8. La calidad asistencial en la documentación sanitaria

Ángela Calderón Moreno
Artículo
Especial
________________________________________
La Calidad Asistencial en la
Documentacion Sanitaria (I).
INTRODUCCIÓN. CALIDAD
ASISTENCIAL. ASPECTOS
GENERALES.
Son muchos los aspectos sobre los
que se aplica la Calidad Asistencial en el
servicio de documentación sanitaria. En el
presente trabajo se va a tratar de exponer la
utilidad de la información contenida el la
historia clínica, como evaluación de la
actividad realizada en el hospital y en un
servicio de documentación clínica . El técnico
documentalista debe saber extraer la
información contenida en la historia clínica
(no debe suponer nada que no esté de forma
explícita en ella) y después aplicar las
técnicas de codificación pertinentes. Es
importante también
que exista una
comunicación continua entre el servicio de
documentación y el resto de los servicios y
profesionales del hospital, para establecer
acuerdos de normalización de documentos,
orden de la historia clínica y otros aspectos
relacionados.
El
servicio
de
documentación
hospitalario debe disponer de una normativa
por escrito, de revisión anual, en la que se
describan
detalladamente
todos
los
procedimientos que se realizan y los criterios
que se siguen, de tal forma que sirva de guía
para el personal que en él trabaja y de control
para optimizar los procesos y, además,
permita dar a conocer al exterior las tareas
que se llevan a cabo.
El técnico documentalista debe saber
que su trabajo sirve para apoyar y dar a
conocer el nivel de calidad que en el hospital
y en el servicio de documentación se realiza.
Por ello debe integrarse y participar en los
planes de calidad del servicio de
documentación y del hospital,
_______________________________
Auxiliar de Enfermería, Técnico en
Documentación.
Hospital Marítimo. Torremolinos
conociendo el funcionamiento de:
•
•
•
•
Sistema de información y sus
características
Sistema
de
codificación
de
enfermedades CIE-9-MC
Codificación de diagnósticos y
procedimientos.
Conocer el sistema de clasificación
de
enfermedades
por
grupos
homogéneos
de
GRD
(Grupo
Relacionado por el Diagnóstico).
Estos aspectos se hallan regulados la
Resolución de 24 de julio de 2003, que
incluye los estándares del programa de
acreditación de unidades de gestión clínica y
que explica además la forma de obtener la
acreditación.
La Ley General de Sanidad, en su artículo
69 dice que la evaluación de la calidad de la
asistencia prestada debe ser un proceso
continuado que informe de todas las
actividades del personal de salud y de los
servicios sanitarios sistema nacional de salud.
La administración sanitaria establecerá
sistemas de evaluación de calidad asistencial
oídas las sociedades científicas sanitarias.
Los médicos y profesionales titulados del
centro deben participar en los órganos de
evaluación de la calidad asistencial.
Todos los hospitales deberán posibilitar o
facilitar a las unidades de control de calidad
externo el cumplimiento de sus cometidos.
Asimismo, establecerán los mecanismos
adecuados para ofrecer un alto nivel de
calidad asistencial.
El concepto de calidad asistencial ha
sido ampliamente descrito. Sanzaro decía:
“La calidad de la asistencia (médica) se
define como el seguimiento de estándares
contemporáneos para el correcto diagnóstico
y el efectivo tratamiento de los pacientes
individuales, junto con la educación,
asesoramiento y cuidado clínico que permiten
a los pacientes obtener todos los beneficios
psicosociales y clínicos alcanzables con la
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moderna asistencia médica”1. Hay muchas
más definiciones, que varían en función de
quien las formule: pacientes, profesionales
sanitarios, administradores o gestores y
políticos2 Cada uno de ellos pone más énfasis
en unos aspectos que en otros en función del
rol que desempeña cada uno en la sociedad.
Así, el profesional de la salud sustentará la
calidad asistencial sobre la atención al
paciente y los aspectos técnicos de la praxis;
los
gestores
hablarán
más
de
la
infraestructura sanitaria; los pacientes se fijan
más en el cuidado y trato que reciben del
personal sanitario, y los políticos plantearán la
calidad asistencial en términos electoralistas.
Por ello se puede decir que el término
calidad en los servicios de salud no tiene
todavía una definición única. Cada definición
refleja el horizonte particular del proponente.
