Tenotomy of the Deep Digital Flexor Tendon

Tenotomía del tendón flexor digital profundo en el tratamiento quirúrgico
de la infosura
Cte. Veterinario Pablo Arias Sanz
[email protected]
Cte. Veterinario Manuel J. Chamorro Sancho
[email protected]
CEMILVETDEF
Introducción
La tenotomía del tendón flexor digital profundo (TFDP), es un procedimiento quirúrgico
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descrito para el salvamento o rescate de caballos con infosura o laminitis crónica, que cursa
con dolor persistente, signos radiológicos evidentes de rotación de la tercera falange,
osteomielitis, contracción de lumbres y excesivo crecimiento de talones. Aunque no se han
establecido criterios claros que indiquen el momento del curso de la lesión, en que dicha
intervención debe ser realizada, esta debe reservarse para casos de infosura crónica
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recurrente, en los que no exista, o sea mínimo, el desplazamiento distal de la tercera falange .
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Esta técnica quirúrgica es menos eficaz en la fase aguda de la enfermedad , ya que el
hundimiento de la columna ósea sigue su curso, dada la inestable relación entre la pared dorsal
del casco y la falange distal.
Cuando a pesar del tratamiento médico, la laminitis continúa su progresión, la tenotomía del
flexor digital profundo, se ha propuesto para aliviar el dolor y detener el curso de la
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enfermedad . Con ella se pretende eliminar la tracción próximo-palmar que determina la fuerza
de corte sobre la estructura laminar de la región dorsal del pie, principal responsable de la
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rotación de la falange distal . Además esta técnica, al restar la tensión producida por dicho
tendón sobre la tercera falange permitirá llevar a cabo un rebaje de los talones del casco, que
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favorecerá el realineamiento posterior del tejuelo, con el adecuado herraje ortopédico .
No obstante, aunque algunos animales así tratados pueden llegar a estar suficientemente
aliviados, como para su uso hípico general, parece más realista que el destino de dichos
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caballos sea el de mantenerlos en prados o para uso como reproductores .
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Se han descrito dos técnicas para realizar la tenotomía del FDP en el caballo. Allen y
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col.(1986), propusieron realizarla en la región media de la cuartilla . Este procedimiento
requiere anestesia general, y sus potenciales complicaciones más importantes son la
contaminación de la vaina digital de los tendones flexores y el desarrollo de adherencias.
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Según Auer , esta técnica debe reservarse para casos que requieran una segunda tenotomía.
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Hunt y col. (1991) , proponen la sección del tendón en la región media del metacarpo. Esta
técnica no requiere anestesia general, pudiendo realizarse con el caballo en la estación. Según
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Auer , esta técnica es más sencilla, tiene menos riesgo de infección postquirúrgica, y
proporciona una mayor sustentación de la articulación interfalángica distal. Esto se debe a que
en este procedimiento, se conservan las inserciones distales peritendinosas del TFDP.
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Según Ross y Dyson (2011), la tenotomía del TFDP se realiza casi siempre con la primera de
las técnicas señaladas, pero indican que también es posible realizarlo con el caballo en la
estación, cuando no se puede realizar anestesia general, como ocurre en las fases finales de
gestación.
En esta comunicación, presentamos la aplicación de la técnica descrita por Hunt y col. en 1991,
en el tratamiento quirúrgico de un caso clínico de infosura crónica bilateral, en una yegua de
raza angloárabe, de 20 años de edad, gestante de nueve meses, ubicada en la Sección de
Lore Toki, del Centro Militar de Cría Caballar de Mazcuerras. En este animal, tras dos años de
curso crónico, la enfermedad mostró una recidiva aguda en la extremidad anterior derecha,
manifestando dolor intenso e incapacidad de desplazamiento. Esta última evolución ponía en
peligro el éxito de la gestación, la cual se pretendía salvar con la aplicación de esta técnica.
