Bloqueo del plexo cervical para la cirugía carotídea

Rev. Col. Anest. 24: 97, 1996
.
.¡
Bloqueo del plexo cervical para
la cirugía carotídea
J. Lamazou-Betbeder*, R. Muchada*, D. Brunel*, D. Raro*, G. Lucchesi*, M.J. Roux*, B. Age**.
MATERIAL Y METODOS
INTRODUCCION
La cirugía carotídea
comporta
un tiempo de
c1ampeo vascular que puede condicionar la aparición
de una isquemia encefálica. con secuelas transitorias o definitivas.
Una de las mayores
preocupaciones
del
anestesiólogo es la de poder valorar rápidamente
la
aparición de este tipo de alteraciones.
para evitar la
aparición de un síndrome deficitario secundario.
Bajo anestesia general diversos tipos de soluciones han sido propuestas.
Desde la simple medida de
la presión arterial residual post-clampeo.
hasta la
vigilancia de la variación de los potenciales evocados.
pasando por el monitoreo continuo del EEG o la
medida del flujo sanguíneo cerebral.
Todas estas técnicas pueden resultar relativamente complejas. difíciles de aplicar durante el periodo per-operatorio.
o no aportar información suficientemente rápida para asegurar una protección correcta.
La anestesia del plexo cervical puede aportar. en
un cierto número de pacientes. una altemativa interesante. Esta técnica permite mantener el paciente
consciente. La evaluación clínica de la repercusión
del clampeo puede ser hecha en todo momento y las
medidas
tendientes
a asegurar
una perfusión
encefálica correcta pueden ser establecidas
rápidamente (incremento de la presión arterial media. instalación de un cortocircuito carotídeo).
El motivo de este trabajo es el de presentar una
experiencia de nuestro equipo en el manejo de los
pacientes operados por alteraciones carotídeas. con
anestesia del plexo cervical.
Conferencia dictada en el XXIII Congreso Latinoamericano de
Anestesiología. Octubre 1995. La Habana. Cuba.
Departamento de Anestesia y Reanimación.
..
Servicio de Cirugía Vascular. Clínica Mutualista
107. Rue Trarieux. 69003 Lyon. France.
"E. André".
Este estudio engloba 153 pacientes.
60% hombres y 40% mujeres. con una edad media de 71::!:8.8
años; edad extrema 89 años. El peso medio era de
65::!:12 kg. (extremos 108 - 36 kg).
Los factores de riesgo más frecuentemente
encontrados fueron los siguientes:
fumadores.
57.8%;
hiperlipemia.
58%; diabetes. 28%. insuficiencia renal. 27%; BNCa. 27%. Desde el punto de vista
cardiovascular
existía una incidencia
de arteritis
crónica
de 99%; hipertensión
arterial
76%;
coronariopatía.
25%; infarto de miocardio.
8.8%;
insuficiencia cardíaca congestiva 11.5%; trastomos
de la conducción auriculo-ventricular
11.5%.
Los pacientes pertenecían
a la clasificación
de la ASA ya I-U de la NYHA.
u-m
Desde el punto de vista neurológico. 83.5% de los
pacientes presentaban
síntomas ligados a una patología carotidea (territorio silviano 58.8%; vértebrobasilar 19.2%). Un 32% de los pacientes eran portadores de secuelas neurológicas post-isquémicas.
clínicas o tomodensitográficas.
El chequeo pre-anestésico
comportó sistemáticamente un examen arterial encefálico. clínico. biológico. ultrasonoro. radiológico/tomodensitográficoyun
tratamiento médico. cuando este fue necesario (antiagregan te s plaquetarios.
heparinoterapia.
bloqueates cálcicos. derivados nitrados. betabloqueadores).
Bloqueo
del plexo cervical
Luego de una premedicación
oral de hidryxyzina y
alprazolam. administrada
2 h antes de la intervención. la anestesia se realizó con el paciente acostado
sobre su cama. monitorizado
(ECG. presión arterial
no invasiva. saturómetro
de pulso). Luego de la
asepsia de rutina la cabeza del paciente fue orientada
en sentido opuesto alIado de la intervención.
