REVISIONES0 Impacto de la enfermedad de Huntington en la

REVISIONES0
Impacto de la enfermedad de Huntington en la familia
The impact of Hungtinton’s disease on the family
M. Fernández1, C. Grau2, P. Trigo3
RESUMEN
ABSTRACT
Se describen las alteraciones estructurales y
emocionales de las familias con uno o más miembros
enfermos de Huntington, en función de los diferentes
síntomas, del afectado (descendientes, progenitores) y
de las diferentes etapas. Consideramos que los servicios de ayuda a la familia deben estar compuestos por
profesionales expertos en las necesidades específicas
de esta enfermedad y que deben ayudar a planificar y
diseñar las ayudas de manera individual, adecuada y
flexible. Esta ayuda debe centrarse en superar el impacto de la enfermedad, en proporcionar información
relevante, en buscar soluciones prácticas, en dar apoyo
emocional, en diseñar los cuidados necesarios en cada
caso y etapa, y en disminuir el miedo al futuro.
This article describes the structural and emotional
disturbances in families with one or more members
affected by Huntington’s disease, according to the different symptoms, the affected member (offspring, parent) and the different stages of the disease. We consider that support services to the family should be made
up of professionals who are specialists in the specific
needs of the disease and who should help to plan and
design individual, suitable and flexible support. This
support should focus on overcoming the impact of the
disease, providing relevant information, seeking practical solutions, giving emotional support, designing specific care in each case and each stage, and reducing fear
of the future.
Palabras clave. Sistema familiar. Reacciones psicológicas. Terapia Familiar. Enfermedad de Huntington. Trastornos cognitivos. Trastornos del movimiento.
Keywords. Family systems. Family therapy. Psychological reactions. Huntington’s disease. Cognitive disorders. Movement disorders.
An. Sist. Sanit. Navar. 2012; 35 (2): 00-00
1.Departamento de Ciencias de la Educación.
Universidad de Burgos.
2.Departament de Didàctica i Organització Escolar. Universitat de València.
3.Servicio de Neurología y Fundación para la
Investigación Biomédica (FIBIO). Hospital Ramón y Cajal.
Correspondencia:
María Fernández Hawylak
Dpto. Ciencias de la Educación
Universidad de Burgos
C/ Villadiego, s/n
09001 Burgos
E-mail: [email protected]
Aceptación definitiva: 28 de marzo de 2012
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M. Fernández y otros
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad de Huntington (EH) es
una enfermedad familiar caracterizada
por1:
1) Su carácter hereditario: pasa de una
generación a la siguiente por la transmisión
de padres a hijos de un gen mutado; cada
hijo de un padre afectado tiene un 50% de
posibilidades de heredarlo. Aquéllos que lo
poseen la desarrollarán.
2) Su larga duración (entre 5 y 20 años
después de los primeros síntomas). Aunque la pauta y la severidad de los síntomas
varían de una persona a otra, el curso de
la enfermedad puede ser aproximadamente dividido en tres etapas: inicial, media y
final. La etapa de la enfermedad condiciona
el grado en que el enfermo demanda cuidados: poca carga instrumental en la etapa
inicial y mucha más en fases avanzadas, lo
que permite a la familia anticipar recursos
y estrategias2.
3) La edad de los miembros afectados
y el estatus que presentan en la familia. La
EH se manifiesta de tres formas: a) la que
se inicia en la niñez y en la adolescencia; b)
la que se presenta entre los 35 y 55 años; y
c) la senil, que aparece después de los 55
años.
La más común es la segunda, que se
desarrolla en los años productivos de la
persona. Comienza durante el período de
tiempo en que el ciclo vital familiar es más
complejo, cuando el cuidado de los hijos y
el desarrollo profesional es más significativo, y, por añadidura, cuando podría haber varios miembros en una misma familia
afectados, y con toda seguridad muchos
más miembros de la familia extensa lo estarán3.
4) La gravedad y diversidad de los síntomas de la EH:
– Motores: movimientos coreiformes
involuntarios, atetosis, discinesia,
ataxia, disartria, y movimientos sacádicos anormales de los ojos4,5.
–Cognitivos: afectan a la memoria,
atención y concentración, flexibilidad cognitiva, abstracción, planificación y generación de secuencias,
fluencia verbal y demencia6-8.
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–Psiquiátricos y comportamentales:
depresión, apatía, euforia, psicosis,
irritabilidad, impulsividad, agresión
y labilidad emocional9-11.
– Funcionales: alteraciones en el sueño
y alimentación, y mal funcionamiento en actividades de la vida diaria2.
