Spanish

Radioterapia como tratamiento
de las metástasis tumorales:
Reporte de dos casos.
Caso clínico
ISSN 1409-0090/2009/21/1/52-54
Acta Pediátrica Costarricense, ©2009
Asociación Costarricense de Pediatría
(Radiotherapy as treatment of tumor metastasis:
Report of two cases)
_____________________________________________
Carlos Rodríguez-Rodríguez1, Arnoldo Zuñiga-Orlich2, Karen Rodríguez-Segura2
 Resumen
Se presentan dos casos de pacientes con
neuroblastoma y sarcoma de Ewing respectivamente,
los cuales presentan lesiones metastásicas.
El primer caso presenta una lesión a nivel de cuerpo
vertebral, el cual a su vez le produjo un síndrome de
compresión medular. El paciente presenta alteración
en la movilidad y sensibilidad de miembros inferiores,
y alteración en el control de sus esfínteres.
En el segundo caso se encontró una lesión
metastásica a nivel de tejidos blandos en la zona
parietal derecha.
En ambos cuadros se valora el tratamiento por
medio de la radioterapia para el control y reversión
de los síntomas.
Descriptores: radioterapia, metástasis, neuroblastoma, sarcoma de Ewing.
 Abstract
We present two cases one with a neuroblastoma
and another with a Ewing’s sarcoma, both children
developed metastasis.
The first case presents spinal cord compression
produced by the lesion found in the body of the
vertebra. The patient presents a compromise in the
mobility and sensibility of the upper limb and lost
sphincters control.
The metastasis, in the second case, was found in
the soft tissue located on the right parietal side of
the head.
In both cases we propose a treatment with
radiotherapy for reversion and control of symptoms.
Key words: radiotherapy, metastasis, Neuroblastoma,
Ewing’s sarcoma.
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Dos son los aspectos característicos que definen al
cáncer: el crecimiento celular no regulado por
señales externas y la capacidad de invadir tejidos,
metastatizar y colonizar lugares a distancia mediante
la invasión a vasos sanguíneos y linfáticos de los
tejidos vecinos. (1)
La terapia oncológica radioterapéutica busca, en
los casos donde sea posible, la curación (por ejemplo
en cáncer mamario, enfermedad de Hodgkin, cáncer
de cabeza y cuello, y cáncer de próstata), a remisión
de la enfermedad, su estabilización o el mejoramiento
de la calidad de vida del paciente. (1,2)
El neuroblastoma es un tumor derivado de las
células embrionarias de la cresta neural del sistema
nervioso periférico. Es el tumor congénito más
frecuente y también el de más incidencia durante el
primer año de vida. (3,4)
El sarcoma de Ewing constituye entre el 10 y
15% de todos los sarcomas óseos. Es frecuente en
la adolescencia y su incidencia es máxima en el
segundo decenio de la vida. (1)
 Caso Clínico
El primer caso se trata de un paciente de 7 años
de edad, que ingresa al Hospital Nacional de Niños
“Dr. Carlos Sáenz Herrera” con una historia de 3
meses de evolución de dolor ocasional a nivel de la
región dorsal derecha, al cual asoció astenia,
adinamia y fiebre un mes antes de su ingreso. Se le
realizó una radiografía de tórax que mostró una
Departamento de Radioterapia Hospital México.
Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas
Abreviaturas: BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina; TAC, tomografía
axial computarizada; Gy, Gray; RM, resonancia magnética.
Correspondencia: Dr. Carlos Rodríguez Rodríguez Apartado postal 6072
1000 San José. Correo electrónico: [email protected]
1.
2.
Acta pediátr costarric. Volumen 21, número 1, 2009
masa y derrame pleural en pulmón derecho. El
ultrasonido abdominal reveló una extensa masa
sólida, heterogénea con calcificaciones en
retroperitoneo, de 12.4 x 11.23 x 5.7 cm, que se
extendía desde la región suprarrenal derecha hasta
la cruz diafragmática, en íntimo contacto con la
columna vertebral infradiafragmática.
