte de los recién nacidos a los cuales se les aplica la onfaloclisis desarrollan hipertensión portal en edades posteriores. Hay tres tipos de hipertensión portal:
intrahepática, extrahépatica e idiopatica. Con o sin antecedentes de onfaloclisis, la extrahepática es la más común en la infancia por infección umbilical durante el
periodo neonatal, siendo el riesgo mayor de infección
umbilical cuando hay presencia de onfaloclisis. “La infección umbilical puede extenderse desde la vena
umbilical hasta la rama izquierda de la vena porta y,
finalmente, hasta el canal venoso principal de la porta”
(5) produciendo esto trombosis venosa portal y e
hipertensión portal. Según el estudio realizado en el departamento de Cirugía Pediátrica, del Hospital MaternoInfantil Vall d’Hebron, Barcelona, se presentaron 14 pacientes afectados con hipertensión portal, de los cuales
la hipertensión portal idiopática apareció en 10 pacientes, 3 pacientes tuvieron antecedente de cateterización
de vena umbilical y 1 antecedente de onfalitis (1) También es cierto que si se administra un volumen de líquido (sangre o soluciones de hidratación), de forma inadecuada, bien sea durante la exanguinotransfusión o administración de hidratación parenteral, habrá un aumento
de la resistencia del flujo sanguíneo portal y cambio de
presiones, ya que, este sistema depende de un gradiente
de presiones y no posee válvulas, desarrollándose posteriormente hipertensión portal.
La hipertensión portal puede ser diagnosticada
precozmente a través de la realización de un EcoDoppler abdominal a estos pacientes antes de los 2 años
de edad, y según estudio realizado por López Barrio, de
Palma y Muñoz, “los principales síntomas de
hipertensión portal son debidos a alteraciones circulatorias del sistema venoso portal, es por ello que la
ecografía, es el método no invasivo que permite estudiar estas alteraciones” (3) Lamentablemente en Venezuela no se realiza, ya que es un procedimiento costoso y no es un examen de rutina en los niños de edades
pediátricas que acuden a la consulta general o pediátrica.
Por tanto se plantea el estudio de pacientes
pediátricos con hipertensión portal y antecedente de
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onfaloclisis, ya que en la actualidad en Venezuela no
se conocen estudios sobre este tema.
MÉTODOS
En esta investigación se realizó un estudio descriptivo no experimental, retrospectivo, transversal, cuya
población estuvo representada por 48 pacientes con
hipertensión portal, de los cuales se evaluaron 44 pacientes cuyo elemento de inclusión fue el antecedente
de onfaloclisis y que asistieron al servicio de
Gastroenterología Dr. “Luis Augusto Rodríguez P.”
del Hospital de Niños Dr. “Jorge Lizarraga” de la Ciudad Hospitalaria Dr. “Enrique Tejera”, (CHET) durante el período enero 1994 – diciembre 1999. Se analizó de aparición de las manifestaciones clínicas, las
causas que ameritaron la onfaloclisis, la edad
gestacional y el peso al nacer, las manifestaciones clínicas más frecuentes y el tiempo de permanencia del
catéter en vena umbilical
Los resultados se obtuvieron a partir de la revisión documental de las historias clínicas que fueron
registrados en una ficha de recolección de datos, previamente diseñada El análisis y representación de los
resultados se hizo a través de cuadro de distribución
de frecuencia, la escala de medición fue de tipo nominal, ordinal y numérica discreta.
RESULTADOS
La Tabla No. 1 resume el número de pacientes
estudiados con hipertensión portal
TABLA 1. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos, según número de
pacientes (CHET 1994-1999)
Número de pacientes
Con antecedente de onfaloclisis
f
44
FR (%)
92
Sin antecedente de onfaloclisis
Total
4
48
8
100
Fuente: Historias clínicas
Se evidencia que de un total de 48 pacientes
pediátricos, el 92% (44 pacientes) estuvo representado por aquellos que tenían antecedente de onfaloclisis.
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Claudia C. Sánchez; Francisco J. Rodríguez C.; Grisel C. Dommar P.
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En la Tabla No. 2 se muestra la edad de aparición
de las manifestaciones clínica
TABLA 2. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos, según edad de
aparición de las manifestaciones clínicas.
(CHET 1994-1999)
Edad
f
FR (%)
< 1año
1-2 años
2
10
4,55
22,73
3-4 años
5-6 años
13
7
29,55
15,91
7-8 años
9-10 años
4
6
9,09
13,64
11-12 años
13-14 años
0
2
0
4,55
Total
44
100
Fuente: Historias clínicas
Se observa que las manifestaciones clínicas de
hipertensión portal, aparecieron más frecuentemente
en edades entre menos de 1 año y 9-10 años, siendo
mas frecuentemente dentro de este grupo las edades
entre 1-4 años (52,28%), predominando entonces el
lactante mayor y el pre-escolar.
