3n5a7

Inmunogenicidad, inocuidad y eficacia de una
vacuna tetravalente obtenida por recombinación
genética de rotavirus aislados de monos rhesus
y seres humanos en Belém, Brasil1
A. C. Linhares,2 Y. B. Gabbay,2 J. D. P. Mascarenhas,2 R. B. de Freitas,2 C. S.
Oliveira,2 N. Bellesi,3 T. A. F. Monteiro,2 Zéa Lins-Lainson,2 F. L. P. Ramos 2 y S. A.
Valente 2
RESUMEN
Se evaluó la inocuidad, inmunogenicidad y eficacia de una vacuna tetravalente obtenida
por recombinación genética de rotavirus aislados de monos rhesus y seres humanos (RRV-TV)
(4 10 4 unidades formadoras de placas por dosis) en un ensayo prospectivo, aleatorio, a doble
ciego y controlado con placebo que se efectuó con 540 lactantes brasileños. Se administraron
dosis de vacuna o de placebo a la edad de 1, 3 y 5 meses. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de diarrea o vómito en los bebés de ninguno de los dos grupos después
de administrar la dosis correspondiente. De 2 a 3% de los vacunados tuvieron fiebre baja los
días tercero a quinto después de recibir la primera dosis, pero no después de las dosis segunda
o tercera. Se observó una respuesta de anticuerpos del tipo IgA al rotavirus aislado de monos
rhesus (RRV) en 58% de los vacunados y en 33% de quienes recibieron placebo. La respuesta
de anticuerpos neutralizantes a cada serotipo no pasó de 20% cuando se determinó con la
prueba de reducción de focos de fluorescencia, pero fue superior a 40% al medirse con la prueba
de neutralización a base de reducción de placas.
Se presentaron 91 casos de diarrea causada por rotavirus entre los niños que recibieron
las tres dosis (de vacuna o de placebo) durante un seguimiento de 2 años, 36 de ellos en los
niños vacunados. La eficacia general de la vacuna fue de 8% (P = 0,005) contra toda clase
de diarrea y de 35% (P = 0,03) contra la diarrea causada por rotavirus. La protección
durante el primer año de seguimiento, cuando predominó el rotavirus G del serotipo 1, fue
de 57% (P= 0,008), pero se redujo a 12% en el segundo año. Se obtuvieron resultados similares al restringir el análisis a episodios en que el rotavirus fue el único agente patógeno
identificado. Se observó en la vacuna una mayor tendencia a proteger contra casos de enfermedad con un promedio de seis o más deposiciones diarias. Estos resultados son lo suficientemente alentadores para justificar que en países en desarrollo se hagan otros estudios de
esta vacuna con una dosis mayor para tratar de mejorar su inmunogenicidad y eficacia.
1
2
Se publicó en inglés en el Bulletin of the World
Health Organization, Vol. 74, No. 5, 1996, con el
título “Immunogenicity, safety, and efficacy of
tetravalent rhesus-human reassortant rotavirus
vaccine in Belém, Brazil”. © Organización Mundial
de la Salud, 1996.
Instituto Evandro Chagas, Av. Almirante Barroso
492, 66.090-000 Belém, Pará, Brasil. La correspondencia debe dirigirse a A. C. Linhares a esta dirección.
326
Los rotavirus causan más de 125
millones de casos de diarrea infantil y
alrededor de 1 millón de defunciones
3
Clínica de Medicina Preventiva de Pará (CLIMEP),
Belém, Pará, Brasil.
anuales en el mundo, sobre todo en
zonas tropicales (1). A juzgar por la
similitud de su incidencia en países
industrializados y en desarrollo, la
enfermedad no se controlará con mejores prácticas de abastecimiento de
agua, saneamiento o higiene y es evi-
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 3(5), 1998
dente que se necesita una vacuna eficaz (2, 3).
Las estrategias para preparar una
vacuna oral comprenden desde el
“método de Jenner”, con cepas de
rotavirus aisladas de animales, hasta
la aplicación de técnicas de biología
molecular (4). Un método prometedor
consiste en producir cepas recombinantes de rotavirus aislados de seres
humanos y de animales con la especificidad de neutralización de las cepas
humanas, con el objetivo de provocar
inmunidad homotípica contra cada
uno de los cuatro serotipos importantes del rotavirus G (5, 6).
Los ensayos efectuados en Finlandia
y Estados Unidos de América con
vacunas obtenidas de un solo serotipo
rotavírico aislado de monos rhesus y
seres humanos (7, 8) han demostrado
que se obtiene protección después de
administrar una sola dosis de 104 unidades formadoras de placas (ufp). La
protección, que no fue necesariamente
específica para cada serotipo, duró
más de 1 año, fue mayor en lactantes
que mostraron una respuesta de anticuerpos de tipo IgA en suero a la
vacuna y fue quizá mayor en episodios
de diarrea graves que en episodios
leves. En Finlandia, por ejemplo,
donde prevalecía el serotipo 1 del rotavirus G, las tasas de protección conferidas por las vacunas obtenidas de
rotavirus aislados de monos rhesus y
seres humanos con especificidad para
el serotipo 1 del rotavirus G (D vacuna contra rotavirus aislados de
monos rhesus (RRV)) o del serotipo 2
(DS1 RRV) alcanzaron un promedio
de 66 y 38%, respectivamente, en los
períodos primero y segundo de la
epidemia de infección por rotavirus
después de la inmunización (7). En lactantes con una respuesta de anticuerpos de tipo IgA en suero, esas cifras
fueron de 92 y 59%, respectivamente.
En cambio, la eficacia de la vacuna en
los países en desarrollo ha sido desalentadora. En un ensayo de 2 años
efectuado en el Perú (9), ni la vacuna
D RRV ni la DS1 RRV, administradas en una sola dosis, confirieron
mucha protección contra la diarrea
causada por rotavirus heterotípicos u
homotípicos.
