Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural

CASO CLÍNICO
CIRUGÍA GENERAL
Rev Mex de Cirugía del Aparato
Digestivo, 2012; 1(2): 100-104
Revista Mexicana de
Cirugía del Aparato
Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural
Víctor Manuel Pinto-Angulo,* Pablo Miranda-Fraga,** Javier García-Álvarez,*** Giuseppe Briceño-Sáenz*
* Residente de Cirugía General, Hospital Juárez de México.
** Médico de Base de Cirugía General, Hospital Juárez de México. *** Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México.
Amebic liver abscess drained pleural cavity
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 2 / Octubre-Diciembre, 2012 / p. 100-104
RESUMEN
ABSTRACT
Las complicaciones torácicas de la rotura de un absceso
hepático amebiano, aunque hace unas décadas eran
frecuentes, actualmente han presentado un descenso considerable, el reconocimiento temprano de dichas complicaciones, así como el tratamiento oportuno, impacta
directamente en la morbimortalidad. Se presenta el caso de
un paciente masculino de 52 años que ingresó al Hospital Juárez de México por absceso hepático abierto hacia
cavidad pleural. A su ingreso se colocó sonda endopleural
drenando material purulento, posteriormente se mejoraron condiciones generales y se realizó toracotomía, lavado de cavidad pleural, decorticación, laparotomía
exploratoria y drenaje de absceso hepático. Durante su
estancia se documentó la etiología amebiana mediante
pruebas serológicas. La evolución fue satisfactoria y
egresó con 12 días de estancia intrahospitalaria. Durante
el seguimiento en la Consulta Externa permaneció
asintomático.
Thoracic complications of ruptured amebic liver abscess
although were common a few decades ago now submitting
a considerable decline, early recognition of these
complications and prompt treatment directly impacts on
morbidity and mortality. We report the case of a male
patient aged 52 who entered the Hospital Juárez de México
for liver abscess open into pleural cavity. On admission
was placed chest tube draining pus, then improved general conditions and was conducted thoracotomy, cavity
lavage pleural decortication, exploratory laparotomy and
liver abscess drainage, while staying amoebic etiology
was documented by serological test. The evolution was
satisfactory and was discharged with 12 days of hospital
stay. During follow-up in the outpatient clinic has
remained asymptomatic.
Palabras clave: Absceso hepático complicado, empiema, derrame pleural.
Key words: Complicated liver abscess, emphyema, pleural
effusion.
INTRODUCCIÓN
El absceso hepático amebiano es un problema de salud
pública, mundialmente se reportan 500 millones de casos al
año con una mortalidad de 100,000.1 En México la incidencia
es de 8.5 casos/100,000 habitantes, aunque hay zonas endémicas en las cuales la incidencia se eleva hasta 36 casos/
100,000 habitantes, aproximadamente 1% de los casos presenta como complicación ruptura hacia peritoneo, tórax o a
través de la piel, 90% de los casos cursan de forma asintomática y 10% restante presenta manifestaciones intestinales o
bien extraintestinales,2 el pulmón es el segundo sitio de manifestación extraintestinal después del hígado,3 generalmente
se afecta la cavidad pleural derecha y el lóbulo inferior
Correspondencia:
Dr. Víctor Manuel Pinto-Angulo
Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México
Av. Instituto Politécnico Nacional, Núm. 5160, Col. Magdalena de Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 06770, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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derecho, aunque se puede afectar cualquier parte de la cavidad torácica.3
El diagnóstico de absceso hepático amebiano se realiza
mediante la exploración física completa, estudios de imagen y
pruebas serológicas; habitualmente en adultos cursa afebril,
aunque en niños no es rara la presencia de fiebre en abscesos
amebianos, los datos para sospechar ruptura hacia cavidad
pleural son dolor infraescapular derecho, tos productiva y
expectoración mucosa, atelectasia, o bien, derrame pleural.
