nombre de la madre

Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha
para Examen de Ingreso.
Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2,
7.2.3, 7.5.3
Código: ITSG-AC-PO-001-04
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INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE GUASAVE
SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE INGRESO
Foto
No. De Solicitud: __________
Fecha: _________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Edad: _________
Año
Mexicano(a)
Mes Día
Sexo
F
Extranjero(a)
M
Especifique: _____________
Curp: ____________________________
Carreras:
[Marque con una X la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opción].
(
(
(
(
(
(
1a Opción Ingenierías
) Ing. En Gestión Empresarial
) Ing. En Industrias Alimentarias
) Ing. En Sistemas Computacionales
) Ing. Industrial
) Ing. Mecánica
) Ing. En Innovación Agrícola Sustentable
(
(
(
(
(
(
2a Opción Ingenierías
) Ing. En Gestión Empresarial
) Ing. En Industrias Alimentarias
) Ing. En Sistemas Computacionales
) Ing. Industrial
) Ing. Mecánica
) Ing. En Innovación Agrícola Sustentable
ESCUELA DE PROCEDENCIA
Preparatoria de Procedencia: _________________________________________________________________
Nombre
____________________
Ciudad
_______________________
Estado
Federal
Estatal
Privada
Promedio general:______
Año de egreso: __________________
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DOMICILIO ACTUAL
Calle con No. Exterior y/o Interior
Estado
Municipio
Código Postal
Colonia o Localidad
Correo electrónico (e- mail)
Teléfono
ESTADO CIVIL
(
(
(
(
(
) Soltero
) Casado
) Viudo
) Unión libre
) Divorciado
Apellido Paterno
Apellido Paterno
DISCPACIDAD
(
(
) Sí tengo, Especifique ___________
) No tengo
¿CUENTAS CON ALGUNA BECA?
( ) Si ¿Quién te la otorgo?
________________________________
( ) No
NOMBRE DEL PADRE
Apellido Materno
NOMBRE DE LA MADRE
Apellido Materno
ZONA DE PROCEDENCIA
( ) Indígena
Especifique:___________________
( ) Rural
( ) Urbano marginado
( ) Urbano
¿Tu familia pertenece al
programa PROSPERA?
( ) Sí ( ) No
VIVE
( ) Sí ( ) No
Nombre (s)
VIVE
( ) Sí ( ) No
Nombre (s)
DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿CUAL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS
PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN
POR COLUMNA)
Padre Madre
No lo sé
( )
( )
No sabe leer ni escribir
( )
( )
No fue a la escuela
( )
( )
No terminó la Primaria
( )
( )
Terminó la Primaria
( )
( )
Tiene alguna capacitación técnica después de la Primaria
( )
( )
No terminó la Secundaria
( )
( )
Terminó la Secundaria
( )
( )
Tiene alguna capacitación técnica después de la Secundaria
( )
( )
Tiene estudios de técnico profesional incompletos
( )
( )
Tiene estudios de técnico profesional completos
( )
( )
No terminó la Preparatoria o Bachillerato
( )
( )
Terminó la Preparatoria o Bachillerato
( )
( )
No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal
( )
( )
Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal
( )
( )
No terminó la Maestría o Doctorado
( )
( )
Terminó la Maestría o Doctorado
( )
( )
Otro
( )
( )
¿CON QUIÉN VIVES
ACTUALMENTE? (PUEDES
SELECCIONAR VARIAS OPCIONES)
( ) Padre y Madre
( ) Padre
( ) Madre
( ) Hermanos
( ) Cónyuge o pareja
( ) Otro familiar
( ) Amigo o amigos
( ) Sólo
( ) Hijos
( ) Otro:
¿CUALES SON LOS INGRESOS
MENSUALES FAMILIARES?
Padre
Madre
Hermanos
Propio
Otros
Total de ingresos
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DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES?
(SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA)
Padre Madre
No lo sé
( )
( )
Labores del Hogar
( )
( )
Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio estable
( )
( )
Profesor, investigador.
( )
( )
Profesional que ejerce por su cuenta
( )
( )
Obrero
( )
( )
Ganadero, agricultor o similar
( )
( )
Campesino, jornalero, pescador o similar
( )
( )
Jubilado o pensionado
( )
( )
Funcionario o Gerente de empresa privada
( )
( )
Funcionario de empresa pública
( )
( )
Empleado, oficinista o secretaría de empresa privada
( )
( )
Burócrata, oficinista o secretaria de empresa pública
( )
( )
Trabajador de oficio con personal a su cargo
( )
( )
Vendedor en comercio o empresa
( )
( )
Vendedor por su cuenta o ambulante
( )
( )
Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica
( )
( )
Miembro de las fuerzas armadas
( )
( )
( )
( )
Otro:_____________________________________
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
¿CUANTOS CUARTOS
TIENE ESA CASA, SIN
CONTAR BAÑOS NI
PASILLOS?
) Uno
) Dos
) Tres
) Cuatro
) Cinco
) Seis
) Siete
) Ocho
) Nueve
) Más de nueve
¿CUÁNTAS PERSONAS
VIVEN EN ESA CASA?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Nueve
Más de nueve
¿DE QUIEN DEPENDES
ECONÓMICAMENTE?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Padre y Madre
Padre y Madre y Yo mismo
Padre
Padre y Yo mismo
Madre
Madre y Yo mismo
Hermanos
Hermanos y Yo mismo
Cónyuge o pareja
Cónyuge, pareja y Yo mismo
Otro familiar o amigo
Yo mismo
Otro
LA CASA DONDE VIVES ES:
) Propia
) Rentada
) Prestada
) Se está pagando
) Otra
¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A
TI, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SU
PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO?
( ) Uno
( ) Dos
( ) Tres
( ) Cuatro
( ) Cinco
( ) Seis
( ) Siete
( ) Ocho
( ) Nueve
( ) Más de nueve
En caso de emergencia, ¿Con quién nos podemos comunicar? Nombre ___________________________________
_____________________
Teléfono
________________________________________
Lugar de trabajo
NOMBRE Y FIRMA DE SERVICIOS ESCOLARES
VALIDA FICHA