PARA SER LLENADO POR LA
UNIDAD DE RECEPCION DE MUESTRAS
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”
1)
Nº DE SOLICITUD
SOLICITUD DE ENSAYO AL LABORATORIO PARA FINES DE REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS
PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA O CONSORCIO / TRAMITANTE
2)
TIPO DE SOLICITUD
CERTIFICADO DE EXPORTACION
REGISTRO
CAMBIO DE FORMULA
3)
4)
Nº REGISTRO SANITARIO
FECHA DE SOLICITUD
DIA
MES
AÑO
CAMBIO DE FABRICANTE
ENSAYO NO CONFORME
ACTUALIZACION
5)
CLASIFICACION DEL PRODUCTO
ALIMENTO
BEBIDA ALCOHOLICA
7)
NOMBRE DEL PRODUCTO:
8)
MARCA:
9)
FABRICANTE:
RIF:
6)
GRADO ALCOHOLICO
TELEFONO:
DIRECCION
10)
CERTIFICADO DE ANALISIS DEL PAIS DE ORIGEN:
11)
LOTE / SERIAL / CODIGO:
13)
ENVASE:
14)
LISTA COMPLETA DE INGREDIENTES:
15)
CONDICIONES DE CONSERVACION:
SI
NO
12)
ROTULO:
REFRIGERADA
ORIGINAL
CONGELADA
16)
CONTENIDO DECLARADO:
18)
ENSAYOS SOLICITADOS:
19)
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION AQUI SUMINISTRADA ES VERIDICA.
AMBIENTE
17)
FECHA ELABORACION
DIA
MES
AÑO
MICROBIOLOGICO
FECHA EXPIRACION
DIA
MES
AÑO
FISICO-QUIMICO
VITAMINAS
EMPRESA O CONSORCIO:
RIF:
TRAMITANTE:
TELEFONO:
NO ORIGINAL
C.I.:
CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION:
ESTADO:
20)
TIMBRE FISCAL
FIRMA:
PARA SER LLENADO POR LA UNIDAD DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS
21)
22)
RECIBIDO POR:
FIRMA:
23)
Bs.
24)
MES
AÑO
SELLO
DE LA
UNIDAD
Nº FACTURA:
I.N.H.“R.R.” Teléfonos: 219-1600 / 219-1622 Ext. 1670 Directo: 219-1670
F-DARM-001
Revision 0
JUNIO 2007
25)
FECHA RECEPCION
DIA
Correo Electrónico: [email protected]
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO
1)
Indique el número de solicitud según corresponda, DAR (Registro de alimento) ó DAL (Registro de bebida alcohólica), seguido
de 2 dígitos indicando el año en curso y 4 dígitos del número correlativo correspondiente. Ejemplo: DAR-00-0000.
2)
Marque con una equis “X” el tipo de trámite que desea efectuar (solo puede seleccionar uno por solicitud).
3)
Si seleccionó cambio de fórmula, cambio de fabricante o actualización, indique el número de registro sanitario del producto,
asignado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, si no coloque “no aplica”.
4)
Indique dia, mes y año en que realiza la solicitud.
5)
Marque con una equis “X” si el producto es un alimento o una bebida alcohólica.
6)
Si seleccionó bebida alcohólica, indique el grado alcohólico que contiene el producto, si no coloque “no aplica”.
7)
Coloque el nombre del producto como indica el rótulo.
8)
Coloque la marca del producto como indica el rótulo.
9)
Escriba los datos del fabricante:
9.1) Si es Nacional: nombre, RIF, números de teléfono, dirección (incluir el estado o entidad federal).
9.2) Si es Extranjero: nombre, números de teléfono, dirección (incluir ciudad y país).
10) Marque con una equis “X” la opción SI para el caso de productos importados, en caso contrario marque NO.
11) Indique el número de lote, serial o código del producto y si no lo tiene coloque “no indicado”.
12) Marque con una equis “X” si el rótulo del producto es original ó no original.
13) Indique tipo de envase, ejemplo: bolsa plástica, botella de vidrio, cartón, metálico, etc.
14) Indique la lista completa de ingredientes del producto en orden decreciente.
15) Marque con una equis “X” las condiciones de conservación.
16) Indique el contenido declarado con la unidad respectiva (peso, volumen) y si no lo tiene coloque “no indicado”.
17) Indique día, mes y año de la fecha de elaboración y expiración del producto; si no aplica coloque ceros.
18) Marque con una equis “X” el (los) ensayo (s) al que será sometido el producto.
19) Escriba los datos de la empresa o consorcio que realiza la tramitación: nombre y el número de RIF de la empresa o consorcio,
nombre, apellido y número de Cédula de Identidad, teléfono, correo electrónico, dirección, estado o la entidad federal y firma
del tramitante.
20) Coloque dos timbres fiscales de 0,01 unidad tributaria o su equivalente en bolívares.
21) Escriba los datos de la persona que recibe la solicitud de ensayo: (nombre, apellido y firma).
22) Indique día, mes y año en que se recibe la solicitud de ensayo.
23) Coloque la cantidad en bolívares a cancelar según el número de ensayos solicitados.
24) Indique el número de factura emitida por la caja.
25) Coloque el sello de la Unidad de Recepción de Muestras de alimentos.
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F-DARM-001