Los síntomas cognitivos y psiquiátricos pueden ser más discapacitantes que
los físicos y suelen precederles. No todos
los síntomas están presentes en un mismo
paciente a la vez, y tampoco hay un orden
establecido en el que van apareciendo. La
velocidad de progresión de la enfermedad depende del tipo de EH, pero también
muestra diferencias individuales: algunos
afectados tienen que abandonar el trabajo
inmediatamente, mientras que otros continúan trabajando durante años. El momento
en el que la enfermedad se manifiesta y la
forma en que ésta se desarrolla son particulares en cada individuo11.
5) Ser una enfermedad incurable. En la
actualidad no hay un tratamiento para la
EH; cualquier intervención se centra únicamente en aliviar los síntomas. Sin embargo,
se conocen mejor sus posibles manifestaciones y cómo hacer cambios para que
la vida de estos pacientes sea más fácil y
agradable. Se pueden utilizar: a) técnicas
de control y gestión del comportamiento
para mejorar los trastornos comportamentales; b) rehabilitación neurocognitiva para
mejorar la memoria, atención y procesos
ejecutivos; c) fisioterapia para mejorar la
corea, rigidez, ataxia y problemas de deglución: d) logopedia para mejorar los trastornos del habla y del lenguaje; e) terapia ocupacional para mejorar las habilidades de
la vida diaria; f) técnicas de nutrición para
prevenir la anorexia; g) ayuda en todas sus
actividades (cuidadores...); y h) tecnologías de ayuda para hacerles los entornos
más confortables2.
La fácil detección de la EH con un análisis genético contrasta con la condición de
ser incurable, lo que crea numerosos problemas psicológicos en el individuo y en su
familia respecto a la conveniencia o no de
realizar dicha prueba. Los individuos suelen optar por: ignorar la prueba, no comprometerse en la decisión, no hacérsela o
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posponerla. En esta decisión también intervienen las percepciones que el individuo
tiene acerca de cómo reaccionará su familia y, cómo puede afectar a las relaciones
y a la comunicación entre sus miembros12.
En los niños la realización de un análisis genético prematuro puede ser arriesgado por
la incorrecta atribución de los síntomas de
EH, y por la estigmatización del niño con
graves efectos psicosociales13,14.
El diagnóstico de la EH, tanto por la realización de un análisis genético como por la
directa manifestación de sus síntomas, es
un cambio que perturba el ciclo vital familiar normal15,16. Constituye un desafío para
la familia y produce alteraciones estructurales y emocionales de gran complejidad.
La forma en que la familia acepta la información es muy variada y depende de muchos factores. En todo caso, las experiencias de las familias afectadas son únicas y
complejas, por lo que es importante para
los profesionales de la salud y trabajadores
de apoyo que comprendan totalmente sus
necesidades11.
La calidad de vida de la familia está
asociada a las percepciones que sus miembros tienen sobre: la pérdida del trabajo, la
disminución de los recursos económicos,
los estándares de vida, las actividades sociales, la intimidad y la posibilidad de mantener una vida familiar normal. También
deterioran la calidad de vida las percepciones sobre: la naturaleza de la enfermedad, su larga duración, las consecuencias
negativas para las actividades de la vida
diaria, las pocas esperanzas de curación
o de mejora de los síntomas, y las repercusiones en la vida familiar. Sin embargo,
muchas familias intentan mantener una
vida normal sin pensar en la enfermedad,
aunque es una tarea ardua. Las estrategias
que suelen utilizar son comparables a las
adoptadas por individuos sometidos a un
estrés permanente. Las percepciones y las
estrategias son un indicador significativo
del nivel de bienestar de los afectados y de
sus familias17,18.
Hay pocas residencias especializadas
en el tratamiento de la EH debido a las
necesidades particulares y específicas de
cada enfermo, a la formación requerida del
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personal, a la amplia distribución de los
pacientes en extensas zonas geográficas, y
a la importante carga financiera que supone para el sistema de salud. Los pacientes
suelen ser atendidos en casa o en servicios
generales disponibles en la comunidad.
Para la mayoría, los cuidados requeridos
se refieren a las actividades rutinarias diarias, como comer, dormir y aseo personal11.
Consideramos que la intervención debe
hacerse siempre en el contexto familiar y
proponemos un modelo de intervención
multidimensional centrado en la singularidad de las familias y en sus necesidades,
en los apoyos disponibles, en el desarrollo
de las competencias y de la resiliencia, y
en la organización de servicios centrados
en el usuario y coordinados con todos los
servicios que ofrece la comunidad. Los
profesionales deben ser expertos en las necesidades específicas de esta enfermedad
y deben ayudar a la familia a planificar y
diseñar las ayudas de manera individual,
adecuada y flexible19,20.