Bloqueo cervical profundo:
En esta posición se
reparó el tubérculo
de Chassaigniac
(Cs)' Con un
lápiz dermográfico estéril se trazó una línea desde
97
Lamazou
l., Muchada R., y cols.
este punto hasta el vértice de la apófisis mastoidea.
A la altura de esta línea. se identificó la posición de C2
(ángulo mandibuiar.
trayecto perpendicular
a la línea de referencia, 1 cm. por detrás de la misma). C3
y C4s~ sitúan 1 y 2 cm. por debajo de C2 respectivamente. Luego de una anestesia
dérmica (1 mI de
lidocaína al 1% sobre cada punto de punción), la
aguja con bisel corto se introdujo perpendicularmente a la piel en dirección ligeramente
caudal, hasta
encontrar el contacto óseo, lo cual evita la punción
del espacio subaracnoideo.
El bloqueo cervical profundo se realizó mediante
la introducción de 4 a 5 mI de bu pivacaína a 0.5% con
adrenalina, en cada punto de punción, previa aspiración para asegurar
una inyección completamente
extravascular .
Bloqueo cervical superficial: a partir del punto
medio del borde postero-inferior
del estemocleido
mastoideo, una aguja de tipo punción lumbar G22 en
un recorrido estrictamente
sub-cutáneo,
permitió
realizar inyecciones radiales en 4 direcciones: ) Extemo-clavicular;
2) Tiroidea; 3) Paravertebral;
4)
Mastoidea. La infiltración se efectuó con una mezcla
de Bupivacaína al 5% con adrenalina y de lidocaína
all % sin adrenalina, 50% en volumen. Un total de 20
mI fueron repartidos sobre los 4 radios de inyección.
Durante la intervención un test de clampeo de 4
minutos fue efectuado sistemáticamente,
a fin de
evaluar la tolerancia de cada paciente a la disminución del flujo cerebral.
RESULTADOS
La cantidad promedio de bupivacaína
inyectada
fue de 175:t 25 mg. 75% para el plexo profundo y 25%
para el plexo superficial.
Los incidentes determinados
por la punción fueron los siguientes:
episodios hipertensivos,
2.5%;
síndromes vagales 2.5%; crisis convulsivas,
1.3%.
Los resultados
obtenidos
fueron considerados
excelentes en 90%, parciales en 8% y nulos en 1.3%
de los pacientes. El bloqueo cervical se extendió al
plexo braquial en 3 pacientes, al glosofaringeo en 5
pacientes y al hipogloso mayor en 4 pacientes. Durante el período peroperatorio,
15 pacientes presentaron un test de clampeo positivo, manifestado por la
aparición aislada o asociada de: a) alteración de la
vigilancia en 9% del total de pacientes. b) fenómenos
convulsivos, 8%. c) síndrome deficitario, 4%.
Desde el punto de vista cardiovascular
8% de
pacientes presentaron
una bradicardia sinusal inferior a 55 p/min., 40% de pacientes manifestaron una
98
.
crisis hipertensiva y 25% necesitaron una corrección
de la hipotensión arterial.
La conversión de una anestesia locorregional en
general fue necesaria, luego de un test de clampeo
positivo, acompañado de una crisis convulsiva generalizada, en un paciente operado sobre una lesión de
la bifurcación carotidea.
En el post-operatorio
hubo complicaciones
neurológicas bajo forma de déficit motor, 6%, completo en un paciente, acompañada
de alteraciones
parestésicas
en 7 pacientes.
Las complicaciones
coronarias se manifestaron
en 8 pacientes, a distancia de la intervención en un lapso comprendido entre
4 y 60 días del post-operatorio.
Un solo infarto de
miocardio fue el diagnosticado
2 meses después de la
operación.