Para el usuario se expresa en términos de
responsabilidad, competencia, respeto y
sintonía; para el responsable asistencial
significa realizar su trabajo utilizando el
conocimiento y los recursos más actuales de
la ciencia médica y profesiones sanitarias, y
para el responsable de la gestión se trata de
disponer del mejor personal e instalaciones
con objeto de poder ofrecer el mejor servicio
3
de la forma más eficiente .
La gestión centrada en la calidad se basa
en la participación de todos los miembros de
la organización y está dirigida a satisfacer al
cliente. Dos de las características que debe
ofrecer un producto o servicio de calidad son:
•
•
Satisfacer necesidades, usos y
propósitos perfectamente definidos,
además de responder a las
expectativas de los clientes.
Cumplir todas las normas y
especificaciones
que
le
sean
aplicables, en particular aquellos
requisitos establecidos por la propia
sociedad
(leyes,
reglamentos,
normativas, etc.)
Artículo
Especial
CALIDAD ASISTENCIAL: UN POCO DE
HISTORIA.
Se empieza a utilizar este término, en
Estados Unidos, a principios de la década de
los años treinta, aunque sin una clara
definición ni delimitación de la parcela del
conocimiento
a
la
que
pertenecía.
Previamente, en 1912 se había creado el
American College Of Surgeons (ACS), que,
ante la falta de criterios para establecer una
categorización de los hospitales que se
utilizaban para prestar asistencia médica,
establece en 1920 un programa de
Estandarización de los Hospitales. Este
programa cuantificaba, entre otras cosas:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Estructura del hospital
Composición del personal sanitario
Cualificación del mismo
Existencia de historia clínica
Existencia de un archivo etc.
En función de estos parámetros se exigían
unas condiciones mínimas que había que
cumplir cualquier centro asistencial donde
prestase sus servicios algún asociado al ACS.
Si estas condiciones mínimas no existían,
entonces ese centro asistencial no sería
utilizado por los asociados al ACS. Al
principio sólo 89 centros de un total de 671
lograron la acreditación. Tres décadas más
tarde se incremento el número de hospitales
acreditados a 3000 aproximadamente. Esto
daba mucho trabajo para una sola institución,
y así en 1951 se asocian el American College
Of
Surgeons, el American College Of
Physicians, la American Hospital Associaton,
la American Medical Association y la
Canadisn Medical Associaton para fundar la
Joint Commission Of Acreditation Of
Hospitals que empieza a definir algunos
parámetros que forman parte de la calidad
4
asistencial .
Ha llegado a ser tan grande el poder de la
Joint Commission que desde 1965 los
responsables de la Administración de Salud
de Estados Unidos consideran como
imprescindible, para establecer convenios con
los centros asistenciales y financiar
determinado
programas
de
asistencia
sanitaria destinada a ancianos, pobres o
disminuidos, que estos centros sanitarios
superen las pruebas de acreditación de la
Joint commission.
Pero la calidad asistencial se pone
definitivamente en marcha en 1966, cuando
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Avedis Donabedian 5 habla de métodos de
control para analizar la estructura, el proceso
y el resultado, es decir, compara la atención
médico-asistencial con un proceso de
producción industrial.
LA CALIDAD EN LA UNIDAD
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
Análisis De La Estructura: Conjunto
de recursos humanos y físicos de un
centro; por lo tanto, estos recursos
pueden se evaluados por estudios del
tipo:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Este tipo de estudios fueron los primeros en
desarrollarse, por lo que son los que más se
utilizan y los más fáciles de aplicar.
ƒ
DE
La unidad de documentación clínica
de un centro sanitario debe proveer de
información a los profesionales que trabajan
en el mismo, tanto en su actividad
relacionada con la práctica clínica como en
otras actividades de investigación o docencia.
Los clientes, son por tanto, los profesionales
que trabajan en el centro hospitalario y
esperan recibir toda la información que
solicitan de forma rápida y correcta.
Para ofrecer un buen servicio que
cumpla las características antes citadas,
todos los procedimientos que se lleven a cabo
en la unidad de documentación clínica deben
realizarse en función de criterios de calidad.
Por ello, y en lo que respecta al archivo de
historias clínicas, los métodos y técnicas de
archivo deben aplicarse correctamente y han
de existir controles que, a partir muestreos
periódicos, permitan determinar la situación
real del fondo documental, identificando
pérdidas y errores de localización, archivado,
duplicación y otros, con precisión y rigor.