FAMILIA Y ENFERMEDAD
DE HUNTINGTON
Se pueden establecer dos líneas principales de investigación desarrolladas sobre
la EH: la referida a la patogénesis de la enfermedad y la referida al impacto psicosocial11.
Los estudios psicosociales versan sobre: a) el impacto de la enfermedad en
individuos enfermos; b) el impacto en los
familiares de dichos enfermos. Aunque la
investigación sobre los enfermos ha sido
bastante amplia, la del impacto familiar
ha recibido muy poca atención, a pesar de
que la familia desempeña un papel crítico
en el mantenimiento del bienestar del paciente3,11,21.
Las principales razones para la investigación en esta área son: insuficiente conocimiento de los problemas psicológicos
y de las necesidades de las familias afectadas por la enfermedad21, incapacidad de
los proveedores de atención médica para
afrontar de manera cohesiva todos los problemas de la familia asociados con la enfermedad, e ineficacia de las prácticas actua297
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les de terapia familiar. La información y los
principales descubrimientos se presentan
en el contexto de la Teoría Familiar Sistémica, que sirve para unificar el marco de la
investigación11,15.
El impacto de la enfermedad en la familia es doble por la repercusión de las
principales alteraciones estructurales y
emocionales.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Las familias con uno o varios miembros
afectados por EH desarrollan una compleja
estructura que depende del número real o
de posibles miembros afectados, tanto en
la familia nuclear como en la extensa, de su
posición dentro de la familia (hijo, padre,
madre, etc.), y de la etapa en la que se encuentre (inicial, media o final)16,22,23.
Los roles desempeñados por los miembros afectados son asumidos por otros
miembros. Cuando el afectado es un adolescente, la estructura familiar se resiente
menos que cuando es un adulto debido a
que el joven tiene menos responsabilidades en la familia. Esta complejidad comporta muchas dificultades para la reorganización de la estructura familiar.
El diagnóstico de la enfermedad suele
producirse después de la manifestación
de los primeros síntomas. Reconocer que
uno de los miembros de la familia está afectado es una tarea compleja: puede que el
enfermo no lo acepte; puede que sea una
negación cíclica con varios diagnósticos
médicos; o incluso que sólo un miembro de
la familia lo acepte y entre en conflicto con
la persona enferma o con otros miembros.
Además, hay que añadir el estrés que se
produce en la familia con un miembro ya
afectado cuando otros miembros no afectados se hacen las pruebas genéticas o están
en proceso de diagnóstico de la enfermedad.
En la EH hay un periodo amplio para
planificar por adelantado y tomar decisiones. Sin embargo, suele producirse un
rechazo por parte de la familia a ello, ya
que las expectativas de la enfermedad son
malas y normalmente obligan a afrontar
problemas económicos. Asimismo, suele
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producirse una falta de comunicación relacionada sobre qué hacer y cómo actuar.
Las percepciones y estrategias para afrontar la enfermedad serán condicionadas por
la forma en que los profesionales proporcionan información a la familia y el tipo de
ayuda que ésta recibe18.
Impacto en la familia
Las reacciones de los miembros de la
familia suelen ser diferentes según el lugar
que ocupan en ella y el miembro o miembros afectados.
Impacto en el cónyuge no afectado
A medida que la enfermedad avanza, el
rol familiar del enfermo va cambiando. El
cónyuge no afectado debe hacerse cargo
cada vez más de las labores domésticas,
tomar más decisiones y asumir las obligaciones que el enfermo no podrá ya realizar.
Además suele convertirse en el cuidador
principal, y puede sentirse exhausto, aislado y desbordado por sus responsabilidades.
Los cónyuges de enfermos crónicos
tienen más probabilidades de padecer problemas físicos, sociales y mentales en comparación con el promedio de población.
Aquellos que cuidan a pacientes con un
comportamiento desfavorable, en graves
etapas de una enfermedad, o en una prolongada duración de la misma, experimentan un mayor impacto (fatiga, estrés, morbilidad física y psíquica, incrementando
incluso los índices de mortalidad)24.
Los sentimientos comunes más descritos para la EH incluyen sobrecarga, estrés,
cansancio, e incapacidad para afrontar con
éxito la enfermedad25. La presencia de hijos
en la familia incrementa enormemente el
nivel de angustia.
Los cónyuges suelen afrontar el reto
de encontrar un equilibrio entre su propia
autonomía y sus necesidades personales,
sentimientos de responsabilidad hacia los
miembros de la familia, percepciones sociales y dependencia de apoyo externo.