En la Tabla No. 3 se ve la distribución de acuerdo
al sexo de los pacientes
TABLA 3. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis, distribuidos según sexo.
(CHET 1994-1999)
TABLA 4. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos según causas que
ameritaron la onfaloclisis. (CHET 1994-1999)
Antecedentes Neonatales
f
FR (%)
Exanguinotransfusión
No especificado en la historia clínica
13
10
26,53
20,41
Ictericia Neonatal
Síndrome de dificultad respiratoria
9
7
18,37
14,29
Para tratamiento
Otros
7
3
14,29
6,12
Fuente: Historias clínicas
En esta tabla se evidencia que entre los pacientes
que ameritaron onfaloclisis, la causa más frecuente
estuvo representada por la exanguinotransfusión con
un 26,53%. Hay un número importante de pacientes
en lo cual no se especifica en la historia clínica la causa que llevó a la elección de la onfaloclisis con un
20,41%. En orden de frecuencia luego se ubica la ictericia neonatal con un 18,37% y el síndrome de dificultad respiratoria con 14,29%.
En la Tabla No. 5 se muestra la distribución de los
pacientes según la edad gestacional
TABLA 5. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos según edad
gestacional (CHET 1994-1999)
Edad Gestacional
Pre-término
f
8
FR (%)
18,18
A término
Post-térmimo
30
0
68,18
0
6
44
13,64
100
Sexo
Masculino
F
30
FR (%)
68,18
No especificado en historia clínica
TOTAL
Femenino
Total
14
44
31,82
100
Fuente: Historias clínicas.
Fuente: Historias clínicas
En esta tabla se observa que el grupo representado
por el sexo masculino, reporta la mayor frecuencia.
En la Tabla No. 4 se ubica a los pacientes de acuerdo a la causas que ameritaron la onfaloclisis
30 pacientes (68,18%) eran recién nacidos a término y ocho (8) pacientes (18,18%) eran pre-término,
determinándose que la edad gestacional no se relaciona con el desarrollo de la enfermedad.
En la Tabla No. 6 se indica el peso al nacer de los
pacientes y en la Tabla No. 7 las manifestaciones
clínicas a la incorporación al estudio.
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TABLA 6. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos según peso al
nacer (CHET 1994-1999)
Peso al nacer
f
FR (%)
<2,500 kg.
2,501 – 4,000kg.
6
22
13,64
50,00
> 4,001 kg
No especificado en historia clínica
4
12
9,09
27,27
TOTAL
44
100
Fuente: Historias clínicas
Se determinó que la mayor frecuencia de peso al
nacer estuvo en el grupo comprendido entre 2,501 y
4,000 kg con un total de 22 pacientes (50,0%) y con
menor frecuencia el grupo mayor de 4,01 kg con 4
pacientes (9,09%), pudiéndose determinar que tampoco el peso al nacer tuvo relación con el desarrollo
de la enfermedad, ya que la mayoría tenían un peso
adecuado.
TABLA 7. Hipertensión portal en pacientes pediátricos con
antecedente de onfaloclisis distribuidos según manifestaciones clínicas. (CHET 1994-1999)
Manifestaciones Clínicas
Hematemesis
f
21
FR (%)
36,84
Esplenomegalia
12
21,05
Hepatoesplenomegalia
Ascitis
6
6
10,56
10,53
Heces con sangre (melena)
No específico en historia clínica
4
4
7,02
7,02
Epistaxis
Náuseas
1
1
1,75
1,75
Vómitos
Red venosa colateral
1
1
1,75
1,75
Fuente: Historias clínicas
El análisis de la tabla muestra que la manifestación clínica de hipertensión portal más frecuente fue
la hematemesis (signo de hemorragia digestiva superior), representando el 36,84% y la esplenomegalia con
21,05%, la menor frecuencia estuvo representada por
la epistaxis, vómitos y red venosa colateral con 1,75%.
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DISCUSIÓN
En la onfaloclisis existe manipulación del cordón
umbilical que puede llevar, al cabo de un tiempo no
determinado, a la aparición de manifestaciones clínicas propias de la hipertensión portal. Sin embargo, se
vió que del total de los pacientes estudiados las primeras manifestaciones clínicas aparecieron en edades
comprendidas entre <1 año y 9-10 años de edad, siendo similar con el estudio realizado en el departamento
de Cirugía pediátrica del Hospital Materno Infantil Vall
d’Hebron, Barcelona, donde “se presentaron 14 pacientes con hipertensión portal, cuyas manifestaciones clínicas aparecieron entre los 3 meses y 9
años de edad” (1) En el grupo estudiado en esta
investigación fue más frecuente las edades comprendidas entre 1-4 años, demostrándose que la edad predominante es el lactante mayor y el preescolar, observándose así que las manifestaciones clínicas pueden
aparecer en edades tempranas.
