imprescindible rellenar la ficha completa fecha límite

VI CONCURSO SOLIDARIO DE SKETCH, CLUB BLAUMAR-
ACTIVIDAD:
VALENCIA. ABRIL 2015
19-21 ABRIL 2013
FECHA:
IMPRESCINDIBLE RELLENAR LA FICHA COMPLETA
Socia
No socia
NOMBRE Y APELLIDOS (Niña) ______________________________________________
CURSO _________
D.N.I. (Niña, padre, madre o tutor)___________________________
NOMBRE Y APELLIDOS (Padre, madre o tutor) ______________________________
MÓVIL __________________
e-mail ___________________________________
OTROS DATOS DE INTERÉS: ______________________________________________
(alergias, medicación, etc.)
FORMA DE PAGO:
Efectivo_______
De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales
obtenidos, se incorporarán a un fichero de titularidad de la Asociación
Juvenil La Yuca con la finalidad de promover las actividades del Club
La Yuca. Estos datos son confidenciales y de uso exclusivo de la
Asociación Juvenil La Yuca y no podrán ser cedidos sin su
consentimiento. Puede ejercer el derecho de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, enviando un escrito a la Asociación La Yuca,
c/ Salou, 55 bis, 28034 Madrid.
Autorizo al club La Yuca a utilizar las imágenes obtenidas en el
desarrollo de las actividades para utilizarlas como documento gráfico
en las publicaciones, página web, etc. de La Yuca.
Transferencia______
Autorizo a las directoras de la actividad a tomar las
medidas
médicas
urgentes
que
fueran
imprescindibles en caso de ser imposible mi
consentimiento.
Firma del padre/madre/tutor
No autorizo a La Yuca a utilizar las imágenes
Madrid, _______de_____________de_____
FECHA LÍMITE DE ENTREGA 13 DE MARZO 2014
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PRECIO SOCIAS: 70 €
PRECIO NO SOCIAS: 104 €
El importe de la actividad podrá abonarse:
-
En efectivo junto con la inscripción.
Mediante transferencia al nº de cuenta ES08 0081 4149 62 0001195329. Titular
“La Yuca”. Concepto: Nombre y apellidos de la niña. “SKETCH-VALENCIA.
El precio incluye: autobús, alojamiento, vestuario y seguro. No incluye las comidas.
Salida: viernes 17/04/2014 a las 17:00h. - Llegada: domingo 19/04/2014 a las 20:00h.
Podréis obtener información más detallada
enviándonos un email o en nuestra página Web.
llamándonos
por
teléfono,
Salou, 55 bis - 28034 Madrid - Telf. 697 200 158 - www.layuca.org - [email protected]