impulsando ideas innovadoras
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CONCURSO CITI-AVINA-FUNDACIÓN LA NACIÓN PARA INSTITUCIONES DE MICROFINANZAS “IMPULSANDO IDEAS INNOVADORAS” Ficha de inscripción Atención: Las presentaciones deberán ser enviadas por la institución de microfinanzas (IMF) antes del viernes 21 de septiembre de 2012 (inclusive) a Fundación Avina en Parera 15, piso 10, (C1014ABA), Capital Federal, Argentina colocando en el sobre, de manera visible, la leyenda “Premio Impulsando Ideas Innovadoras” o por mail a: [email protected] Para aquellas inscripciones que lleguen fuera de la fecha indicada, se tomará como válida la fecha que figure en el matasellos siempre que se reciban con anterioridad a la reunión del comité de selección. Para que la inscripción esté correctamente completada debe incluir: la presente ficha de inscripción con las firmas de la parte V, y el presupuesto en formato Excel. Parte I: Datos de la IMF Nombre legal de la institución: ………………………………..………………………………………………………………………………. Nombre de fantasía de la institución, en caso de poseerlo:..…………………………………………………………………….. Razón social (marque con una cruz): …….Sociedad Anónima …….Fundación …….Asociación Civil …….Municipalidad …….Otro: detalle: ..………………………………………………………………… Fecha de inscripción ante la Inspección General de Justicia (IGJ), si corresponde: ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Número de inscripción de la IGJ, si corresponde: ..…………………………………………………………………………………… Nro. De CUIT:……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Domicilio: Calle:………………………………..……………………………………………………………………………………………………… Nro.:….…Depto:…….……Ciudad:…………………………………………………Provincia:……………………………………………… Teléfono fijo de la institución: ………………………………………………………………………………………………………………… Página web: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 1 Nombre completo de la persona que completa el formulario:………………………………………………………………… Cargo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Número de teléfono fijo de contacto: ……………………………………………………………………………………………………… Número de celular de la persona que completa el formulario:…………………………………………………………………. Dirección de correo electrónico:..……………………………………………………………………………………………………………… Parte II: Datos institucionales Nombre completo del Presidente de la Institución:………………………………………………………………………………….. Nombre completo del Director Ejecutivo de la institución:……………………………………………………………………….. Misión de la IMF: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Posee sucursales en otras provincias? Sí……. No…….. En caso de responder afirmativamente: Cuántas?.............Dónde?................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ............................ ........................ ........................ ........................ ........................ ....................................... Es subsidiaria de una organización internacional? Sí……. No…….. En caso de responder afirmativamente: Cuál? Mencione en qué país se encuentra la casa central? ........................................................................................................................................................................ Pertenece la IMF alguna Red formal o informal de instituciones? Cuál/es? ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Parte III: Indicadores (estos datos son confidenciales y no serán difundidos se solicitará previa autorización) Esta sección del formulario de inscripción tiene como fin contribuir al análisis de la viabilidad y sostenibilidad, se solicita mencionar indicadores tales como: 1. Cantidad total de empleados: ……………. Full-time rentados:………………….Part-time rentados:………. Voluntarios part-time:………….. Voluntarios full-time:………………. 2. Cantidad de asesores de crédito: …………………………………………………………. 2 3. Número de prestatarios activos (total de personas recibiendo créditos que tienen un saldo activo con la IMF): ……………………………………………………………………………. 4. Número de préstamos activos (número de préstamos vigentes):…………………………………………………. 5. Cartera bruta en $ (cartera bruta de préstamo, ajustada por castigo):………………………………………. 6. Cartera en riesgo mayor a 30 días (saldo de préstamos atrasados mayor a 30 días en pesos): ………………………………………………………… Parte IV: Desarrollo de la idea innovadora La parte IV, es una sección libre cuya extensión no debe superar las 5 carillas escritas a computadora, y debe incluir la respuesta a las siguientes preguntas: 1) ¿Cómo surge la idea innovadora? ¿Se inspiró en alguna idea similar? Describa el diagnóstico o la situación inicial, indicando el problema que se quiere solucionar y cómo la innovación contribuye a resolverlo. 2) Mencione todos los actores involucrados para lograr el diseño de la idea: personal de la IMF, consultores externos, representantes de organismos internacionales, miembros de otras instituciones y cualquier otro actor importante en el diseño de la idea. Por favor detalle. 3) Impacto de la innovación: resultados esperados (incluir una línea de base), área/s de trabajo de la IMF que se beneficiaría/n con la implementación, impacto esperado en los emprendedores en caso que corresponda. Incluya una descripción del funcionamiento de la innovación dentro de la IMF. 4) Incluya un cronograma de actividades estimado para completar el desarrollo de la innovación en caso de ganar el premio 5) Comente las condiciones en que se daría la replicabilidad de la idea innovadora. 6) Complete el formato de presupuesto propuesto, detallando los gastos e ingresos. Es importante que el presupuesto refleje los recursos y apoyos que la IMF ha movilizado. 7) Por último, verifique que la información de la ficha de inscripción permita evaluar a los Jurados según los criterios comprendidos en el punto 6 de las bases y condiciones. Ellos son: 1) Viabilidad institucional y sostenibilidad financiera: se define como la probabilidad que la IMF pueda poner en funcionamiento la innovación con los recursos que cuenta, incluyendo los financieros, humanos, software, estructurales, etc. 2) Impacto: todas aquellas consecuencias que se deriven de la aplicación de la innovación comprendiendo las que se produzcan al interior de la IMF (por ejemplo con sus empleados), con sus clientes y beneficiarios, frente al medio ambiente, en la comunidad en general, frente a otras IMF, etc. 3) Alcance: todas aquellas personas físicas o jurídicas que se beneficiarán con la innovación. 4) Replicabilidad y potencialidad: posibilidad de que puedan repetirse o recrearse las condiciones para que la innovación y los beneficios positivos que ocasiona tengan lugar en otro contexto territorial e institucional al original. 5) Creatividad y originalidad 3 Parte V: Compromiso Declaración Certifico la veracidad de toda la información que consta en esta ficha de inscripción para postular la institución al “Premio Impulsando Ideas Innovadoras 2012” y conozco y acepto las condiciones del concurso descrita en las bases y condiciones. Me comprometo a brindar, en caso de ser solicitado por los organizadores, información adicional que éstos soliciten –en la medida que su revelación no infrinja norma alguna- en cuanto a la historia de la IMF, o en cuanto al proyecto propuesto para el Premio. Asimismo, en caso de resultar la IMF ganadora del Premio, entiendo que los fondos deben ser utilizados según el presupuesto detallado adjunto. Firma de la persona que completó el formulario:……………………………………………………………………………………… Aclaración de la persona que completó el formulario:………………………………………………………………………………. Firma del Director Ejecutivo de la institución de microfinanzas: ………………………………………………………………. Aclaración del Director Ejecutivo:……………………………………………………………………………………………………………… 4