El casco de esta extremidad presentaba deformación con retracción y ceños dorsales, excesivo
crecimiento de talones y hundimiento de palma. Radiográficamente existía rotación, de casi
10º, y hundimiento leve, de la falange distal, y aparición de líneas radiolúcidas en la región
dorsal del casco, indicando la separación entre láminas dérmicas y epidérmicas, como
expresión del fallo del aparato suspensor de la tercera falange. El espesor de la pared dorsal
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superaba ampliamente el 25% de la longitud palmar de la tercera falange , alcanzando el 56%.
Material y métodos
Dado el estado de gestación avanzada, y la ausencia de una instalación adecuada, en la que
desarrollar un procedimiento quirúrgico en condiciones de esterilidad, se programó la
realización de la tenotomía del FDP en la región media del metacarpo, con el animal sedado, y
en la estación, bajo los efectos de analgesia local y regional. La intervención se realizó en el
Servicio Veterinario de la Yeguada Militar de Lore Toki, hacia donde se desplazó un equipo
quirúrgico del Servicio de Policlínica del CEMILDEF.
Para su desarrollo, se dispuso de material quirúrgico estéril: pinzas micro Adson, tijera de
Metzenbaum curva, pinzas de Kelly curvas, clamp de Satinsky curvo, bisturí, portaagujas de
Mayo y grapadora quirúrgica. Así mismo se precisó de material de sutura reabsorbible,
antisépticos y vendaje. Para la sedación se empleó una combinación de detomidina (0.01-0.02
mg/kg) y butorfanol (0.01-0.02 mg/kg), administrada por vía endovenosa. Como anestésico
local se utilizó mepivacaína. Como antisépticos de emplearon la povidona yodada y alcohol.
Previamente a la tenotomía, y en prevención de que se produjera la hiperextensión o
subluxación de la articulación interfalángica distal, por la ausencia esperada, del efecto flexor
del tendón que iba a ser seccionado, se recomendó un herraje correctivo con extensión de
talones.
Dado que este procedimiento requiere de la relajación de la tensión del tendón FDP, un
ayudante mantuvo elevada la extremidad anterior derecha. En prevención de que esta postura
provocara dolor en la extremidad anterior contralateral, en apoyo, también afectada de infosura
crónica, se realizó un bloqueo anestésico de conducción, en los nervios palmares lateral y
medial, a la altura de la cara abaxial de los huesos sesamoideos proximales. Para ello se
infiltraron, en los puntos señalados, tres mililitros de mepivacína. El área quirúrgica se preparó
mediante el rasurado del pelo desde el carpo hasta la región del menudillo. Y la piel fue lavada
con una solución jabonosa de povidona yodada y alcohol.
Para conseguir la analgesia necesaria, se utilizó la infiltración de anestésico local en el área
quirúrgica, así como la desensibilización de la región metacarpiana, mediante la realización de
un bloqueo analgésico de conducción de cuatro puntos altos, sobre los nervios palmares y
palmares metacarpianos, mediales y laterales.
La técnica implicó la realización de una incisión longitudinal de tres centímetros, a través de la
piel, tejidos subcutáneos y paratendón, sobre la cara lateral del tendón FDP, en la región
metacarpiana media. Una vez disecados estos tejidos y expuesto el tendón, se palparon y
distinguieron sus bordes dorsal y palmar, y con la ayuda de un clamp de Satinsky curvo, se
crearon dos túneles. Uno de ellos entre el TFDP y el tendón flexor digital Superficial (TFDS) y
otro entre el TFDP y el ligamento suspensor del menudillo y el paquete neurovascular (nervio y
vasos palmares laterales y mediales). A continuación se elevó el TFDP, y fue seccionado con
la hoja del bisturí. Se tomó especial precaución en no lesionar los vasos palmares laterales y
mediales. Inmediatamente a la transección completa del tendón, se apreció una separación de
los extremos de aproximadamente 3 cm. Una vez comprobado que no existía hemorragia, se
cerraron los tejidos subcutáneos con sutura reabsorbible, y mediante sutura metálica la piel. La
herida quedó protegida con un apósito estéril y un vendaje compresivo, quedando el animal
confinado en un box con cama blanda abundante. El vendaje se mantuvo durante un mes, con
curas locales cada 24 a 48 horas según necesidades. Además durante el periodo
postoperatorio, se proporcionó a la yegua cobertura antibiótica y antinflamatoria.