La calidad hay que medirla o
cuantificarla de alguna manera para ver si los
objetivos que perseguíamos han sido
logrados. El control de calidad no es, como
algunos piensan, una medida de presión o
vigilancia de la praxis médica “... el control de
calidad es básicamente una actividad de
evaluación” y solo persigue mejorar la
asistencia sanitaria.4
Este proceso para garantizar la calidad de
la documentación clínica se puede estructurar
en:
ƒ
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Índices de frecuentación de
consultas
Porcentaje
personal
sanitario/camas
Índices
de
ocupación
de
quirófanos
Número de pacientes/médico etc.
Análisis Del Proceso: El proceso
comprende
todas
aquellas
actividades relacionadas con la
consecución de ese bien de
consumo: la confección de la historia
clínica, el establecimiento de un
diagnóstico de enfermedad, la
instauración de un tratamiento y el
seguimiento posterior.
¿Cómo se puede medir algo tan personal
como la praxis médica? Hoy por hoy, una de
las mejores maneras se realiza a través de la
Documentación Médica que se genera de esa
praxis. Desde la historia clínica hasta
cualquier tipo de documento que elabora un
profesional de la salud nos servirán para
analizar con todo detalle esa práctica
asistencial:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tasas de infecciones
Autopsias
Tratamientos prescritos
Calidad de la historia clínica
Otros
Este tipo de estudios son de gran
complejidad, pues se elaboran a partir de
documentos confeccionados por el personal
sanitario, que en muchas ocasiones no
redacta el propio médico, están incompletos o
se elaboran bastante tiempo después de
realizado el acto médico, con lo que carecen
de la frescura de detalles del momento, etc.
ƒ
Análisis Del Resultado: Son los
estudios que mejor evalúan la calidad
asistencial; sin embargo, son los más
difíciles de realizar, pues son los que
están más condicionados por los
tipos de muestras utilizados en su
elaboración. Entre estos estudios
encontramos:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tasa de morbilidad
Tasa de mortalidad
Grado de satisfacción del usuario.
Otros.
¿PORQUÉ UN PLAN DE CALIDAD?
Un plan de calidad intenta garantizar
un uso racional de los recursos de que
dispone el sistema, llegando a la obtención de
una armonía entre los costes de la propia
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asistencia sanitaria y los resultados que se
obtengan con la implantación del plan.
•
En primer lugar la información que
debe manejar tiene que ser fiable,
estandarizada y que se pueda
intercambiar. Es lo que se denomina
Conjunto Mínimo Básico de Datos,
CMBD.
•
Seleccionar
un
sistema
de
codificación para todo el sistema
nacional de salud, de carácter
internacional y que incluya tanto los
diagnósticos como los procedimientos
terapéuticos
que
puedan
ser
realizados sobre los pacientes.
•
Un segundo punto es la participación
de los profesionales de la salud. La
motivación, es decir, ver que lo que
se hace sirve para algo, es un punto
importante que hay que solucionar a
la hora de implementar un programa
de estas características. Al ser el
profesional de la salud el que genera
la mayor parte de la información del
sistema, debe adoptar una aptitud
positiva hacia la recogida de esa
información.
•
La implantación de una metodología,
basada en conceptos y criterios
uniformes, con objeto de que los
problemas definidos, las soluciones
planteadas y los resultados sean
comparables, tanto a nivel de centro
asistencial como entre diferentes
centros y países.
•
La implantación de sistemas de
clasificación de pacientes; que surgen
de la necesidad de evaluar la
atención prestada al paciente, tanto
desde el punto de vista clínico como
de coste.
Otra cuestión que hay que solucionar
para desarrollar un programa de calidad
asistencial es la obtención de un convenio o
compromiso entre todas las partes que
intervienen
en
el
plan,
pues
esa
responsabilidad no puede recaer sólo sobre
el profesional de la salud. “En el caso del
sistema de salud hablaríamos de subsistemas
como
servicios
clínicos,
servicios
asistenciales
generales,
servicios
administrativos, servicios hoteleros y servicios
de
mantenimiento
con
todos
sus
componentes. Se denomina Garantía de
Calidad Total” a la integración de los
procesos de garantía de calidad de unidad del
sistema e implica necesariamente una actitud
positiva de cada uno de los elementos
6
humanos que la componen”
Los planes de calidad se realizan para un
periodo de tiempo determinado pero sin
embargo debe existir una continuidad para
fomentar los proyectos. Todo plan de calidad
debe contener un análisis de la situación, un
sistema de información, una indicación de las
líneas de trabajo, cronogramas y técnicas a
desarrollar. El plan de calidad por tanto es la
estrategia que el hospital va a llevar a cabo
en un periodo de tiempo concreto
estableciendo sus líneas de trabajo.
