Causas de muerte en los pacientes con epilepsia fallecidos en un

COMUNICACIONES BREVES
ción dural difusa y un aumento del tamaño de
la glándula hipofisaria. En la cisternografía isotópica se demostró la fuga de LCR en la región
torácica alta izquierda, aunque no fue necesario
un tratamiento invasivo, ya que hubo una buena
respuesta al tratamiento conservador.
R. Gil-Gimeno a, F. Coret-Ferrer a,
J. Ferrer-Rebolleda b, I. Casans-Tormo b,
J.M. Santonja-Llabata a, A. Salvador-Aliaga a,
M.C. Badía-Picazo a, A. Piera-Balbastre a,
A.M. Pascual-Lozano a, J.M. Láinez-Andrés a
Recibido: 15.03.04. Aceptado: 06.10.04.
a
Servicio de Neurología. b Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Valencia, España.
Correspondencia: Dra. Rosario Gil Gimeno. Servicio
de Neurología. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Avda. Vicente Blasco Ibáñez, 17. E-46010
Valencia. E-mail: [email protected]
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Causas de muerte en los pacientes
con epilepsia fallecidos en un
hospital psiquiátrico cubano
El tema de la mortalidad en los pacientes con
epilepsia resulta controvertido, ya que, mientras muchos médicos niegan el verdadero
peligro de esta enfermedad, otros consideran
que la mortalidad estándar aumenta dos o tres
veces más en los pacientes con esta enfermedad, en comparación con la de la población
general [1,2].
Entre las causas de muerte por epilepsia
destacan: la muerte por toxicidad medicamentosa, la muerte por broncoaspiración y la
muerte por traumatismo craneal, ambas secundarias a las crisis de epilepsia, y la muerte
súbita de causa inexplicable (MSI) [3-6].
El concepto de MSI más aceptado por los
diferentes autores se basa en el consenso de la
última reunión de expertos en 1997, según los
criterios planteados por Nashef et al [5], y se
define como ‘muerte súbita, inesperada, con o
sin testigos, no traumática, no por ahogamiento, en un enfermo con epilepsia, con o sin evidencia de que haya sufrido de crisis de epilepsia al morir, en el que se haya descartado un
estado convulsivo como causa de muerte y en
el que la autopsia no proporcione evidencia
alguna de una causa anatómica o tóxica de la
Figura 1. Principales causas de muerte en pacientes epilépticos.
muerte’; en inglés se identifica con las siglas
SUDEP (sudden unexpected death in epilepsy).
Entre los objetivos de este trabajo se encuentran: realizar un análisis epidemiológico
de la mortalidad de los pacientes con epilepsia
y trastornos psiquiátricos asociados, mediante
los protocolos de necropsia del Hospital Psiquiátrico de la Habana, desde octubre de 1970
hasta diciembre de 2003, y destacar los fallecidos por MSI, según los criterios de Nashef et al
[5], los fallecidos por accidentes en el curso de
una crisis y los fallecidos por otras causas.
Materiales y métodos. Se realizó un estudio
epidemiológico, retrospectivo, de las causas de
muerte en los pacientes con epilepsia y otros
trastornos psiquiátricos; los resultados se tomaron de 3.329 necropsias realizadas en el Hospital Psiquiátrico de la Habana entre octubre de
1970 y diciembre de 2003. De estos fallecidos,
268 eran pacientes con epilepsia que, además,
padecían una enfermedad mental. Entre estas,
predominaban las psicosis orgánicas (209) y el
retraso mental (56), y en tres pacientes no había diagnóstico psiquiátrico.
Las variables estudiadas en los pacientes
con epilepsia fueron: 1. características generales del grupo de fallecidos con diagnóstico
de epilepsia; 2. las cinco principales causas de
muerte en los 238 pacientes con epilepsia; 3.
el promedio de edad al morir, de los pacientes
con epilepsia y de los fallecidos según las cinco primeras causas de muerte; 4. las características de los fallecidos por MSI, según los
criterios expresados [5]; 5. las características
de los fallecidos por accidentes relacionados
con la enfermedad epiléptica (broncoaspiración, traumatismo craneal y estado de mal
epiléptico), y 6. características de los fallecidos por enfermedades respiratorias, cardiovascular, neoplásica y por otras causas.