Los hallazgos radiográficos fueron elevación del hemidiafragma derecho, neumotórax, colapso pulmonar además de nivel
hidroaéreo.4 En cuanto a los laboratoriales se puede presentar leucocitosis leve, elevación de la velocidad de sedimentación globular y elevación de la fosfatasa alcalina, en 50% de
los casos no hay alteraciones gastrointestinales y 50% de los
pacientes con absceso hepático amebiano tienen pruebas
serológicas negativas.5
La ruptura del absceso hepático hacia la cavidad pleural
se traduce como una exacerbación súbita de la sintomatología seguida de dificultad respiratoria y sepsis, ocasionalmente llegando hasta el choque séptico. La ruptura hacia el pericardio no es necesariamente fatal, aunque sí es una condición
crítica que requiere de tratamiento inmediato.4 La incidencia
de complicaciones intratorácicas es la siguiente: ruptura de la
vía aérea con fuga aérea persistente (5.2%), invasión a cavidad pleural (60%), cavidad pericárdica (14%) y neumotórax
(23%).6
La amebiasis extraintestinal amerita indudablemente tratamiento con nitroimidazoles; el metronidazol es el amebicida
más utilizado, la dosis ponderal como amebicida es de 30 mg/kg,
actualmente no hay casos reportados de resistencia a
metronidazol, aunque de forma alternativa también se ha
utilizado cloroquina.7
El tratamiento incluye dos fases: la inicial, o de preparación, que se basa en antibioterapia con metronidazol asociado o no a cloroquina. La segunda fase es el tiempo quirúrgico
y de resolución de complicaciones, las indicaciones para someter a un paciente a toracotomía y lavado y decoticación
son falla a tratamiento médico, apertura a bronquios, fuga
aérea persistente, neumotórax, o bien, derrame pleural que no
se resuelve con sonda de pleurostomía, invasión a pericardio, colapso pulmonar persistente, loculación extensa, incapacidad para la reexpansión pulmonar.
Los objetivos al someter a un paciente a toracotomía son
establecer drenaje adecuado, favorecer expansión pulmonar,
obliterar el espacio pleural infectado y acortar la estancia intrahospitalaria.8 Es importante reconocer de forma temprana
al paciente que requiere de tratamiento quirúrgico, puesto
que su retraso puede influir directamente en la morbimortalidad, así como en la estancia intrahospitalaria y los costos de
la atención médica.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 52 años de edad, originario del estado de Morelos, obrero, católico, con antecedente de alcoholismo ocasional. Negó tabaquismo y toxicomanías, así como
la ingesta de pulque. Antecedente de colecistectomía abierta
un año previo por litiasis vesicular.
Acudió al Servicio de Urgencias el 16 de noviembre 2012
por padecimiento de tres meses de evolución, caracterizado por
aumento de volumen sobre región lumbar derecha; dolor
abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho,
pérdida de peso no intencionada de 10 kg en cuatro meses.
Dos días previos a su ingreso se intensificó el dolor y se
agregó fiebre y ataque al estado general, por lo que se trasladó al Hospital Juárez de México.
A su ingreso a Urgencias se encuentra con TA 120/80 mmHg,
Fc 78x’, Fr24x’. Temp. 37.8ºC, SO2 93%, adecuada coloración
de tegumentos, a la exploración torácica se encuentra asimetría en los movimientos de amplexión y amplexación, ausencia
en la transmisión del murmullo vesicular, estertores crepitantes a nivel basal derecho, tórax contralateral normal, abdomen
con hígado de 10 x 12 x 14, hepatodinia, Murphy ausente,
peristalsis normoaudible, tacto rectal normal. Laboratoriales
con leucocitos 15.64, neu 87%, Hb 8.6, Hto 27, PLT 415, Na
128, K 3.6, Cl 94, TP 18.0 s 48%, TPTa 33 s.
Se solicitó Rx de tórax (Figura 1A) que demostró elevación
de hemidiafragma derecho, nivel hidroaéreo sobre hemitórax
ipsolateral, así como desplazamiento pulmonar. Posteriormente
se solicitó TAC de abdomen simple y contrastada (Figura 2),
documentándose gran absceso hepático con comunicación a
cavidad pleural, derrame pleural derecho, hepatomegalia y condensación parahiliar derecha. Se colocó sonda endopleural
(Figura 1B) y se ingresó a piso de cirugía para mejorar condiciones generales y planear procedimiento quirúrgico.