COMENTARIOS
Uno de los elementos de éxito de la anestesia del
bloqueo cervical radica en la preparación
del paciente, la cual comienza en la consulta pre-anestésica
y
quirúrgica donde, luego de una explicación detallada
del procedimiento se obtiene su acuerdo voluntario.
Esta preparación
psicológica permite una conducción fácil de la anestesia y evita el uso de tranquilizantes durante el per operatorio, lo cual no favorece la
evaluación
del estado de conciencia
durante
el
clampeo.
Este tipo de anestesia fue practicada
indistintamente por seis médicos anestesiólogos
especializados y por seis residentes en formación, supervisados
por un médico especializado,
lográndose
un alto
grado de buenos resultados.
Algunos incidentes,
como el fracaso y las crisis convulsivas
durante la
ejecución de la anestesia, deben ser atribuidos a la
falta de experiencia o a perfusión intra-arterial
incidental del anestésico, por negligencia de la maniobra
de aspiración antes de la inyección en cada punto de
referencia.
Ningún bloqueo diafragmático
fue observado a
pesar de infiltrar en C3-C4. Esta complicación
fue
seguramente
evitada gracias a la utilización de un
volumen inferior a 10 mI de bupivacaína
para cada
punto de inyección.
No se observó tampoco ningún fracaso del bloqueo
del plexo superficial. La isquemia encefálica se manifestó en 15 pacientes de esta serie. Las alteraciones
neurológicas aparecieron entre los 5 y 210 sg. post
clampeo. El test se repitió luego de aumentar
la
presióñ arterial media secundario
a la inyección de
etilefrina
(alfa periférico - Beta¡ mimético). E3ta terapéutica permitió un clampeo definitivo en 10 de los
pacientes con test positivo. Otros 4 se beneficiaron
de la utilización del cortocircuito carotideo y en un
paciente la conversión anestesia locorregional-general fue necesaria. La reversibilidad de la sintomatologí.ahabla en favor de un síndrome de hipoperfusión
transitorio más que de una embolia o trombosis,
donde la irreversibilidad inmediata sería la norma.
Durante el período per operatorio se constató la
aparición frecuente de bradicardia como consecuencia de la manipulación del glomus carotídeo. Este
hecho transitorio fue corregido con una doble ,acción, la utilización de atropina y la infiltración de la
región glómica con lidocaína al 1%.
La presión arterial mostró una labilidad importante. La hipertensión moderada (presión arteríal
sistólica (PAS) 180 mmHg.) durante el clampeo fue
respetada. En caso de hipertensión severa se recurrió al uso de nicardipina.
La tendencia a la
hipotensión (PAS < 120 mmHg) fue corregida con
etilefrina.
Luego del declampeo una hipertensión moderada
puede ser tolerada, pero la hipertensión severa debe
ser tratada para evitar el síndrome de reperCusión y
el edema cerebral secundario.
En el período post-operatorio la hipo tensión se
manifiesta frecuentemente, 10cual conlleva al uso de
Bloqueo plexo cervical
.
vasoconstrictores, sin exceder un límite de seguridad
impuesto por la sutura carotidea.
En nuestra serie se observó 6% de complicaciones
neurológicas post operatorias reversibles. Todas se
presentaron en pacientes que habían tenido un test
de clampeo positivo. Ninguna secuela fue constatada
dos meses después de las intervenciones. Desde el
punto de vista cardíaco, un solo infarto de miocardio
fue diagnosticado. La mortalidad fue nula.
Las contraindicaciones son fundamentalmente determinadas por la imposibilidad de efectuar esta
técnica en un paciente confuso, agitado, deficiente
neurológico mayor, no cooperante o tosedor crónico.
CONCLUSION
El bloqueo del plexo cervical es una técnica interesante para la anestesia de la cirugía de la carótida.
Ella permite un control continuo, clínico, de la perfusión encefálica. El número de complicaciones postoperatorias es menor con este procedimiento. Por este
motivo y por la posibilidad de reducir la duración de
la hospitalización y evitar el área de cuidados intensivos, esta técnica tiene una incidencia sobre el peso
económico de la cirugía de la carótida.
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