FRM-VSU-GSP-VD-COL-005 O

INSTRUCTIVO
Título:
Solicitud de Seguros
Personales Colectivo.
Vida
y
Accidentes
Código: FRM-VSU-GSP-VD-COL-005
Registrar los datos del solicitante de seguros para el producto Vida y Accidentes Personales Colectivo, con el
fin de analizar el riesgo para la emisión de la póliza.
Objetivo:
Fecha:
de
1.4.
Indique la fecha en formato día, mes y año en que se realiza la solicitud de seguros.
I. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR
Razón social /Representante
Coloque la razón social, representante legal o (los) nombre(s) y
legal/Apellido(s) y nombre(s)
apellido(s) del representante legal o tomador del seguro.
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente el tipo de
R.I.F./Representante
documento de identidad de:
R.I.F. Cédula de identidad o Número
legal/C.I./Pasaporte/
de pasaporte del representante legal o tomador del seguro.
Marque en la casilla correspondiente el sexo del representante legal o
Sexo
tomador del seguro:
MoF .
Lugar de nacimiento
Indique lugar de nacimiento del representante legal o tomador del seguro.
1.5.
Fecha de nacimiento
Indique día, mes y año de nacimiento representante legal o tomador del
seguro.
1.6.
Estado civil
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente, el estado civil
del propuesto del representante legal o tomador del seguro entre:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro, especifique.
1.7.
Actividad económica
1.8.
Profesión u oficio (Especifique)
1.9.
Empresa donde trabaja
1.10.
Tipo de relación
1.1.
1.2.
1.3.
1.11.
Ingreso promedio anual
1.12.
Patrimonio
1.13.Dirección de habitación
1.13.1.
Estado
1.13.2.
Ciudad
1.13.3.
Urb./Calle/Edif./Piso
1.13.4.
Teléfonos
1.13.5.
Correo electrónico
1.14. Dirección de oficina
1.14.1.
Estado
1.14.2.
Ciudad
1.14.3.
Urb./Calle/Edif./Piso
1.14.4
Teléfonos
1.14.5.
Correo electrónico
Indique la actividad económica a la que se dedica el representante legal o
el tomador del seguro.
Indique la profesión u oficio del representante legal o tomador del seguro.
Indique el nombre de la empresa donde trabaja el representante legal o
tomador del seguro.
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente, el tipo de relación a
la que se dedica el representante legal o tomador del seguro:
Independiente,
Libre ejercicio,
Empleado
Socio.
Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso promedio anual que
percibe el representante legal o tomador del seguro:
Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a 108.000,00
De 108.000,01 a 216.000,00
De
216.000,01 a 432.000,00
Más de 432.000,01.
Seleccione entre los rangos presentados, el patrimonio que percibe el
representante legal o tomador del seguro:
Hasta 50.000,00
De 50.000,01 a 500.000,00
De 500.000,01 a 2.000.000,00
De 2.000.000,01 a 10.000.000 De 10.000.000,01 a 50.000.000,00
Más 50.000.000,01.
Área destinada para indicar la dirección de habitación del representante
legal o tomador del seguro.
Coloque el estado del país donde reside el representante legal o tomador
del seguro.
Indique la ciudad del estado donde reside el representante legal o del
tomador de seguro.
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso
donde reside el representante legal o tomador del seguro.
Indique los números de teléfonos de: Habitación o celular del
representante legal o tomador del seguro.
Indique el correo electrónico del representante legal o tomador del
seguro.
Área destinada para indicar la dirección de oficina del representante legal
o tomador del seguro.
Coloque el estado del país donde trabaja el representante legal o
tomador del seguro.
Indique la ciudad del estado donde trabaja el representante legal o el
tomador de seguro.
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso
donde trabaja el representante legal o tomador del seguro.
Indique los números de teléfonos de: Oficina, otro o fax del representante
legal o tomador del seguro.
Indique el correo electrónico del representante legal o tomador del
seguro.