Las iniciativas más recientes se han
dirigido hacia la evaluación de la
vacuna tetravalente contra RRV (RRVTV), que contiene específicamente
cepas recombinantes de rotavirus aislados de monos rhesus y seres humanos de los serotipos 1, 2 y 4 del rotavirus G y de RRV del serotipo 3 del
rotavirus G, con la esperanza de que
confiriera protección particular contra
cada uno de los cuatro serotipos
importantes de rotavirus G y una
mayor protección general que cada
uno de los elementos por separado. Se
han evaluado la inocuidad e inmunogenicidad de las vacunas a base de
cepas recombinantes de RRV, administradas solas o en combinación a niños
y lactantes (10–17). Sin embargo, solo
hay datos limitados sobre la eficacia de
la vacuna RRV-TV. En los Estados Unidos se logró un grado de protección de
57% contra la diarrea causada por rotavirus durante un período de 2 años,
después de aplicar tres dosis de la
vacuna (cada una de 4 104 unidades
formadoras de placas) (18). En cambio,
en el Perú tres dosis de la vacuna proporcionaron una protección de solamente 24% por 1 año (19).
El presente estudio se realizó para
determinar la inocuidad, inmunogenicidad y eficacia de tres dosis de la
vacuna RRV-TV en lactantes sanos en
Belém, Brasil.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el trabajo sobre el terreno hemos
seguido esencialmente las recomendaciones de Lanata y Black (20). El estudio fue autorizado por el Comité de
Ética del Instituto Evandro Chagas, el
Consejo Regional de Medicina, la
Secretaría de Salud Pública del Estado
de Pará y el Ministerio de Salud del
Brasil y por el Comité de Ética de la
OMS.
Zona del estudio y su población.
Belém se encuentra en el Norte del
Brasil, cerca de la desembocadura del
río Amazonas, y tiene un clima tropical húmedo. La mitad de su población,
que está estimada en 1,5 millones de
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 3(5), 1998
habitantes, vive en condiciones de
hacinamiento y con sistemas de saneamiento deficientes. El ensayo se realizó
en una zona de 8 km2 con una población de 350 000 habitantes. Según estudios anteriores en esa zona, los rotavirus ocasionan alrededor de 30% de los
casos de diarrea aguda en lactantes y
niños pequeños hospitalizados (21) y
casi 10% de los episodios de gastroenteritis aguda en la comunidad (22). Los
cuatro serotipos del rotavirus G circulan en la zona y el tipo 1 es el más
común (23).
Se reunió a un total de 1 064 mujeres
embarazadas por medio de visitas
domiciliarias realizadas entre octubre
de 1989 y enero de 1990 y de ese total
se seleccionó a 540 mujeres para participar en el ensayo. Se procuró agrupar
a las familias por zona geográfica con
objeto de facilitar el trabajo de campo.
Desde su reclutamiento y hasta el
momento del parto, se hicieron visitas
mensuales a las mujeres para mantener activo su interés y reiterar los
objetivos y condiciones del estudio.
Asimismo se dieron charlas sobre el
proyecto periódicamente en los centros comunitarios.
Se inscribió a los lactantes durante la
primera visita mensual después del
nacimiento y en la misma ocasión se
solicitó a los padres de familia que firmaran el formulario de consentimiento fundamentado. Se excluyó a
los lactantes del estudio cuando a) los
padres no habían dado su consentimiento, b) los niños tenían alguna
enfermedad crónica o c) algún miembro de la familia estaba tomando un
medicamento inmunosupresor o tenía
algún tipo de inmunodeficiencia. De
febrero a septiembre de 1990 se reunió
a 540 recién nacidos, la mayoría (94%)
de marzo a julio.
Diseño del estudio. El estudio fue
un ensayo de 2 años aleatorio, prospectivo, a doble ciego, controlado con
placebo, en el que los lactantes recibieron tres dosis de placebo o de la
vacuna RRV-TV. Se administraron las
dosis primera, segunda y tercera a 540,
513 y 495 lactantes, respectivamente, a
una edad aproximada de 1, 3 y 5 meses
327
(recorridos de edad: 30–59, 90–119 y
150–179 días, respectivamente). Se
tomó sangre venosa a 180 niños antes
de administrar la primera dosis y se
recolectaron 170, 168 y 165 especímenes de los mismos niños un mes después de aplicarles las dosis primera,
segunda y tercera, respectivamente. Se
congelaron las muestras de suero a
–20 °C hasta que fueron sometidas a
ensayos detectores de anticuerpos
antirrotavíricos.
El tamaño muestral se calculó según
lo recomendado por Lanata y Black
(20). El estudio se diseñó con el propósito de detectar una eficacia protectora
mínima de 70% (con un nivel alfa de
5% y una potencia de 90%) contra
todos los episodios de diarrea causada
por rotavirus durante los 2 años de
vigilancia después de la inmunización.
La incidencia esperada en el grupo tratado con placebo se basó en lo que se
había observado durante la vigilancia
previa en la misma zona (22). Al cabo
del seguimiento hacía falta un mínimo
de 200 niños por grupo. Se hizo una
selección aleatoria por grupos de doce
manzanas empleando los números
consecutivos de la inscripción de los
niños: se seleccionaron 180 niños al
azar para estudios de inmunogenicidad a razón de tres niños vacunados
por cada niño tratado con placebo. La
aplicación aleatoria de la vacuna y la
selección de los niños para el estudio
de inmunogenicidad estuvieron a
cargo de la empresa de laboratorios
Wyeth-Ayerst de Radnor, Pensilvania,
Estados Unidos de América. El código
de la vacuna se guardó en la oficina de
los laboratorios Wyeth-Ayerst y en la
OMS y no se reveló hasta después de
terminada la vigilancia: se verificaron
y corrigieron los datos y se confirmó el
carácter definitivo de los datos finales.
La vacuna y la inmunización. Cada
dosis de la vacuna RRV-TV contenía 4
104 ufp con partes iguales de a) la
cepa recombinante del serotipo G1
(D RRV), b) la cepa recombinante
del serotipo G2 (DS1 RRV), c) la
cepa del serotipo G3 del RRV y d) la
cepa recombinante del serotipo G4
(ST3 RRV). Cada cepa recombinante
328
contenía la codificación genética del
antígeno VP7 del rotavirus G de los
serotipos 1, 2 ó 4 aislados de seres
humanos, y los 10 genes restantes se
derivaban de la cepa MMU18006 de
rotavirus aislados de monos rhesus
(4). La vacuna y el placebo (exudado
de un cultivo celular sin infección) fueron fabricados por los laboratorios
Wyeth-Ayerst, se suministraron liofilizados y se mantuvieron a 4 °C hasta
que se usaron. Los viales de vacuna y
placebo se numeraron en serie y eran
idénticos en su apariencia. Los viales
para los niños preseleccionados aleatoriamente para el estudio de inmunogenicidad tenían rótulos rosados distintivos. Se reconstituyeron con 1,2 mL de
agua destilada inmediatamente antes
de su administración.
