Infusión de midazolam

ENFOQUE DEL NIÑO CON
CONVULSIONES EN URGENCIAS
Blair Ortiz Giraldo
Neurólogo Infantil-Pediatra
Hospital General de Medellín
Hospital San Vicente Fundación
Convulsiones y epilepsia
Crisis en población general: 0.01-0.05%
Prevalencia de epilépticos: 1-5% (1.3-16%)
En 1/3 es la primera manifestación de Epilepsia
Más común en < 3años.
En niños * :
>1 hora: 26-45%
>2 horas: 17-35%
> 4 horas: 10%
Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of Refractory Status Epilepticus: Literature Review and a Proposed Protocol.
Pediatr Neurol 2008;38:377-390.
Convulsiones-estado epileptico
Si una convulsión dura de 10-15 minutos debe
iniciarse tratamiento como un estado convulsivo.
 EE inminente (5-30 min):
 Condición epiléptica aguda caracterizada por convulsiones
generalizadas continuas durante 5 minutos mínimo, ó
 Convulsiones focales por 15 minutos mínimo, ó
 Dos convulsiones seguidas sin recuperación de la conciencia
Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, Guidelines for the evaluation and management of
status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23.
Abend NS, Dlugos DJ. Treatment of Refractory Status Epilepticus: Literature Review and a Proposed Protocol. Pediatr Neurol
2008;38:377-390.
Convulsiones-estado epileptico
 La Liga Internacional contra la Epilepsia: “Una crisis
que no muestra signos clínicos de detención después
de una duración que va mas allá del promedio de
tiempo para las crisis de su tipo en la mayoría de los
pacientes o crisis recurrentes sin recuperación de la
función basal interictal del sistema nervioso central
Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, Guidelines for the evaluation and management of
status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23.
Tobón GA, Sánchez S, Espinosa E.GUÍAS DE MANEJO STATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS. Pediatría. Volumen 37 Nº 4 . Nov, 2002.
Etiologia de las convulsiones
Suspensión tto anticonvulsivo
15%
ECV
7%
Neuroinfección
39%
- Fx sináptica alterada
- Excitabilidad de la membrana
- Estimulo de Nt excitatorios
- Bloqueo de Nt inhibitorios
T. Metabólicos 5%
- Aumento de Nt
- Ca intracel aumentado
- Muerte celular
- Hipoxia cerebral
Idiopáticas
50%
Anoxia-hipoxia
cerebral 4%
Repercusion sistemica
• Lactante: tónicas,
clónicas, ausencias,
generalizadas, atónicas
• Escolar:
tónico.clónicas,
mioclónicas, ausencias
o parciales
• Adolescente:
tónico.clónicas o
parciales
• HC: NO DEBE RETARDAR
EL INICIO DEL TTO.
• -Para descartar
MENINGITIS,
ENCEFALITIS e
HIPOGLICEMIA.
• -AP de convulsiones,
TEC, tóxicos, fiebre,
cambio de tratamiento
anticonvulsivante
• EF: ABC
• -Para descartar
TRAUMA y SIGNOS
MENINGEOS
• - Examen neurológico
completo.
Laboratorio
• RN: Chupeteo,
peladeo, parpadeo,
apneas.
Diagnóstico
Clínica
• Tónico-clónico mas
común en niños.
• Glucometer
• Ionograma con Ca-Mg
• Glicemia central
• BUN, Creatinina
• pH y gases arteriales
• HLG, VSG, PCR
• Hemocultivos
• Niveles de
antIconvulsivantes
• EEG
• Punción Lumbar
• RX de tórax
• TAC simple de cráneo
Objetivos del tratamiento
• Mantener funciones
vitales
• Detener las
convulsiones
• Prevenir su recurrencia
• Identificar y tratar
factores precipitantes
1. Posicionar la cabeza
2. Aspiración cuidadosa
de secreciones
3. Considerar cánula de
Guedel
4. O2 al 100%
5. Canalizar vena
periférica
6. Sangrar para muestras
Saz EU, Karapinar B, Ozcetin M, Polat M, Tosun A, Serdaroglu G, Gokben S, Tekgul H. Convulsive status epilepticus in children:
etiology, treatment protocol and outcome. Seizure. 2011;20(2):115–8.
0 – 10 minutos
Tratamiento inicial
ABC
Canalizar 1 ó 2 venas
Monitoreo clínico, EKG, Pulsoximetria
Si hipotensión SS 20cc/kg IV en bolo
Si hipoglicemia bolo IV de dextrosa
Si hipocalcemia dar Gluconato de Ca IV
Anticonvulsivante
Si hiponatremia
dar SS al 3% IV
Control de la fiebre
Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T,
Guidelines for the evaluation and management of status
epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23.