FRM-VSU-GSP-VD-COL-005
II. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO
Indique el (los) apellido(s) y nombre(s) del propuesto asegurado.
2.1.
Apellido(s) y nombre(s)
2.2.
C.I./Pasaporte
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente el tipo de
documento de identidad de: Cédula de identidad o Número de
pasaporte del propuesto asegurado.
2.3.
Sexo
Marque en la casilla correspondiente el sexo del propuesto asegurado:
MoF
2.4.
Lugar de nacimiento
Indique lugar de nacimiento del propuesto asegurado.
2.5.
Fecha de nacimiento
Indique día, mes y año de nacimiento del propuesto asegurado.
2.6.
Estado civil
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente, el estado civil
del propuesto asegurado entre:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro, especifique.
2.7.
Actividad económica
Indique la actividad económica a la que se dedica el propuesto
asegurado.
2.8.
Profesión u oficio (Especifique)
Coloque la profesión u oficio que desempeña el propuesto asegurado.
2.9.
Empresa donde trabaja
Indique el nombre de la empresa donde trabaja el propuesto asegurado.
2.10.
Tipo de relación
Marque con una “X” en el recuadro correspondiente, el tipo de relación a
la que se dedica el propuesto asegurado:
Independiente,
Libre
ejercicio,
Empleado
Socio.
2.11.
Ingreso anual Bs.
Seleccione entre los rangos presentados, el ingreso anual que percibe el
propuesto asegurado:
Hasta 54.000,00
De 54.000,01 a 108.000,00
De 108.000,01 a 216.000,00
De 216.000,01 a 432.000,00
Más de 432.000,01.
2.12. Dirección de habitación
Área destinada para incluir la dirección de habitación del propuesto
asegurado.
2.12.1.
Estado
Coloque el estado del país donde reside el propuesto asegurado.
2.12.2.
Ciudad
Indique la ciudad del estado donde reside el propuesto asegurado.
Urb. /Calle/ Edif./Piso
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso
donde reside el propuesto asegurado.
Indique los números de teléfonos de: Habitación o celular del propuesto
asegurado.
2.12.3.
2.12.4.
2.12.5.
Teléfonos
Correo electrónico
2.13. Dirección de oficina
Indique dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
Área destinada para incluir la dirección de oficina del propuesto
asegurado.
2.13.1.
Estado
Coloque el estado del país donde trabaja el propuesto asegurado.
2.13.2.
Ciudad
Indique la ciudad del estado donde trabaja el propuesto asegurado.
Urb. /Calle/ Edif./Piso
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso
donde trabaja el propuesto asegurado.
Indique los números de teléfonos de: Oficina, otro o fax del propuesto
asegurado.
2.13.3.
2.13.4.
2.13.5.
Teléfonos
Correo electrónico
Indique dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente
Sí
No
De responder negativamente, debe completar los campos: 2.14.1 al
2.14.5.
En caso de ser negativo, complete la información correspondiente a la dirección de cobro:
2.14.
¿La dirección de cobro es igual a la
dirección de habitación u oficina?
2.14.1.
Estado
Coloque el estado del país donde se realizará el cobro.
2.14.2.
Ciudad
Indique la ciudad del estado donde se realizará el cobro.
2.14.3.
Urb. /Calle/ Edif./Piso
Coloque el nombre de la urbanización, calle, edificio o casa y el piso
donde reside o trabaja el propuesto asegurado.
2.14.4.
Teléfonos
Indique los números de teléfonos de contacto del propuesto asegurado.
2.14.5.
Correo electrónico
Indique dirección de correo electrónico del propuesto asegurado.
III. VIDA
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente, la cobertura
que desea contratar:
3.1.
Coberturas
3.1.1. Muerte.
3.1. 2. Muerte accidental.
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3.1. 3. Desmenbramiento accidental.
3.1. 4. Incapacidad total y permanente.
3.1.5. Beneficio por fallecimiento.
3.2.