Resultados. De un total de 3.329 protocolos
de necropsias estudiados entre octubre de
1970 y diciembre de 2003, 268 (8,05%) eran
pacientes con el diagnóstico de epilepsia asociados a diferentes diagnósticos psiquiátricos.
El promedio de edad de los fallecidos con
el diagnóstico de epilepsia fue de 51,84; el de
mayor edad tenía 91 años, y el menor, 17.
REV NEUROL 2004; 39 (11)
COMUNICACIONES BREVES
85); hubo 15 hombres
y 18 mujeres; 23 eran
de raza blanca, 4 de
negra, y 16 de mestiza; las causas de
muerte fueron: broncoaspiración en 22
casos, traumatismos
craneales (hematomas subdurales y hemorragias subaracnoideas) en seis casos
y estados de mal epiléptico en cinco.
La suma de los
fallecidos por MSI y
por accidentes se exFigura 2. Promedio de edad en los fallecidos por epilepsia por diversas causas.
ponen en la figura 3.
Como observamos en
ella, la suma de MSI y de muertes en el curso
de una crisis alcanza los 57 casos, lo que
representa que el 21,27% de los fallecimientos
con el diagnóstico de epilepsia ocurren por
causas de muerte evitables o prevenibles.
Las características de los fallecidos por
enfermedades respiratorias, cardiovascular,
neoplásica y de otras causas son:
– Por enfermedades respiratorias: 97 fallecidos (36,19%); promedio de edad al morir:
52,93 años (menor, 18; mayor 91); sexo: 49
Figura 3. Fallecidos por muerte súbita inexplicable
hombres y 47 mujeres; raza: blanca 65, ney accidentes en el curso de una crisis.
gra 21 y mestiza 10; principales causas de
muerte respiratoria: bronconeumonía bacteriana en 86 casos, tuberculosis pulmonar en
En cuanto al sexo, 131 eran hombres y 137
4, neumonía en 3 y abscesos pulmonares en 3.
mujeres. De la raza blanca eran 186, de la ne– Por enfermedades cardiovasculares: 94
gra 45, mestizos 35, y amarillos, dos.
fallecidos (35,07%); promedio de edad al
Las principales causas de muerte por epilepmorir: 54,59 (menor, 30; mayor, 88); sexo:
sia se analizan en la figura 1. Observamos que
52 hombres y 42 mujeres; raza: blanca 74,
la primera causa de muerte en los pacientes con
mestiza 13 y negra siete; principales causas
epilepsia fue la respiratoria, con 97 (36,19%),
de muerte: infarto de miocardio con 49,
seguida en segundo lugar de la cardiovascular,
tromboembolismo pulmonar con 34, insuficon 94 (35,07%), en tercer lugar, los accidentes
ciencia cardíaca con 7, infarto pulmonar
en el curso de una crisis, con 33 (12,31%), en
con 3 y miocarditis, con uno.
cuarto lugar, la MSI, con 24 (8,96%), en quinto
– Por neoplasias: 12 fallecidos (4,48%); prolugar, las neoplasias, con 12 (4,48%), y por
medio de edad al morir: 59,92 años (menor
otras causas, ocho pacientes (2,98%).
25, mayor 80); 10 mujeres y 2 hombres;
El promedio de edad al morir de los pacienraza: blanca 5, negra 5, mestiza uno y amates con epilepsia, en general, fue de 51,84 años
rilla uno; tipos de neoplasia: neoplasias
(Fig. 2).
ginecológicas en cuatro; de las vías digestiComo observamos en la figura 2, el grupo
vas en tres; de pulmón en dos; leucosis en
que tenía un menor promedio de edad al morir
dos y piel uno.
era el de fallecidos por MSI (43,33 años); le se– Por otras causas: los fallecidos de causas
guía el de los fallecidos por accidente en el curdiversas fueron ocho (2,99%), de 268 como
so de una crisis, con 47,61 años; los fallecidos
total; edad promedio: 52,13 (menor, 41;
por neoplasia, con un promedio de 52,92 años;
mayor, 60 años); sexo: cinco hombres y tres
los fallecidos por enfermedades respiratorias,
mujeres; predominaban tres fallecidos por
con 53,13, y los fallecidos por enfermedades
causa digestiva (pancreatitis hemorrágica),
cardiovasculares, con un promedio de edad de
seguidos por uno por hemorragia intrapa54,5 años.
