DERIVACIÓN AL EQUIPO ESPECIALIZADO

DERIVACIÓN AL EQUIPO ESPECIALIZADO
I.
Datos Personales del Estudiante
Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………..…... Sexo: …………
Lugar y Fecha de Nacimiento: …...………………….…… /…… /…....…. Edad: ……………………..………
D. N. I.: ………………………… Teléfono de casa: …………………….. Celular: ……………………..……
E-mail: ……………………………………… Celular del familiar:………..…………………………..……………
Especialidad
: …………………………...……….…… Semestre: ……….… ……
II. Motivo de Atención
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
III.
Acciones realizadas
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Número de Sesiones Realizadas
 Con el Estudiante ( )
 Con Padres y/o apoderados (
) Nombres y Apellidos: …………………………………...………………
V. Apreciación del tutor
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
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VI. Derivado a :
Psicólogo
Medico
Dirección
Otro
(
(
(
(
)
)
)
)
Fecha: ………/………/……………
…………………………………….
TUTOR RESPONSABLE
Nombre: ……………………………………………
Email:………………………….…………………….