Resultado
Inmediatamente tras la cirugía, el apoyo de la extremidad a penas mostraba inestabilidad de la
articulación interfalángica distal, manifestándose sólo una leve elevación de lumbres. A las 8
horas y a las 24 horas, ya sin efecto de la anestesia local y regional, había mejorado el aplomo
del casco, y no existía subluxación de dicha articulación. Tampoco se había formado seroma o
hematoma en el metacarpo.
La yegua culminó con éxito la gestación, con la obtención de un nuevo producto. Las
radiografías realizadas dos meses después de la intervención indican una estabilización, con
disminución de 5º-7º de la rotación de la falange distal, así como una disminución en los
espesores de la pared dorsal del casco (ahora el 46% de la longitud palmar de la tercera
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falange ). Tres meses después de la intervención, la yegua acepta mejor las manipulaciones
del herraje, si bien precisa para ello de bloqueo anestésico del casco. Se ha intentado retirar
las extensiones palmares de la herradura, pero de esa forma el animal se encuentra más
molesto.
Discusión
La reducción de la rotación de la falange distal, indica que se ha conseguido eliminar la
ausencia de la tensión flexora, antes ejercida por el tendón seccionado. Pero la yegua ha
ofrecido mucha defensa cuando se ha pretendido rebajarla los talones, con la finalidad de
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alinear la falange distal y el casco. Auer señala que en aquellos casos en que exista una
avanzada contracción del casco, los cambios deben hacerse muy gradualmente. Y a la hora de
elaborar esta comunicación, a penas han transcurrido cuatro meses desde la intervención, lo
que supone un escaso tiempo de evolución. Si bien se ha confirmado una mejoría de la
sintomatología.
Conclusión
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Según se cita en un estudio , en el que se llevó a cabo la tenotomía del TFDP en 20 caballos,
11 pacientes sobrevivieron menos de un mes tras la cirugía, 6 sobrevivieron más de 6 meses, y
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tres de ellos permanecieron con claudicación. En otro estudio , sólo el 77% de 30 caballos así
intervenidos sobrevivieron más de 6 meses. Teniendo en cuenta que el objetivo planteado en el
tratamiento de esta yegua, fue el de salvar la gestación, y que tras 4 meses mantiene
capacidad ambulatoria, podemos considerar que el resultado de la intervención quirúrgica y
cuidados posteriores han sido positivos.
1. Auer JA, Stick JA. Equine Surgery. 4 ed. St Louis: Saunders Company; 2012. pp 12941297
2. Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and management of the lameness in the horse,
St.Louis: W.B. Saunders Company; 2003. pp 382-384
3. Burba DJ, Hubert JD, Beadle R. How to Perform a Mid-Metacarpal Deep Digital Flexor
Tenotomy on a standing Horse. AAEP Proceedings 2006 vol 52
4. Eastman TG, Honnas CM, Hague BA, et al: Deep digital flexor tenotomy as a treatment
for chronic laminitis in horses: 35 cases (1988-1997). J Am Vet Med Assoc 214:517,
1999
5. Allen D, White NA, Foerner JF, et al. Surgical management of chronic laminitis in
horses: thirteen cases. J Am Vet Med Assoc 1986;189:1604–1606.
6. Hunt RJ, Allen D, Baxter GM, et al. Mid-metacarpal deep digital flexor tenotomy in the
management of refractory laminitis in horses. Vet Surg 1991;20:15–20.