renquimatosa cerebral, uno por suicidio,
Los fallecidos por MSI se seleccionaron de
uno por meningoencefalitis, uno por sepsis
los protocolos de necropsias según los critey uno por necrosis renal.
rios internacionales: por MSI se comunican 24
casos (8,96%); su promedio de edad al morir
Discusión. Se destaca la corta vida que tienen
era de 43,33 años (menor: 21 años; mayor.
los pacientes con epilepsia con enfermedades
60); hubo 11 hombres y 13 mujeres; 14 eran
mentales asociadas, que sólo llega a 51,84
de raza blanca, 8 de negra, y 2, mestiza.
años de promedio, lo que reitera lo plateado
Hubo 33 fallecidos (12,31%) por accidentes
por aquellos autores que consideran que la
relacionados con la enfermedad epiléptica
mortalidad estándar de los pacientes con epi(broncoaspiración, traumatismo craneal y eslepsia aumenta en relación con la de la poblatado de mal epiléptico); el promedio de edad al
ción normal [1,2]. El promedio de edad de
morir fue de 47,61 años (menor: 17; mayor:
estos pacientes es 20 años menor que el de la
REV NEUROL 2004; 39 (11)
población general de nuestro país, que tiene
una expectativa de vida de 76 años.
Interesa resaltar que en los enfermos con
epilepsia y trastornos psiquiátricos asociados, la causa de muerte por accidente en el
curso de una crisis (broncoaspiración, traumatismo craneal, estado de mal epiléptico,
etc.) es elevada, y alcanza hasta un 12,31%
de las causas de muerte en general. En este
grupo, las broncoaspiraciones suponen el
66,67% de las muertes por accidente, las que
se pueden observar en el curso de una crisis
de epilepsia o en aquellos pacientes donde
existe epilepsia y psicosis asociada en la que
se pudiera invocar un mecanismo similar al
que se observa en los esquizofrénicos, en los
que, a consecuencia de los psicofármacos
usados, existe tendencia a la asfixia por broncoaspiración [7-9].
En los enfermos con epilepsia aparece un
número elevado de 24 MSI (8,96%), según los
criterios planteados por Nashef et al en 1997
[5]. El promedio de edad al morir de estos pacientes fue el más bajo de todos los fallecidos
con el diagnóstico de epilepsia, con sólo
43,33 años como promedio al morir.
Los fallecidos por MSI y por accidentes en
el curso de una crisis alcanzan un 20% de la
población general. Ambos tipos de muerte
podrían considerarse como muertes evitables
si los pacientes se controlan adecuadamente
de su epilepsia. Los promedios de edad de
ambos grupos no alcanzan a los 50 años –en
el caso de la MSI es de sólo 43,33 años–, lo
que disminuye considerablemente la expectativa de vida de estos enfermos
Las enfermedades respiratorias predominaban en los enfermos con epilepsia y con trastornos psiquiátricos; esta causa de muerte predomina en los hospitales psiquiátricos por
diversos factores, entre los que se encuentra el
hábito exagerado de fumar en los enfermos
mentales [10,11].
En conclusión, el promedio de vida de los
pacientes con epilepsia y trastornos mentales
es menor que el de la población general del
país, que supera los 75 años. La MSI y los
accidentes en el curso de una crisis disminuyen la expectativa de vida en estos enfermos.
El adecuado control con fármacos antiepilépticos podría disminuir las MSI y las muertes
por accidente en el curso de una crisis. En los
pacientes con epilepsia predominan las muertes de causa respiratoria, de modo similar a
los comunicados de grupos de enfermos mentales fallecidos.