De abril de 1990 a enero de 1991, se
administró la vacuna o el placebo dos
veces a la semana en el Instituto Evandro Chagas. Cada niño fue examinado
por un pediatra antes de la inmunización. Se reprogramó la vacunación de
los niños que habían tenido fiebre o
diarrea en las últimas 48 ó 72 horas,
respectivamente. Se dejó de amamantar o de alimentar con biberón al niño
una hora antes y después de la inmunización. Inmediatamente antes de
ella, se dieron a cada niño 30 mL de
leche evaporada reconstituida (sin
actividad neutralizante antirrotavírica
y con 400 mg de bicarbonato de sodio).
También se sacaron por venipuntura
de 2 a 5 mL de sangre a los lactantes
incluidos en el estudio de inmunogenicidad. Se instó a las madres a obtener otras vacunas de administración
obligatoria de los servicios oficiales de
salud pública. Sin embargo, según el
acuerdo logrado con las autoridades
locales de salud pública, nuestro personal asumió la responsabilidad de
administrar la vacuna antipoliomielítica oral a todos los participantes. Esta
se dio un mínimo de 15 días antes o
después de aplicarse la vacuna antirrotavírica.
Vigilancia de efectos secundarios y
de episodios de diarrea. Después de
la inmunización, se visitó a cada niño
diariamente durante 7 días consecuti-
vos. En cada visita se observaron y
registraron los siguientes datos: a)
número y consistencia de las deposiciones en las últimas 24 horas; b) frecuencia del vómito; c) temperatura
rectal y d) presencia de síntomas respiratorios. A partir del séptimo día después de administrar la primera dosis y
por un período de 2 años, se visitó a
cada niño a domicilio dos veces a la
semana para observar cualquier episodio de diarrea, definida como tres o
más deposiciones líquidas o semilíquidas en un período de 24 horas. En los
casos en que se detectó diarrea se
hicieron visitas diarias hasta el final
del episodio, es decir, hasta cuando el
niño hubiera tenido menos de tres
deposiciones líquidas o semilíquidas
en cada período de 24 horas por un
período de 2 días o más. Durante los
episodios de diarrea se registraron
periódicamente los siguientes parámetros clínicos: a) número de deposiciones en cada período de 24 horas
(incluidas las de consistencia acuosa);
b) duración de la diarrea; c) presencia
de sangre o moco en las deposiciones;
d) frecuencia del vómito; e) fiebre
determinada por la vía rectal; y f) signos de deshidratación según los criterios establecidos por la OMS (24).
Cuando hubo signos de deshidratación, un médico de nuestra plantilla
visitó al niño y lo remitió a un servicio
médico o a un hospital público, según
fuese necesario.
Procedimientos de laboratorio. Se
obtuvieron muestras de materia fecal o
frotis rectales lo más pronto posible
después de detectar un episodio de
diarrea. Se recolectaron especímenes
durante el episodio y por un período
de 48 horas después de su desaparición. Durante 1990 y 1991 se recogieron solamente muestras de materia
fecal; en 1992 se tomaron frotis rectales
cuando no fue posible obtener una
muestra de heces. Las heces o los frotis
rectales se colocaron en solución salina
estéril para examen de rotavirus y en
dos viales con tapa de rosca con el
medio de Cary-Blair, uno de los cuales
contenía un suplemento antimicrobiano de Skirrow (25). También se
Linhares et al. • Vacuna por recombinación genética de rotavirus de monos y seres humanos
colocó una muestra en un frasco lleno
de una solución de Merthiolate, yodo
y formalina para hacerle examen parasitológico. Las muestras se trasladaron
al laboratorio en las siguientes 4 horas
en cajas forradas de material aislante y
cargadas de paquetes fríos y se examinaron el mismo día. Todas se sometieron metódicamente a medición
de antígenos antirrotavíricos con estuches de inmunoensayo enzimático (ELISA) de marca DAKOPATTS
(Copenhague, Dinamarca) (26). Se
determinó el serotipo de las cepas de
rotavirus G con anticuerpos monoclonales, siguiendo básicamente la técnica descrita por Taniguchi et al. (27).
Los resultados se confirmaron en el
Departamento de Higiene y Epidemiología de la Facultad de Medicina de
Sapporo, Japón. Las cepas de rotavirus
cuyo serotipo no se pudo identificar
por este método se determinaron en el
Instituto de Enfermedades Infecciosas
de la Universidad de Pavía, Italia, con
microscopía inmunoelectrónica de
fase sólida (28).
Solo las muestras fecales positivas a
rotavirus se examinaron posteriormente, usando las técnicas establecidas, para determinar la presencia de
otros agentes patógenos causantes de
diarrea (29). La producción de enterotoxinas por Escherichia coli se examinó
mediante el uso de estuches comerciales: la toxina termolábil con la prueba
de aglutinación pasiva inversa en látex
(VET-RPLA, Unipath Ltd., Basingstoke, Hampshire, Reino Unido) y la
toxina termoestable con una prueba
ELISA de marca competitiva (estuche
de inmunoensayo enzimático para la
toxina termoestable de E. coli, Unipath
Ltd., Basingstoke, Hampshire, Reino
Unido). Además, todas las bacterias
E. coli enteropatógenas identificadas
en este estudio (con procedimientos
serológicos normales) se sometieron a
pruebas adicionales para determinar la
presencia del factor de enteroadherencia (FEA) con sonda genética, como se
indicó antes (30). Las muestras fecales
positivas a rotavirus se examinaron en
todos los casos con técnicas convencionales de análisis parasitológico y para
determinar la presencia de Cryptosporidium sp., usando un método de tinción
modificado a base de los colorantes de
Ziehl-Nielsen y auramina (31).