Capital
Indique la suma asegurada, para cada cobertura seleccionada.
IV ACCIDENTES PERSONALES
Marque con una equis “X” en el recuadro correspondiente, la cobertura
que requiere:
4.1.1. Muerte accidental.
4.1.
Coberturas
4.1.2. Invalidez permanente.
4.1.3. Incapacidad temporal.
4.1.4. Gastos médicos y farmacéuticos.
4.2.
Indique la suma asegurada, para cada cobertura seleccionada.
Capital
V. BENEFICIARIOS
5.1.
Apellido(s) y nombre(s)
5.2.
Cédula de identidad
Coloque el (los) apellido(s) y nombre(s) de la persona a incluir como
beneficiario.
Coloque el número del documento de identidad del beneficiario.
5.3.
Parentesco
Indique el parentesco que tiene el titular con el beneficiario.
5.4.
Fecha de nacimiento
Coloque día, mes, y año de la persona a incluir como beneficiario.
5.5.
% de participación
Indique el porcentaje de participación por cada beneficiario.
VI. INFORMACIÓN ADICIONAL
Se presenta una serie de preguntas. Señale en cada caso
Sí ó
No, según corresponda.
6.1.
¿Efectúa trabajos manuales?
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, especifique la frecuencia.
Sí
No
6.2.
¿Ha consultado algún médico en los
últimos tres (3) años?
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, indique la causa.
Sí
No
¿Efectúa trabajos de electricidad de alta
tensión?
¿Utiliza maquinaría o fuerza motriz en su
trabajo?
¿Fuera de su trabajo habitual, tiene otras
ocupaciones?
¿Padece usted de mutilaciones,
deformaciones o defectos físicos?
¿Viaja como pasajero de aeronaves
privadas?
¿Trabaja sobre techos, andamios o
edificio?
¿Actualmente se encuentra en estado de
salud?
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, especifique la frecuencia.
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo especifique.
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, especifique
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, especifique ¿Quién? ó ¿Cuáles?
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
En caso de ser afirmativo, indique la frecuencia
Sí
No
Sí
No
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
Sí
No
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
6.10.
Trabaja en lugares
materiales de:
6.11.
Trabaja sobre
6.12.
Es piloto
donde
existen
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda
Sí
No
En caso de ser afirmativo indique el porqué.
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda, si donde
usted trabaja existen los siguientes materiales:
6.11.1. Inflamables.
6.11.2. Corrosivas.
6.11.3. Explosivas.
6.11.4. Peligrosas.
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda, si usted
trabaja sobre:
6.12.1. Techos.
6.12.2. Edificios.
6.12.3. Andamios.
Marque con una equis “X” en el recuadro que corresponda, si usted es
piloto de aviones:
6.13.1. Privado.
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6.13.2. Comercial.
6.13.3. Nacional.
6.13.4. Internacional.
6.13.
Deporte(s) que practica
Coloque el nombre del deporte que practica.
VII. OTROS SEGUROS VIGENTES
Indique
7.1.
Sí
No. En caso que posea otros seguros. Responda los datos solicitados:
Nombre de la compañía
Indique el nombre de la compañía aseguradora donde posee otro seguro.
7.2.
Monto asegurado
Coloque el monto asegurado en la otra compañía aseguradora.
Indique la antigüedad que posee con la póliza en la otra compañía
aseguradora.
7.3.
Antigüedad
8.1.
Área destinada para colocar la declaración jurada del tomador del seguro en la que debe indicar los datos personales
o R.I.F, en caso de ser una persona jurídica, coloque día, mes y año en que firma la declaración, huella dactilar y
firma tanto del tomador del seguro como del propuesto asegurado.
VIII. DECLARACIÓN DEL TOMADOR
9.1.
IX. DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS
Área destinada para colocar la declaración jurada del intermediario de seguros. Debe indicar los datos personales,
código del intermediario y el día, mes y año en que realiza la declaración, así como la firma del intermediario de
seguros.
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