Para el diagnóstico se le realizó una BAAF y
resección de una adenopatía supraclavicular
derecha. Se inició tratamiento con Ifosfamida,
Adriamicina y Vincristina. A la valoración física el
paciente presentaba anestesia en miembros
inferiores con movilización de los mismos, nivel
sensitivo aproximado en T8, sin control de su
diuresis y dilatación del esfínter anal.
Este caso corresponde a un paciente
diagnosticado con Neuroblastoma asociado a
Síndrome de Compresión Medular. Se refiere al
Servicio de Radioterapia del Hospital San Juan de
Dios para radioterapia con Cobalto 60 urgente. (Ver
figura 1).
El segundo caso es un paciente masculino de 14
años, que consulta por dolor en rodilla derecha y
posteriormente en cadera homolateral. No refiere
antecedentes personales patológicos de importancia.
Se le realizó una radiografía de pelvis donde se
evidenció una lesión lítica en ala iliopúbica derecha.
El TAC de pelvis mostró una lesión infiltrante púbica
y una masa en tejidos blandos adyacentes y a
acetábulo derecho. Se le practicó una biopsia que
confirmó el diagnóstico de Sarcoma de Ewing.
Figura 2.- TAC de cráneo que muestra la lesión metastásica del
sarcoma de Ewing en región parietal derecha.
Tanto la biopsia de médula ósea como el TAC de
tórax fueron negativos en ese momento.
Como parte del tratamiento el paciente recibió 5
ciclos de quimioterapia alternante con Vincristina,
Epirrubicina, Ciclofosfamida / Ifosfamida y Etopósido,
con respuesta parcial y estabilización por un año.
Posteriormente el paciente presenta una lesión
metastásica en partes blandas de cuero cabelludo a
nivel parietal derecho. A dicha lesión se le realiza
una BAAF, que demostró características de un
tumor maligno de células pequeñas azules.
El TAC de cráneo muestra claramente la lesión
de cuero cabelludo, así como la masa que penetra a
nivel intracraneal. (Ver figura 2). Se refiere al
Servicio de Radioterapia del Hospital México para
tratamiento.
 Discusión
Las metástasis tumorales pueden aparecer como
extensión de un cáncer primario diagnosticado, ser
secundarias a un tumor previamente tratado o como
cáncer metastásico de origen desconocido.
Los objetivos de una irradiación paliativa o
sintomática incluyen:
• alivio del dolor, habitualmente producido por las
metástasis en el hueso,
• alivio de una cefalea o una alteración neurológica
producida por metástasis intracraneales,
• reversión de la compresión de la médula espinal
y de la vena cava superior,
Figura 1.Simulación convencional para tratamiento con
Cobaltoterapia que muestra un aplastamiento del cuerpo vertebral
de T12. El área comprendida entre T6-L2 fue tratada a 30 Gy.
• eliminación de una obstrucción, como la que
producen los tumores que afectan el uréter,
esófago, bronquios, vasos linfáticos o
sanguíneos,
Radioterapia / Rodríguez-Rodríguez C et al
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parte se ha demostrado que el riesgo de fracturas
óseas es mayor en casos de irradiación no
fraccionada.(2)
El sarcoma de Ewing se cree que se origina de la
cresta neural primitiva. Por lo general afecta a la
región diafisiaria de los huesos largos y también
tiene afinidad por los huesos planos. La radiografía
simple puede mostrar una reacción perióstica
característica en “capas de cebolla” junto con
tumoración de tejido blando que se ve con más
claridad con el TAC o la RM.(1,8)
Figura 3. TAC abdominal que muestra una masa tumoral que
deriva de la glándula suprarrenal derecha con invasión a canal
medular.