Las muestras de suero tomadas
antes y después de la inmunización se
sometieron a pruebas detectoras de
anticuerpos antirrotavíricos en los
United Medical Laboratories (McLean,
Virginia, EUA). Se determinó la concentración de anticuerpos de tipo IgA
contra rotavirus con un inmunoensayo
enzimático que utiliza RRV como antígeno de captación, según se explicó
anteriormente (32, 33). Todas las
muestras de suero tomadas de un
mismo sujeto se examinaron simultáneamente, comenzando con una dilución de 1:50. Se determinó la presencia
de anticuerpos neutralizantes contra
serotipos específicos de rotavirus con
un ensayo modificado de fluorescencia y reducción de focos (FRF) (34).
Todos los sueros se analizaron para
determinar la presencia de anticuerpos
contra los serotipos G1 (cepa Wa), G2
(cepa DS1), G3 (cepa P), G4 (cepa ST3)
y RRV. También se determinó la concentración de anticuerpos neutralizantes contra las cepas WA, DS1, SC2
(cepa recombinante de G2 basada en
WC3), RRV, WI78-8 (tipo G3) y BrB9
(cepa recombinante de G4 basada en
WC3) en el suero de 20 personas vacunadas con RRV-TV con la prueba de
neutralización a base de reducción de
placas (NRP), esencialmente de la
forma descrita en otros trabajos (35).
Análisis de datos. Un total de 495
(92%) de los 540 lactantes a quienes se
administró la primera dosis de vacuna
o de placebo recibieron inmunización
completa. De esos 495, 466 (94%) tuvieron un seguimiento que duró el total
de los 2 años que duró el estudio.
Hubo pérdidas al seguimiento por
defunción (8 niños), retiro del consentimiento (1 niño) y emigración de la
zona de estudio (65 niños). Al determinar la eficacia de la vacuna, se tuvieron
en cuenta solo los episodios de diarrea
que se presentaron no menos de 15
días después de administrarse la tercera dosis de vacuna o placebo. Se
excluyeron del análisis los niños que
no habían recibido inmunización completa. Se calculó la eficacia de la vacuna
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 3(5), 1998
en términos de episodios de diarrea
positivos a rotavirus y de episodios de
infección “pura” por rotavirus, es
decir, sin la identificación de ningún
otro agente enteropatógeno (Salmonella, Shigella, Aeromonas sp., Campylobacter sp., Vibrio sp., E. coli enterotoxígena,
E. coli positiva al FEA, Cryptosporidium
sp., Giardia intestinalis o Entamoeba histolytica). También se evaluó la eficacia
contra indicadores de la gravedad clínica (GC) según un sistema de calificación modificado de 20 puntos propuesto por Flores et al. (36).
La eficacia de la vacuna y los
intervalos de confianza de 95% se
determinaron de la manera descrita
anteriormente (20). Se analizaron las
diferencias entre el grupo que recibió
vacuna y el que recibió placebo, aplicando para ello la prueba de asociación de ji al cuadrado de MantelHaenszel o la prueba exacta de Fisher,
según lo indicado (se consideró significativo un valor P < 0,05).
RESULTADOS
Reactogenicidad. La vacuna RRVTV fue bien tolerada. Las incidencias
de diarrea y vómito durante los 7 días
posteriores a las dosis primera, segunda y tercera, y de fiebre después
de las dosis segunda y tercera no mostraron diferencia significativa entre
quienes recibieron la vacuna y el placebo. De 1,6 a 2,9% de los lactantes
tuvieron fiebre baja (temperatura rectal ≥ 38 °C) entre los días tercero y
quinto después de recibir la primera
dosis de la vacuna RRV-TV, pero eso
se observó solo en 0,4 a 1,2% de los
niños que recibieron placebo (P < 0,05
en la prueba del ji al cuadrado).
Serología. Se tomaron muestras de
suero antes de la vacunación y después
de la tercera dosis a 161 lactantes (40
niños que recibieron placebo y 121 que
recibieron la vacuna). Los resultados
de la seroconversión determinada con
el ELISA detector de IgA y con la
prueba detectora de anticuerpos neutralizantes [con FRF], después de
administrar tres dosis, se resumen en
329
Eficacia protectora. Durante el período de seguimiento (que comenzó 15
días después de la tercera dosis), de
julio de 1990 a junio de 1992, hubo
264 363 días-niño de vigilancia, y ello
corresponde a 724 años-niño. En el
caso particular de los grupos que recibieron placebo y vacuna hubo 363 y
361 años-niño de observación, respectivamente. Se registró un total de 4 197
330
FIGURA 1. Tasas de seroconversión en lactantes que han recibido inmunización completa.
La seroconversión se define como un aumento del cuádruplo o más de la respuesta de
anticuerpos de tipo IgA detectada con ELISA o de anticuerpos neutralizantes detectados
con FRF en una comparación entre muestras de suero tomadas antes de la inmunización y
otras muestras tomadas un mes después de administrar la tercera dosis de vacuna o
placebo. ST indica el serotipo que indujo la respuesta de anticuerpos neutralizantes. Las
comparaciones estadísticas se resumen en el texto
70
62
58
60
Placebo
50
RRV-TV
40
Porcentaje
la figura 1. La seroconversión detectada por aumento de los anticuerpos
de tipo IgA en la prueba ELISA fue
mucho más frecuente (P = 0,005) entre
los vacunados (58%) que entre los lactantes que recibieron placebo (33%).
En cambio, entre los vacunados las
tasas de seroconversión específicas de
cada serotipo medidas por la presencia
de anticuerpos neutralizantes detectados por FRF fueron menores de
20%, con excepción de la respuesta a
RRV (la seroconversión fue de 62 y
7,5%, respectivamente, en el grupo
vacunado y el tratado con placebo,
P < 0,001). Se observaron diferencias
significativas entre estos dos grupos
solamente en el caso del serotipo 2
(19% frente a 5%, P = 0,03) y de los
cuatro serotipos humanos combinados
(18% frente a 2,5%, P = 0,01). La media
geométrica de los títulos (MGT) de
anticuerpos neutralizantes contra los
serotipos 1, 2, 3 y 4 del rotavirus G
también fueron bajos y en el grupo
vacunado alcanzaron un valor máximo
de 62 contra la combinación de serotipos humanos. Por contraste, la MGT
de los anticuerpos contra el RRV fue
de 410 y 24 en ambos grupos, respectivamente (P < 0,005).