EL C.M.B.D.
La necesidad de disponer de bases
de datos hospitalarias normalizadas, capaces
de proporcionar una información clínicoasistencial, demográfica y administrativa
válida, fiable y comparable de todos los
hospitales integrados en el sistema, que
facilite la actividad y gestión de los hospitales
y sirva de apoyo a la planificación y
ordenación sanitaria, obliga a la adecuación
de los actuales sistemas de información de
los hospitales y, en concreto, al desarrollo de
un CMBD del Alta Hospitalaria en los mismos.
En 1987 el consejo ínter territorial del S.N.S.
(Ministro de sanidad y cada una de las
consejerías de las CCAA) aprobó la
propuesta de Conjunto Mínimo Básico de
Datos, así mismo decidió que como sistema
de codificación se emplease la modificación
clínica de la 9ª revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, CIE 9ª
EDICIÓN7.
Todos los hospitales públicos, gestionados y
administrados por el SAS están obligados a
garantizar la protección de los datos de
carácter personal recogidos en el CMBD. Los
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hospitales que cuenten con sistemas de
registro informático deberán disponer de un
plan de seguridad informática, de acuerdo
con las disposiciones legales actuales
referentes a la protección de datos,
actualmente en vías de implantación.
El SAS evaluará periódicamente la calidad de
los datos recogidos en el CMBD. El director
gerente del hospital será responsable del
adecuado cumplimiento de lo previsto en
dicha Resolución.
COMISIÓN DE ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO
DEL CMBD
El SAS nombrará una Comisión de Análisis y
Seguimiento del CMBD con el fin de asesorar
y facilitar su proceso de implantación, evaluar
el mismo y valorar la información producida.
Serán también funciones de esta comisión la
elaboración y revisión del Manual de
Instrucciones para la recogida del CMBD y el
diseño de un plan de explotación estadística.
interés para el desarrollo del CMBD.
Asimismo, establecerá mecanismos de
coordinación con las iniciativas que en
este sentido vengan desarrollándose en
la Comunidad Autónoma.
e) Proponer metodología de análisis de
CMBD.
f)
Garantizar la confidencialidad de los
datos recogidos en la base de datos
central del CMBD y establecer el
protocolo de solicitud para el acceso a los
datos por terceros.
Impulsar la investigación en los sistemas
de
codificación,
clasificación
de
pacientes y producción y gestión
hospitalarias.
BIBLIOGRAFÍA
Serán funciones de la comisión:
a) Determinar, para los registros de
pacientes que han de ser incluidos en el
CMBD, los sistemas de Codificación a
utilizar, sus versiones y la fecha de
entrada en vigor de los mismos, así como
el desarrollo normativo de todos aquellos
aspectos que afecten a la Codificación de
los diagnósticos y procedimientos de
dichos pacientes.
b) La
comisión
podrá
proponer
modificaciones normativas que afecten a
la regulación del CMBD.
c) Velar por la calidad de la información
recogida en el CMBD. A este objeto la
comisión establecerá unos criterios
mínimos para la inclusión de las bases de
datos hospitalarias en el sistema,
propondrá la realización de auditorías
externas y su metodología en los
términos en los hospitales participantes y
facilitará la elaboración y difusión de
cuantas publicaciones estime de interés
en la consecución de este objetivo.
d) Proponer
programas
anuales
de
formación en el ámbito de la codificación
y de cuantos aspectos considere de
1. Sanzaro, P.J.: Auto evaluación profesional
y calidad de la asistencia médica. Control de
Calidad ast. Vol 4 1987; 2: 99-104.
2. Donabedian, A. (1984): La definición de la
calidad. Algunos estudios empíricos. En: v
(16).
3. RUIZ, V., Plan de Garantía de Calidad total
en Atención Sanitaria. Programa Marco I
Fase
1986-1990.
Madrid:
INSALUD.
Ministerio de Sanidad y consumo, 1989
4. Esteban, A. Fernández-Segoviano, P. El
control de la calidad asistencial, una
responsabilidad compartida. Revista clínica
Española 1988; vol 182 (3): 166-170.
5. VUORI, H.: Marco conceptual del control
de calidad v (27)
6. RESOLUCIÓN 14 de 4 de junio de 1993,
de regulación del informe clínico de Alta
Hospitalaria y del Conjunto Mínimo Básico de
Datos del Alta Hospitalaria.
7. Evaluating the Quality of Medical
care.Milbank Memorial Fund Quarterly 1966
44 166-203.
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