El 23 de noviembre 2012 pasó a quirófano para manejo
conjunto por parte de Cirugía General y Cirugía de Tórax, se
realizó inicialmente toracotomía derecha + drenaje de cavidad
torácica y absceso hepático; posteriormente, decorticación
pleural, cierre de fugas de lóbulo inferior y lavado de cavidad pleural. Los hallazgos en el tiempo torácico fueron salida de
material purulento verde amarillento con volumen aproximado de 500 cc, defecto diafragmático de 7 x 4 cm hacia la porción posterior, paquipleuritis de aproximadamente 2 cm, pleura lisa blanco nacarado, parénquima pulmonar atrapado y
adherido hacia mediastino posterior y diafragma, necrosis de
la porción basal del lóbulo inferior, fuga aérea a este nivel,
neumonía basal, así como necrosis diafragmática. Se realizó
lavado con 6,000 cc de solución salina, lavado pleural por
abrasión con yodopovidona y cierre de fugas de forma manual con vicryl 3-0 y pegamento biológico con base en fibrina. Se colocaron dos sondas endopleurales 36 Fr hacia ante-
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Figura 1. A. Ingreso. B. Colocación de sonda endopleural. C. Control posquirúrgico. D. Posterior a cirugía. E. Un mes postoperado.
rior y posterior y drenaje flexible de succión negativa (drenovac) hacia defecto diafragmático (Figura 1C).
Posteriormente, en tiempo abdominal se realizó laparotomía exploratoria, localizando absceso hepático dependiente
de segmentos 5, 6 y 7 de Couinaud, mismo que se drenó sin
contaminar la cavidad, se obtuvieron aproximadamente 600 cc
de material purulento. Se realizó lavado de cavidad con 10 L de
solución salina, se enviaron muestras de material purulento y
pared del absceso para cultivo.
El paciente evolucionó satisfactoriamente hacia la mejoría, la sonda endopleural se retiró primero anterior y ulteriormente posterior al cuarto y sexto día, respectivamente
(Figura 1D), ambas con gasto menor a 150 cc en 24 h.
Diariamente se exploró mediante maniobras en busca de
fuga aérea persistente sin demostrarse. La alimentación
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por vía oral se inició a las 48 h de postoperado sin complicaciones, el drenaje de succión negativa se retiró el séptimo día. Los cultivos enviados, tanto de secreción purulenta como de pared del absceso, se reportaron negativos, la
prueba sérica para detección de ameba fue positiva. El esquema antimicrobiano con el que se cubrió al paciente se
basó en imipenem 500 mg IV cada 8 h y metronidazol 750
mg IV cada 8 h, hasta completar 12 días. Egresó el 29 de
noviembre 2012 con 12 días de estancia intrahospitalaria
sin secuelas aparentes.
Durante el seguimiento en Consulta Externa por un mes
(Figura 1E), en Cirugía General y Cirugía Cardiotorácica el
paciente permaneció en buenas condiciones generales, realizaba sus actividades de forma independiente y se reintegró a
sus labores en la construcción.
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Figura 2. TAC de tórax y abdomen con contraste oral en intravenoso.
CONCLUSIONES
El absceso hepático amebiano aún es un problema de salud pública en México, aunque en el Distrito Federal y área
metropolitana la incidencia ha disminuido de manera considerable. El Hospital Juárez de México es un centro de referencia de todo el centro y norte de la República, no es raro que el
retraso en la atención médico-quirúrgica traiga consigo pacientes con patología compleja y de larga evolución. El éxito
al tratar dicha problemática depende en gran medida de la
atención oportuna de un equipo multidisciplinario, en nuestro caso de la participación de Cirugía General, Cirugía de
Tórax, Apoyo Nutricio, Infectología, Imagenología, etc.
La experiencia del Hospital Juárez de México en el tratamiento de absceso hepático es amplia y se pueden consultar
numerosas publicaciones, tales como la revisión Abscesos
hepáticos piógenos y Absceso hepático secundario a absceso renal publicados en 2011 y 2012, respectivamente, a
cargo del Dr. Javier García-Álvarez.
A pesar de numerosas publicaciones que favorecen el tratamiento médico (farmacológico únicamente) del absceso hepático, en nuestra experiencia el tratamiento quirúrgico temprano ha mostrado buenos resultados en cuanto a la
disminución de la estancia intrahospitalaria y la morbilidad
general.
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