En el cuadro 1 se resumen las respuestas de anticuerpos a los serotipos
G1-4 de rotavirus después de cada
dosis de la vacuna RRV-TV, según la
prueba de neutralización a base de
reducción de placas (NRP). Antes de la
inmunización las tasas de seropositividad a todos los tipos y cepas de rotavirus G, excepto a la cepa G2/SC2-9,
fueron mayores de 60%. Además, las
tasas de respuesta serológica después
de cualquiera de las dosis oscilaron
entre 45 y 75% con las cepas G1/WA y
G3/RRV, respectivamente.
33
30
19
20
IgA
ST1
15
7,5
5
5
ST2
ST3
episodios de diarrea, con tasas de 6,0 y
5,6 episodios por año-niño en los tratados con placebo y vacuna, respectivamente. Por ende, la eficacia de la
vacuna contra cualquier enfermedad
diarreica fue de 8% al cabo de 2 años
(IC95%: 3% a 13%; P = 0,005).
Se analizaron muestras de materia
fecal o frotis rectales en 1 990 episodios
de diarrea (48% del total) con ELISA, a
fin de determinar la presencia de
antígenos antirrotavíricos. En total se
detectaron 131 episodios de diarrea
18
16
10
10
0
19
7,5
2,5
RRV
ST4
ST1+2+3+4
por rotavirus durante el período de
estudio y de ellos, 91 comenzaron a los
15 días o más después de administrada la tercera dosis (figura 2). Por
ende, se detectaron rotavirus en
4,6% de los episodios de diarrea (91
de los 1 990 casos), ya fuera como
único agente patógeno o en asociación
con otros agentes enteropatógenos.
Cuando se toman los tres años en conjunto, las tasas de incidencia de diarrea por rotavirus durante el período
de julio a septiembre fueron mucho
CUADRO 1. Respuestas serológicas, para cada serotipo específicoa, observadas en niños
que recibieron la vacuna RRV-TV, según la prueba de neutralización a base de reducción
de placas
No. de sueros
positivos/No. de
sueros examinados
Tipos/cepas G
G1/WA
G2/DS1
G2/SC2-9
G3/RRV
G3/WI78-8
G4/BrB9
No. de respuestas serológicas/No. de sueros examinados
Antes de la
1.a dosis
Después de
la 1.a dosis
Después de
la 2.a dosis
Después de
la 3.a dosis
Después de
cualquier dosis
15/20 (75)b
15/20 (75)
6/20 (30)
16/20 (80)
14/19 (74)
11/18 (61)
3/20 (15)
4/19 (21)
5/20 (25)
8/20 (40)
3/20 (15)
2/20 (10)
4/20 (20)
4/20 (20)
6/20 (30)
7/20 (35)
7/20 (35)
6/20 (30)
3/20 (20)
3/20 (15)
5/20 (25)
4/20 (20)
3/20 (35)
5/20 (25)
9/20 (45)
10/19 (53)
13/18 (72)
15/20 (75)
12/20 (60)
11/20 (55)
a
Un aumento del título (determinado como la dilución que da una reducción de placas de 50%) del triple o más entre tomas
de sangre, un aumento acumulativo del triple en dos o más tomas de sangre, o un aumento del título de <50 a ≥125.
b Las cifras entre paréntesis expresan porcentajes.
Linhares et al. • Vacuna por recombinación genética de rotavirus de monos y seres humanos
FIGURA 2. Distribución mensual de 91 casos de diarrea rotavírica entre los sujetos que participaron en el estudio de julio de 1990 a junio de 1992. Los casos son los que se iniciaron
un mínimo de 15 días después de administrar la tercera dosis de vacuna o placebo
8
Placebo
7
Vacuna
Número de casos
6
5
4
3
2
1
0
J
A S O N D E F
M A M J
1990
J
A S O N D
E F
1991
M A M J
1992
Mes y año
mayores (P = 0,0007) que durante el
resto del año (figura 3). Las infecciones
mixtas representaron 30% de los casos
cuando se incluyeron G. intestinalis y
E. coli enteropatógena (ECEP) defini-
das solamente por presencia de antisueros específicos contra el grupo O.
Sin embargo, al excluir a Giardia y analizar solo las cepas de ECEP positivas
al factor de enteroadherencia, la pro-
FIGURA 3. Tasas mensuales de incidencia de diarrea rotavírica entre los sujetos que participaron en el estudio de julio de 1990 a junio de 1992. Los casos son los que se iniciaron
un mínimo de 15 días después de administrar la tercera dosis de vacuna o placebo
0,5
Placebo
Episodios/días de observación
Vacuna
0,4
Total
0,3
0,2
0,1
0
J
A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S
1990
1991
Mes y año
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 3(5), 1998
1992
porción de infecciones mixtas fue de
18%. Esta última definición de infección mixta se ha empleado para análisis de eficacia. Se pudieron serotipificar 86 (94%) de las 91 cepas de
rotavirus. Los serotipos G1, 2, 3, 4
y 9 representaron 65% (58/86), 30%
(24/86), 1,2% (1/86), 4,6% (4/86) y
1,2% (1/86) de las cepas cuyo serotipo
se identificó, respectivamente.
En el cuadro 2 se resume la eficacia
protectora de la vacuna RRV-TV contra todos los episodios de diarrea y
contra los episodios “puros” de diarrea por rotavirus y por los serotipos
1 ó 2. Se presentaron 55 y 36 episodios
de infección por rotavirus en los grupos que recibieron placebo y vacuna,
respectivamente. Ello significa que la
vacuna tiene una eficacia general de
35% por un período de 2 años contra
todos los tipos de diarrea provocados
por rotavirus (P = 0,03, prueba de ji al
cuadrado; IC95%: 2 a 56%). La eficacia
protectora contra los episodios puros
de diarrea causada por rotavirus fue
de 37% al cabo de 2 años (P = 0,04;
IC95%: 1 a 59%).