Hay una constante presión de que todo
depende de ellos y de que no pueden salir,
enfermar, herirse, o incluso sólo relajarse.
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON EN LA FAMILIA
La presencia de la enfermedad puede
producir la separación de la pareja, que a
menudo ocurre a los dos o tres años. El divorcio es más común en parejas jóvenes,
específicamente en aquellas de menos de
40 años, o que han vivido juntos pocos
años. Los cónyuges pueden directamente
justificar su demanda de divorcio por la
necesidad de cuidar de los otros hijos en
lugar de al portador, así como por el deseo
de minimizar la exposición de los hijos al
padre o madre enfermo.
Impacto en los hijos
Los niños y los adolescentes deberán
afrontar el hecho de vivir con una madre
o un padre enfermo, cuyo comportamiento puede ser errático; incluso quizá tengan
que participar en su cuidado.
Las manifestaciones psicológicas del
padre enfermo (la ausencia de atención,
una severa disciplina, expectativas incongruentes respecto a los hijos, actitudes
irritables y exigentes) pueden debilitar
las relaciones entre padres e hijos22,26. De
hecho, los hijos son los individuos psicológicamente más frágiles y para ellos la
aceptación y tolerancia de la enfermedad
es extremadamente difícil. Así, no se recomienda que hijos en riesgo de padecer la
enfermedad sean los cuidadores debido a
su gran vulnerabilidad emocional11.
Para los padres, hablar con los hijos sobre la enfermedad puede plantear difíciles
cuestiones. ¿Deben los niños conocer esta
enfermedad? Si es así, ¿a qué edad? ¿Cuándo un niño es suficientemente mayor para
enfrentarse con la idea de estar en riesgo
de padecerla?2,27.
Los niños pueden tener problemas: con
la comprensión de la enfermedad, con la
reorganización familiar, y con la situación
emocional del cuidador.
No hay respuestas fáciles, porque los
niños se desarrollan a diferente ritmo y
cada situación familiar es diferente. Generalmente es una buena idea ser lo más
franco posible sin llegar a ser alarmista,
y transmitir los hechos poco a poco. De
esta forma el niño puede desarrollar una
conciencia gradual sobre la enfermedad y
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no ser repentinamente abrumado por la información. No ayuda tratar la enfermedad
como un vergonzoso secreto familiar, ya
que de niños o de adolescentes terminarán
descubriéndolo. Negar la verdad puede llevar a la desconfianza y al resentimiento2.
Impacto en los hermanos
En algunas familias, los hermanos no
afectados sienten la presión al asumir el
papel de cuidadores de los hermanos afectados. Cuando hay varios potenciales cuidadores en la familia, los conflictos pueden
surgir sobre quién asume las responsabilidades y durante cuánto tiempo22.
Los sentimientos de culpa del hermano
no portador, y los de injusticia del portador, pueden provocar la ruptura de los vínculos entre los hermanos.
Cuidador primario y cuidadores
externos
El cuidado es una ocupación a tiempo
completo que requiere dedicación y compromiso, y ciertamente no es un papel fácil de asumir. El cuidado de un individuo
afectado por EH puede resultar muy problemático debido a las complicaciones
que surgen, a la variedad de síntomas de
la enfermedad, y al lento desarrollo. También precisa que se asuman tareas adicionales que previamente eran llevadas
a cabo por el paciente, tales como ganar
dinero, cuidar de los hijos, labores domésticas, etc.11
El cuidador primario se convierte en
eje central de la familia y es la persona
más vulnerable. Puede asumir o elegir él
mismo este rol libremente (cuidador egosintónico) o por obligación (egodistónico);
asimismo, puede no solicitar ayuda, o solicitarla y no recibirla; o pedir reconocimiento y validación, y sólo recibir (o no) ayuda.
Su bienestar depende de la gravedad de los
síntomas del enfermo, de los apoyos sociales de que disponga y de la percepción que
tiene sobre el balance entre la carga que le
supone y los beneficios que obtiene24.
El cuidador primario necesita apoyo
y aprender competencias. Los grupos de
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apoyo en las asociaciones pueden ser un
buen recurso ya que les pueden proporcionar apoyo emocional, pero también ideas y
sugerencias prácticas de otros cuidadores.
Asimismo, necesita mantenerse sano para
poder continuar cuidando al enfermo, para
lo que necesita de momentos de descanso24.