• facilitar la cicatrización de la superficie de una
herida mediante el control local del tumor,
• conservación del peso relacionado con el
esqueleto mediante el control de las metástasis
óseas, y
• conservación de la vista mediante el seguimiento
de las metástasis que invaden el ojo o la órbita.
(1,3)
En el neuroblastoma e lugar primario de
presentación es la glándula suprarrenal, la cual
produce una masa abdominal. (Ver figura 3). Sin
embargo, la mayoría de los casos debutan como
enfermedad metastásica, cuyas localizaciones más
frecuentes son hueso, médula ósea, hígado, piel y
ganglios linfáticos. (3)
La afectación de los ganglios simpáticos
posteriores produce tanto masas intraabdominales
como intratorácicas. Los tumores paraespinales
pueden extenderse por el foramen neural y
presentarse como una masa en el canal espinal,
existiendo la posibilidad de producir una
compresión medular extradural.(3,5) En estos casos,
está indicada una laminectomía descompresiva de
urgencia, para evitar una paraplejia u otros
trastornos neurológicos. (2,6)
Como se definió en el primer caso, el tratamiento
con radioterapia en caso de síndrome compresivo
está indicado para evitar la reaparición de la lesión
metastásica, para lo cual existen diferentes
modalidades de tratamiento, entre los cuales se
presentan los siguientes protocolos: 1) 30 Gy en 10
fracciones por 10 a 12 días, 2) 20 Gy en 4 a 5
fracciones por 4 a 5 días, 3) 13 Gy en 2 fracciones
en 48 horas, y 4) 8 Gy en una sola dosis. (2,7)
Diferentes estudios refieren que el efecto
antiálgico no depende del fraccionamiento. Por otra
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Existe evidencia de que la resección quirúrgica
seguida de la radioterapia, produce un control local
óptimo del sarcoma. Cuando la cirugía no es posible
porque las lesiones se encuentran en lugares
inaccesibles o cuando se necesite realizar una
amputación se recomienda la radioterapia.(7)
La dosis que reciba debe ser superior a los 45
Gy y generalmente se administran entre 55 y 60
Gy.(5,9)
Las metástasis más frecuentes son a pulmón y
a otros huesos. También pueden ocurrir a nivel de
médula ósea, nódulos linfáticos y a otros tejidos
blandos.(7)
Ciertos protocolos terapéuticos prevén una
irradiación pulmonar bilateral con carácter curativo
a una dosis total de 15 a 18 Gy con fraccionamiento
clásico.(2) En caso de metástasis óseas, se utilizan
los mismos estándares terapéuticos citados
anteriormente en el caso del neuroblastoma.
 Referencias
1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Principios de Medicina
Interna. 16a edición. México: McGraw-Hill Interamericana,
2006.
2. Mazeron JJ, Maugis A, Barret C, et al. Techniques
d’irradiation des cancers: la radiothérapie conformationnelle.
Paris: Editions Maloine, 2005.
3. Casciato DA, Lowitz BB. Oncología Clínica. Madrid: Marbán
Libros, SL., 2001.
4. Halperin EC, Constine LS, Tarbell NJ, et al. Pediatric
Radiation Oncology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2005.
5. Kalifa C, Oberlin O, Pein F, et al. Cancers de l’enfant. Paris:
Médicine-Sciences Flammarion, 2008.
6. Bozek J, Jurczyk-Procyk S, Kozera M, et al. The spinal cord
compression syndrome in children with mediastinal
neuroblastoma. Probl Med Wieku Rozwoj. 1981;10:167-76.
7. Dobbs J, Barret A, Ash D. Practical Radiotherapy Planning.
3th edition. New York: Oxford University Press Inc., 1999.
8. López JM. AMIR Medicina. Madrid: Marbán Libros, S.L.,
2007.
9. Dunst J, Jürgens H, Sauer R, et al. Radiation therapy in
Ewing’s sarcoma: an update of the CESS 86 trial. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 32: 919-30.
Acta pediátr costarric. Volumen 21, número 1, 2009