Durante el primer año de seguimiento (julio de 1990 a junio de 1991),
la vacuna tuvo una eficacia de más de
50% contra todos los episodios de diarrea causados por rotavirus y contra
los provocados por el serotipo 1. No
fue posible determinar la protección
contra los episodios causados por el
serotipo 2 debido a la escasez de casos.
Durante el segundo año de seguimiento la vacuna no confirió ninguna
protección contra diarreas causadas
por rotavirus del serotipo 1. Se
observó un grado de protección moderado contra la enfermedad causada
por el serotipo 2, pero no fue estadísticamente significativo.
La protección conferida por la
vacuna medida en términos de los
indicadores específicos de gravedad
clínica en los niños con diarrea de origen rotavírico se resume en los cuadros 3 y 4. Como indica el cuadro 3,
durante los 2 años de seguimiento la
vacuna RRV-TV confirió 47% (P= 0,02)
y 58% (P = 0,03) de protección contra
un número máximo de deposiciones
líquidas (MDL) ≥6 y un número medio
de deposiciones líquidas (mDL) ≥6 en
331
CUADRO 2. Eficacia protectora de la vacuna tetravalente RRV contra todos los casos de
diarrea y contra los casos puros producidos por serotipos rotavíricos específicos
Número
tratado
con placebo
Número
tratado
con vacuna
(363)b
(361)
Todos los casos
Casos puros causados por RV
55
46
Todos los casos causados por RV ST1c
Casos puros causados por RV ST1
Todos los casos causados por RV ST2c
Casos puros causados por RV ST2
Episodios de diarrea rotavírica,
por año de seguimiento
vacuna tuvo una eficacia protectora
de 63% (P = 0,01) contra episodios
“puros” de diarrea de origen rotavírico con una GC calificada en 9 puntos
(cuadro 4). La eficacia de la vacuna
contra episodios de diarrea causados
por rotavirus del serotipo 2 con una
GC de 9 puntos fue de 91% (P = 0,003).
Porcentaje de
protección
Pa
36
29
35
37
0,03
0,04
32
27
24
19
25
29
0,27
0,23
DISCUSIÓN
15
13
9
5
40
61
0,22
0,06
(160)
(157)
Todos los casos
Casos puros causados por RV
28
23
12
11
57
51
0,008
0,03
Todos los casos causados por RV ST1
Casos puros causados por RV ST1
20
17
9
8
55
52
0,03
0,07
Todos los casos causados por RV ST2
Casos puros causados por RV ST2
3
3
2
2
32
0
0,51
0,98
(203)
(204)
Todos los casos
Casos puros causados por RV
28
23
26
18
12
22
0,64
0,40
Todos los casos causados por RV ST1
Casos puros causados por RV ST1
12
10
15
11
0
0
Todos los casos causados por RV ST2
Casos puros causados por RV ST2
12
11
7
7
42
37
La vacuna RRV-TV, administrada
en una dosis de 4 104 ufp, fue bien
tolerada por lactantes de 1 mes de
edad y no se observó ningún aumento
del vómito ni de la diarrea después de
aplicar cualquiera de las dosis de la
vacuna. Se observó una respuesta
febril leve del tercer al quinto día, pero
solo después de administrar la primera dosis. Estos resultados concuerdan con informes recibidos de Israel,
Perú, Estados Unidos y Venezuela,
según los cuales la misma dosis de
la vacuna RRV-TV no causó efectos
adversos o solo produjo reacciones
febriles leves y pasajeras alrededor de
cuatro días después de la inmunización (10, 14, 17, 19). Varios estudios
posteriores en Estados Unidos y Venezuela en que se aplicó una dosis de
vacuna de 4 105 ó de 4 106 ufp han
dado resultados similares que confirman la inocuidad de la vacuna (18, 37).
En nuestro estudio la inmunogenicidad de la vacuna RRV-TV fue similar a
la observada en otros estudios con la
misma vacuna, o de sus elementos
monovalentes, en países en desarrollo:
en cerca de 60% de los lactantes se
produjeron respuestas detectadas con
ELISA para la detección de IgA y con
la prueba de neutralización de RRV,
mientras que solamente en 15 a 19% de
los lactantes se registraron anticuerpos
contra el antígeno VP7 de los serotipos
1–4 del rotavirus G con la prueba de
FRF (9, 19, 35). Las respuestas de anticuerpos neutralizantes medidas con el
ensayo de FRF son más frecuentes en
lactantes de países desarrollados y
ascienden a 50% cuando se trata de
respuestas homotípicas a la vacuna
monovalente del serotipo 1 de rotavirus G (8, 16). Entre los fenómenos que
podrían explicar la menor inmunoge-
Dos años
(7/90–6/92):
Primer año
(7/90–6/91):
Segundo año
(7/91–6/92):
—
—
0,23
0,33
a
Por análisis de la varianza.
Las cifras entre paréntesis son los años-niño de vigilancia después de administrar tres dosis.
c ST1 = serotipo 1 del rotavirus G; ST2 = serotipo 2 del rotavirus G.
b
un período de 24 horas, respectivamente, en todos los episodios de diarrea causados por rotavirus; con respecto a este último resultado, los días
de observación de quienes recibieron
placebo y vacuna fueron de 1 a 10
(media = 4,3) y de 1 a 8 (media = 3,9),
respectivamente. La vacuna también
confirió una protección de 46% (P =
0,01) contra episodios de diarrea con
una gravedad clínica (GC) calificada
en 9 puntos y mostró cierta protección
contra el vómito. En los episodios
“puros” de diarrea por rotavirus se
observó un buen grado de protección
contra los vómitos (41%; P = 0,03); un
MDL ≥ 6 en 24 horas (59%; P = 0,003);
un mDL ≥ 6 por 24 horas (65%; P =
0,02); y episodios con una GC de 9
puntos (56%; P < 0,005).
332
Durante el primer año de seguimiento (cuadro 4), la vacuna confirió
un grado significativo de protección
contra el vómito (52%; P = 0,04), contra
un MDL ≥ 6 en 24 horas (59%; P = 0,02)
y contra un mDL ≥ 6 en 24 horas (84%;
P = 0,004) en todo tipo de diarrea causada por rotavirus. En episodios
“puros” de diarrea causada por rotavirus, se observó un grado de protección
significativo contra un MDL ≥ 6 (60%;
P = 0,02) y un mDL ≥ 6 (82%; P = 0,01)
en 24 horas.