S. González-Pal a, E. Barrios-Grillo b,
G. Franco-Salazar c
Recibido: 16.07.04. Aceptado: 08.09.04.
a
Servicio de Neurología. b Servicio de Anatomía
Patológica. c Servicio de Medicina Interna. Hospital
Psiquiátrico de la Habana. Ciudad Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Salvador González Pal. Calle 36,
n.º 114. Apto 10, e/1ra y 3ra. Playa CP 11300. Ciudad
Habana, Cuba. E-mail: sglezpal@infomed. sld.cu
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Afasia como única manifestación
de estado epiléptico parcial
La afasia es una manifestación poco frecuente
como forma de presentación de crisis comiciales que se originan en el hemisferio dominante, tal y como describieron Jackson en
1894 [1] y, posteriormente, Penfield et al [2].
En la mayoría de los casos, otros signos de
actividad ictal acompañan a la afasia, y las
crisis son de corta duración. Sin embargo, son
raros los casos de estado epiléptico afásico
aislado, sin crisis previas o lesiones cerebrales
subyacentes conocidas [3].
Describimos un caso de afasia como única
manifestación de un estado epiléptico parcial
simple con una clara correlación entre la clínica, el electroencefalograma (EEG), la tomografía computarizada por emisión de fotón
único (SPECT) y la tomografía axial computarizada (TAC), como forma de presentación
de un glioma parietal izquierdo.
Caso clínico. Se trata de una mujer de 78 años,
diestra, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), temblor esencial, estrabismo convergente con incapacidad para la
abducción e intervenida de artroplastia de la
rodilla derecha por gonartrosis. Está en tratamiento con antihipertensivos y carece de antecedentes personales o familiares de epilepsia.
Acude a Urgencias por presentar dificultad
1096
Figura 1. EEG donde se observan ondas θ tipo sharp frontales indicativas de actividad aguda.
para el habla de instauración brusca, de 48 horas de evolución, sin incapacidad para la realización de actividades motoras complejas y
con un nivel de conciencia normal.
En el ingreso, la paciente presentaba una
exploración física normal, mientras que en la
exploración neurológica destacaba la presencia de un dudoso facial central derecho con
paresia braquial derecha 4/5, con un buen
nivel de alerta y reflejo cutaneoplantar en flexión bilateral. Los pares craneales eran normales, sin alteraciones en la exploración sensitiva ni cerebelosa, y la campimetría, normal.
En la exploración del lenguaje destaca una
marcada reducción del lenguaje espontáneo
con tendencia a la perseveración, con nominación lenta, junto a parafasia y dificultades
para la comprensión, a pesar de poder realizar
órdenes motoras simples.
En la analítica general sólo destaca una leve
insuficiencia renal. La TSH, la vitamina B12 y
el ácido fólico son normales, al igual que la
radiografia de tórax y electrocardiograma
(ECG). En la TAC sin contraste del ingreso se
observaron lagunas hipodensas inespecíficas
en la sustancia blanca.
Ante la sospecha de un evento vascular y la
imposibilidad de realizar un resonancia magnética (RM), por artroplastia, se solicitó un
SPECT.
Al quinto día del ingreso, la paciente presentó una crisis generalizada tonicoclónica de
predominio focal hemiderecho de dos minutos de duración, que cedió con clonacepam
intravenoso, por lo que se realizó un EEG y se
inició un tratamiento anticomicial con una
ampolla de fenitoína cada ocho horas y con
corticosteroides.
En el EEG (Fig. 1) se observaron sobre un
foco lento irregular salvas de ondas θ, agudas
tipo sharp, en áreas frontotemporales, mientras
que en el SPECT se observó un foco de hiperperfusión parietal izquierda.
Tras la instauración del tratamiento antiepiléptico, la afasia mejoró y presentó mayor
fluidez verbal, disminución de la disnomia y
de la perseveración y mayor comprensión de
Figura 2. TAC con contraste donde se observa una
lesión hipercaptante en anillo de localización parietooccipital sugestiva de glioma.
Figura 3. SPECT que muestra hipercaptación parietal izquierda.
las órdenes verbales, y pasó de una situación
de afasia global mixta hasta un lenguaje relativamente normal.
Se realizó una nueva TAC de control, en la
que se observó una lesión hipodensa de localización parietal corticosubcortical izquierda,
sin efecto de masa sobre el sistema ventricular, y tras la administración del contraste se
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