Yugular la crisis
• 0.2-0.3 mg/Kg IV
sin diluir en dos
minutos.
• Max 5 mg en <
5años y 10 mg en
>5 años.
• 0.3-0.5 mg/Kg
rectal.
• Bolo IV de
0.15mg/Kg
• Intranasal de
0.2-0.5 mg/kg
• De elección
• 0.05-0.1 mg/kg
diluido en SS o
DAD al 5%
Midazolam
Lorazepam
Diazepam
Sreenath TG, Gupta P, Sharma KK, Krishnamurthy S. Lorazepam versus diazepam-phenytoin combination in the
treatment of convulsive status epilepticus in children: a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol.
2010;14(2):162–8.
Prevenir la recurrencia de las crisis
• 15-18mg/Kg IV diluidos
en SS (5mg/cc) para
pasar en 20-30 min.
• Max 1000 mg en bolo.
• Luego dosis de
mantenimiento de 510mg/kg IV día c/8-12h
Fenitoína
Tratamiento según duracion
No cede y van 10 minutos
No cede y van 15 minutos
Repetir la misma dosis de Diazepam,
Midazolam o Lorazepam.
- Tercera dosis de Diazepam, Midazolam ó
Lorazepam.
- Fenitoina en bolo
- Infusión de midazolam
No cede y van 20 minutos
- Coma barbitúrico
- Coma anestésico
Sugai K. Treatment of convulsive status epilepticus in infants and young children in Japan. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;
186:62–70.
Tratamiento según duracion
A los 20 min ….
Infusión continua de Midazolam
1ugr/Kg/min y aumentar de
1ugr/Kg/min cada 1 hora hasta
que ceda la convulsión.
Continuar la infusión por 1218 horas y se va
desmontando gradualmente
hasta suspender.
Sugai K. Treatment of convulsive status epilepticus in infants and young children in Japan. Acta Neurol Scand Suppl. 2007;
186:62–70.
Tratamiento según duracion
- Cuarta dosis de BZD (Opcional)
A los 20 min…
- Fenobarbital 15-20mg/kg; Max de 300
mg, pasar en 10-15min
- Acido valproico 20mg/Kg IV
A los 25 min
- Lidocaína sin epinefrina 4 mg/kg bolo IV. Si cede lo deja
en infusión a 1-10mg/kg/h.
Gilbert DL, Gartside PS, Glauser TA. Efficacy and mortality in treatment of refractory generalized convulsive
status epilepticus in children: a meta-analysis. J Child Neurol. 1999;14(9):602–9.
Tratamiento según duracion
A los 35 minutos
- Goteo IV de Midazolam
- UCIP
A los 40 minutos
- Asegurar la vía aérea
- Inicio de tratamiento para edema cerebral
- Anestésico inhalado: Isofluorane
A los 45-50 minutos
- Anestésico IV: tiopental sódico
- Se mantiene la anestesia al lograr 2 horas de silencio
en el EEG
Gilbert DL, Gartside PS, Glauser TA. Efficacy and mortality in treatment of refractory generalized convulsive status
epilepticus in children: a meta-analysis. J Child Neurol. 1999;14(9):602–9.
Sindrome del guante morado
 Dolor
 Edema
 Descoloración
S SenthilKumaran, N Balamurgan,1 P Suresh, and P Thirumalaikolundusubramanian2.Purple glove syndrome: A
looming threat. J Neurosci Rural Pract. 2010 Jul-Dec; 1(2): 121–122.
Inicio de convulsión < 5minutos
ABC, O2, Dextrometer, Monitoreo y exámenes
Primera dosis de midazolam
Van 10 minutos
Segunda dosis de BZD
Impregnación de fenitoina
Van 15 minutos
Tercera dosis de BZD
Impregnación con fenobarbital 20 mg/kg
Van 20 minutos
Remisión a 3er nivel de atención
Asegure la vía aérea
Infusión con Midazolam
1ug/kg/min
Bolo de fenobarbital 5mg/Kg
Van 25 minutos
Acido Valproico 20mg/kg IV
Bolo de lidocaína sin epinefrina 4 mg/kg
Van 35 minutos
Infusión con Midazolam 1ug/kg/min y aumentar c/ 1n
Van 40 minutos
UCI , bolos de Fenobarbital
Inicio de tratamiento para el edema cerebral
De 45-60 minutos
Anestésico inhalado (Isofluorane)
Anestésico
Mortalidad
• Fluctúa entre 10-15%. Menor que en adultos.
• Relacionada con edad, causa y duración.
• Causas: falla cardiaca, edema cerebral, alteraciones
electrolíticas, neumonía por aspiración y
complicaciones derivadas del tratamiento.
Maytal J, Shinnar S, Moshe´ SL, Alvarez LA. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children. Pediatrics.
1989;83(3): 323–31.