No se observó ningún grado de protección significativo contra síntomas
específicos en episodios de diarrea
causados por rotavirus (ni en todos los
casos en general ni en los episodios
“puros”) durante el segundo año de la
vigilancia (cuadro 4). No obstante, la
Linhares et al. • Vacuna por recombinación genética de rotavirus de monos y seres humanos
CUADRO 3. Eficacia protectora de la vacuna tetravalente RRV contra los síntomas particulares en todos los casos de diarrea por rotavirus (RV) durante el seguimiento de 2 años
(julio de 1990 a junio de 1992)
Episodios de diarrea
rotavírica
Número tratado
con placebo
Número tratado
con vacuna
(363)b
(361)
Todos los episodios
causados por RV conc:
TR ≥ 8,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
7
44
34
19
6
28
39
8
29
18
8
4
22
21
0
34
47
58
33
21
46
—
0,06
0,02
0,03
0,53
0,40
0,01
Episodios puros
causados por RV conc:
TR ≥ 38,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
7
39
32
17
6
26
34
5
23
13
6
2
18
15
28
41
59
65
67
31
56
0,40
0,03
0,003
0,02
0,16
0,22
0,005
Dos años
Porcentaje de
protección
Pa
a
Por análisis de la varianza.
Las cifras entre paréntesis son los años-niño de vigilancia después de administrar tres dosis.
c TR = temperatura rectal; MDL = número máximo de deposiciones líquidas ≥ 6/24 horas; mDL = número medio de deposiciones líquidas ≥ 6/24 horas; deshidratación = deshidratación moderada o grave; GC = calificación de gravedad clínica;
CCS/hosp. = consulta al centro de salud/hospitalización.
b
nicidad de la vacuna en los países en
desarrollo figuran el posible efecto
supresor de los anticuerpos maternos
transmitidos por la leche de pecho o
la placenta, o la posible competencia
de otros virus entéricos. Aunque hay
cada vez más pruebas de que los
anticuerpos neutralizantes específicos
contra VP7 no son el único mediador
de inmunidad, la protección conferida
por la vacuna sí muestra correlación
con la seroconversión a anticuerpos de
tipo IgA contra RRV detectados por
ELISA (7). Esto ha llevado a distintos
intentos por mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna aumentando la dosis de la vacuna RRV-TV a
4 105 ufp (37).
A diferencia de lo expuesto hasta
ahora, las tasas de seroconversión a
anticuerpos específicos contra cada
serotipo, determinadas con la prueba
NRP, fueron mayores de 40% después
de cualquiera de las dosis, porcentaje
que se aproxima al observado en
Venezuela (14). Los resultados de la
NRP también indican que siguió
habiendo respuestas serológicas a los
serotipos 1–4 de rotavirus G después
de la segunda y tercera dosis de la
vacuna. Esta observación respalda la
opinión de que un programa de inmunización de tres dosis mejora la inmunogenicidad de la RRV-TV.
En varios estudios se ha demostrado
que la eficacia de las vacunas preparadas por recombinación genética de
rotavirus aislados de monos rhesus y
seres humanos a menudo es mayor en
países desarrollados que en países en
desarrollo. Por ejemplo, una sola dosis
de la vacuna D RRV (serotipo 1, 1 104 ufp) confirió por un año un grado
de protección de 67 a 77% contra todos
los episodios de diarrea de origen rotavírico (sobre todo del serotipo 1) en
Finlandia y Estados Unidos, pero no
en el Perú (7–9). Asimismo, tres dosis
de la vacuna RRV-TV (4 104 ufp/
dosis) confirieron una protección de
57% por período de 1 año contra todos
los episodios de diarrea causada por
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 3(5), 1998
rotavirus en Estados Unidos, pero de
solo 24% en el Perú (18, 19). Se notificaron diferencias geográficas similares
en la eficacia de las vacunas orales preparadas con cepas de rotavirus vivos
atenuados de origen bovino (37–40).
La eficacia de la vacuna RRV-TV
que se ha observado en este estudio
debe considerarse alentadora, más aún
por el hecho de que la población estudiada reflejaba las malas condiciones
socioeconómicas y la alta incidencia de
enfermedades diarreicas típicas de
muchos países en desarrollo. La protección contra todos los episodios de
diarrea rotavírica fue de 57% durante
el primer año de seguimiento y ascendió a más de 80% en enfermos con un
promedio de seis o más deposiciones
acuosas al día. Aunque no se observó
mayor protección contra otros síntomas de la enfermedad en su forma
más grave, esta apreciación sugiere
que la vacuna es quizá un poco más
eficaz contra los casos de enfermedad
grave que contra los episodios de
enfermedad en su totalidad. El fenómeno también se ha observado en
otros ensayos efectuados con vacunas
monovalentes o tetravalentes compuestas de rotavirus recombinantes
procedentes de monos rhesus y seres
humanos (7, 18, 31). En este sentido la
eficacia de la vacuna reviste particular
importancia, ya que, en el contexto de
la salud pública, el principal beneficio
de una vacuna contra rotavirus sería
su capacidad para prevenir casos de
enfermedad graves y en ocasiones
mortales. Los ensayos actuales que se
concentran en los casos detectados en
establecimientos de salud, en vez de
en casos detectados por medio de visitas domiciliarias efectuadas con frecuencia, como las que se hicieron en el
presente estudio, permitirían definir
mejor el grado de protección conferido
por la vacuna contra esos episodios.
La protección durante el segundo
año de seguimiento fue mucho menor
que durante el primero: 12% frente a
57% para todos los episodios de diarrea rotavírica. La protección conferida por la vacuna ha mostrado una
disminución similar a lo largo del
tiempo en algunos estudios en que se
han usado vacunas obtenidas por
333
CUADRO 4. Eficacia protectora de la vacuna tetravalente RRV contra síntomas particulares
en casos de diarrea por rotavirus (RV) durante el primer año de seguimiento (7/90–6/91) y
el segundo (7/91–6/92)
Episodios de diarrea
rotavírica
Primer año
Todos los episodios
causados por RV conc:
TR ≥ 38,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
Episodios puros causados
por RV conc:
TR ≥ 38,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
Segundo año
Todos los episodios
causados por RV conc:
TR ≥ 38,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
Episodios puros causados
por RV conc:
TR ≥ 38,0 °C
Vómito
MDL ≥ 6
mDL ≥ 6
Deshidratación
CCS/hosp.