La hipertensión portal es una enfermedad de signos y síntomas característicos, siendo la hematemesis
(signo de hemorragia digestiva superior), la que con
mayor frecuencia aparece representada por 21 pacientes (36,84%), demostrándose así que la hemorragia
digestiva superior es en su mayoría el motivo de consulta más frecuente, tal como lo reseña estudio realizado en el departamento de Medicina Pediátrica, Instituto de Post-grado en Educación Médica e Investigación, India, “la hipertensión portal es la causa más
común de hemorragia digestiva superior en niños.
50 niños comprendidos entre 14 meses y 10 años
de edad con hipertensión portal fueron estudiados
desde abril de 1990 hasta abril de 1995. 46 niños
tuvieron hematemesis de los cuales la escleroterapia
endoscópica fue hecha en 45 casos”.(2)
Unido edad de aparición y motivo de consulta,
es de hacer notar que si se hiciera un diagnóstico precoz de la enfermedad a través de un Eco doppler, como
lo plantean López, de Palma y Muñoz (1996) (3), “los
principales síntomas de hipertensión portal son debidos a alteraciones circulatorias del sistema venoso
portal, es por ello que la ecografía (Eco doppler), es
el método no invasivo que permite estudiar estas alteraciones”. Si se realizara este procedimiento
precozmente en Venezuela a todo niño con el antecedente de onfaloclisis, se evitaría la asistencia de los
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mismos a los centros de salud con signos de hemorragia digestiva superior, lo cual es bastante lamentable;
siendo esto una forma de brindarle una mejor calidad
de vida.
En cuanto a los antecedentes neonatales que se
sometieron en estudio (síndrome de dificultad respiratoria, ictericia neonatal, incompatibilidad Rh,
hipoglicemia y exanguinotransfusión) los cuales fueron causa de cateterización umbilical, se determinó
que en la muestra estudiada la exanguinotransfusión
fue la que arrojó mayor frecuencia, 13 pacientes
(26,53%) Si bien la exanguitransfusión es siempre
una de las primeras indicaciones de onfaloclisis, el
hecho de que se halla presentado con mayor frecuencia como relacionada con hipertensión portal no se la
puede señalar como causante. directo. Más bien sería
la forma de llevar a cabo la técnica, tomando en cuenta los siguientes elementos: personal especializado,
tiempo de duración del catéter, tipo de catéter, ambiente adecuado. Todo esto con la finalidad de disminuir el riesgo de infección, aunque esto no se pudo
determinar en el estudio por falta de información en
las historias clínicas evaluadas. A los antecedentes
neonatales antes expuestos, se suman otras condiciones que no son determinantes en la aparición de la
enfermedad, ya que ésta se manifiesta en pacientes
pediátricos independientemente de la edad gestacional
y el peso al nacer. Entre los 44 pacientes que constituyeron la muestra, 30 pacientes (68,18%) fueron recién nacidos a término y 9 pacientes (29,55%), estuvieron entre 2,600 y 3,500 kg. y a pesar de las buenas
condiciones neonatales, desarrollaron hipertensión
portal.
Con respecto a la relación entre el tiempo de
permanencia del catéter en la vena umbilical y la aparición de la enfermedad, no se pudo determinar por
falta de registros en las historias clínicas que se sometieron a revisión.
CONCLUSIONES
En base a los datos obtenidos en este trabajo concluimos que el riesgo de sufrir hipertensión portal en
edades pediátricas es alto cuando hay presencia de
onfaloclisis y que las manifestaciones clínicas pueden
presentarse en edades tempranas, siendo la más frecuente la hematemesis (signo de hemorragia digestiva
superior) y prepondera en el sexo masculino. Dentro
de las causas, la exanguinotransfusión aparece como
la indicación más frecuente de cateterismo umbilical.
La edad gestacional y el peso al nacer no parecen tener relación con la hipertensión portal, ya que los pacientes estudiados fueron en su mayoría recién nacidos a término y con peso adecuado para la edad
gestacional y desarrollaron la enfermedad al igual que
los recién nacidos que fueron pre-término y con peso
no adecuado para la edad gestacional. Sería importante controlar más extrechamente las condiciones de
la onfaloclisis (asepsia, volumen y velocidad de la infusión, tiempo de duración del cateter en vía umbilical)
para intentar disminuir la incidencia de hipertención
portal. Por último, realizar el diagnostico precoz de
hipertensión portal, a través de un Eco doppler, a todo
lactante menor de 1 año de edad, que haya sido sometido a una onfaloclisis.
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