GC ≥ 9
Número tratado
con placebo
Número tratado
con vacuna
Porcentaje de
protección
(160)b
(157)
3
21
20
13
2
15
17
4
10
8
2
1
8
9
0
52
59
84
49
46
46
—
0,04
0,02
0,004
0,57
0,14
0,11
3
17
18
11
2
14
14
3
9
7
2
1
7
8
0
46
60
82
49
49
42
—
0,11
0,02
0,01
0,51
0,12
0,20
(203)b
(204)
4
23
14
6
4
13
21
4
19
10
6
3
14
12
0
18
29
0
25
0
43
—
0,50
0,39
—
0,70
—
0,09
4
2
50
0,34
21
14
6
4
12
19
14
6
4
1
11
7
34
57
34
75
9
63d
0,21
0,06
0,51
0,18
0,82
0,01
Pa
a
Por análisis de la varianza.
Las cifras entre paréntesis son los años-niño de vigilancia después de administrar tres dosis.
Véase la nota c al pie del cuadro 3.
d Protección de 91% (P = 0,003) contra el serotipo 2 del rotavirus.
b
c
recombinación genética de rotavirus
aislados de monos rhesus y seres
humanos (7 ), pero no en otros (8, 18).
Ya que más de la mitad de los episodios de rotavirus detectados durante
este estudio ocurrieron en el segundo
año, es preciso tratar de prolongar la
protección conferida por la vacuna,
quizá aumentando el título del virus
en cada dosis o aplicando una dosis de
334
refuerzo al comienzo del segundo año
de vida, o ambas cosas.
Al igual que en otros ensayos, en el
presente estudio casi todos los episodios de diarrea por rotavirus fueron
causados por el serotipo 1 del rotavirus G y solamente se pudo demostrar
un buen grado de protección contra
este serotipo durante el primer año de
seguimiento. El serotipo 2 del rotavi-
rus G causó alrededor de un tercio de
los episodios de diarrea por rotavirus,
sobre todo durante el segundo año de
seguimiento, y de ello surgió también
el interrogante de si la eficacia reducida de la vacuna podría reflejar un
menor grado de protección contra este
serotipo del rotavirus G. Aunque los
individuos vacunados mostraron una
reducción de 42% de los episodios de
diarrea causada por virus del serotipo
2 durante el segundo año, ese valor no
fue estadísticamente significativo.
Los resultados de este ensayo deberían estimular el deseo de evaluar más
a fondo la vacuna RRV-TV, especialmente en los países en desarrollo
donde el rotavirus es la causa más
importante de diarrea acuosa que
pone en peligro la vida de lactantes y
niños pequeños. Más importante aún
sería hacer ensayos aumentando la
dosis de vacuna a un mínimo de 4 105 ufp, a fin de lograr una mayor protección por más tiempo, y orientando
el diseño principalmente hacia el estudio de la protección contra episodios
de enfermedad grave y de posible
carácter mortal. Este tipo de ensayo
está en marcha en Venezuela.
Agradecimiento. Este estudio fue
apoyado por la División de Lucha contra las Enfermedades Diarreicas y las
Infecciones Respiratorias Agudas de
la OMS. Agradecemos a Claudio F.
Lanata su asesoramiento en el diseño y
análisis del estudio y sus observaciones y sugerencias sobre este manuscrito; a N. F. Pierce, Timo Vesikari,
John Forro y Edward Zito, sus observaciones y comentarios críticos sobre
este documento; y a S. Urasawa, G.
Gerna, K. Wachsmuth y H. Fred Clark,
su apoyo en los análisis de laboratorio.
También reconocemos a Ana Huapaya
y Veronilce B. da Silva por la asistencia
prestada en el análisis de los datos. Por
último agradecemos la colaboración
de nuestro personal en el exterior, de
los dirigentes comunitarios y de las
autoridades de salud locales, que
hicieron posible que se llevara a cabo
este ensayo práctico.
Linhares et al. • Vacuna por recombinación genética de rotavirus de monos y seres humanos
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335
ABSTRACT
Immunogenicity, safety and
efficacy of tetravalent rhesushuman, reassortant rotavirus
vaccine in Belém, Brazil
336
A tetravalent rhesus-human reassortant rotavirus (RRV-TV) vaccine (4 104 plaqueforming units/dose) was evaluated for safety, immunogenicity and efficacy in a
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial involving 540 Brazilian infants. Doses of vaccine or placebo were given at ages, 1, 3 and 5 months. No significant differences were noted in the occurrence of diarrhoea or vomiting in vaccine
and placebo recipients following each dose. Low-grade fever occurred on days 3–5 in
2–3% of vaccinees after the first dose, but not after the second or third doses of vaccine. An IgA antibody response to rhesus rotavirus (RRV) occurred in 58% of vaccinees and 33% of placebo recipients. Neutralizing antibody responses to individual
serotypes did not exceed 20% when measured by fluorescent focus reduction, but
exceeded 40% when assayed by plaque reduction neutralization.
There were 91 cases of rotavirus diarrhoea among the 3-dose (vaccine or placebo)
recipients during two years of follow-up, 36 of them among children given the
vaccine. Overall vaccine efficacy was 8% (P = 0.005) against any diarrhoea and 35%
(P = 0.03) against any rotavirus diarrhoea. Protection during the first year of followup, when G serotype 1 rotavirus predominated, was 57% (P = 0.008), but fell to 12%
in the second year. Similar results were obtained when analysis was restricted to
episodes in which rotavirus was the only identified pathogen. There was a tendency
for enhanced protection by vaccine against illness associated with an average of 6 or
more stools per day. These results are sufficiently encouraging to warrant further
studies of this vaccine in developing countries using a higher dosage in an attempt to
improve its immunogenicity and efficacy.
Linhares et al. • Vacuna por recombinación genética de rotavirus de monos y seres humanos