Cuando la enfermedad progresa, la familia necesita introducir cuidadores externos. Éstos deben ser personas de confianza y, aunque son vitales, pueden comprometer la calidad de vida de la familia, sobre
todo cuando permanecen en casa a diario
y la intimidad familiar queda mermada por
su presencia19.
Los pacientes necesitan una estabilidad en su entorno y, normalmente, no
reaccionan bien a los cambios. Por ello, es
importante que haya una continuidad en
los cuidadores. El apoyo psicológico y el
entrenamiento de los cuidadores externos
es muy importante para mantener su equilibrio psicológico.
La preselección
Kessler la describe como un mecanismo de defensa de la familia para combatir
el estrés y la ansiedad asociados con la incertidumbre del futuro de cada uno de sus
miembros, dándole una mayor estructura
y estabilidad al sistema familiar28. Se refiere a la inconsciente clasificación, no basada en evidencia médica, de cada miembro asintomático por los otros miembros
del sistema familiar, tanto como portador
como no portador: los calificados como
portadores serán considerados miembros
disfuncionales, mientras que los no portadores podrán asumir el papel de miembros
funcionales. Cuando los resultados de una
prueba confirman o niegan la preselección
se produce un gran impacto en todos los
miembros11,15,28.
La preselección tiene lugar cuando el
individuo es aún niño y parece ocurrir
cuando uno de los padres comienza a exhibir los síntomas de la enfermedad. En la
medida en que uno de los miembros carga con dicha clasificación, los demás pueden mantener la ilusión de no desarrollar
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nunca la enfermedad. Los sentimientos
negativos que la familia tiene hacia el
enfermo son proyectados en el miembro
asignado, que funciona como chivo expiatorio29.
Si la familia cree que un niño no está
afectado, es alentado a continuar estudios
universitarios, buscar una carrera prometedora, tener hijos, etc., mientras que no
hay tantas expectativas para un niño que
es valorado como portador. En función del
estatus de enfermedad asignado, los niños
pueden ser enviados a diferentes escuelas
y recibir distintos consejos en lo que respecta a las decisiones importantes de la
vida. Para empeorar el escenario, los preseleccionados como portadores son inducidos a aceptar totalmente el estatus que
se les ha asignado y a hacerlo parte de su
identidad11,28.
Aunque no se recomienda la realización
de pruebas genéticas a niños asintomáticos
por los graves efectos psicosociales que
provocan, en las familias que presentan el
fenómeno de la preselección sí es conveniente realizarlas. Los resultados permiten
a los padres adaptarse a las circunstancias
y dar la noticia al niño en el momento oportuno14,30.
Relaciones con los profesionales
Aunque se va investigando más en torno a esta enfermedad, aún hay especialistas y médicos de familia que no ofrecen
ninguna ayuda ya que piensan que no hay
nada que puedan hacer. Suelen hacer lo
mismo también otros profesionales (asistentes sociales, personal de enfermería...),
retirándose de la situación en cuanto tienen ocasión (el paciente no aceptará los
servicios que ellos ofrecen...), pero quizá
lo hacen porque en realidad se sienten indefensos y desesperados2.
Las relaciones entre los profesionales
y la familia puede ser: a) los profesionales
asumen tanta responsabilidad que quitan
competencia a la familia y ésta delega sus
funciones (complementariedad rígida); b)
hay competitividad entre las competencias
de los profesionales y de la familia (escalada simétrica).
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ALTERACIONES EMOCIONALES
Es importante destacar que el ambiente
en las familias afectadas por la enfermedad
es muy distinto al de una familia sin miembros enfermos25.
La familia responde de forma diferente
según las fases de la enfermedad. Ante el
diagnóstico, la reacción es de shock y pánico. La primera fase de desintegración se
manifiesta con depresión, cólera y culpa.
En la fase de ajuste, la familia busca información que le anime y se va acomodando
emocionalmente; también debe enfrentarse a la sociedad (dar explicaciones). La
continua percepción social del enfermo
como miembro inútil de la sociedad contribuye a los sentimientos de la familia de
vergüenza y secretismo. Durante la fase de
reintegración familiar se trata de poner la
enfermedad en su lugar e intentar mantener una vida lo más normal posible a pesar
de las dificultades.
La familia responde emocionalmente
de una manera compleja con afectos positivos y negativos. Pueden experimentar
sentimientos de pena, impotencia, agresividad, culpabilidad, ambivalencia (deseos de
ayudar y, al mismo tiempo, sentir al enfermo como una carga o desear que se muera
para que no sufra), injusticia y temor al futuro. Como respuesta pueden sufrir un derrumbe psicológico (depresión, ansiedad)
o físico (enfermar).
Cónyuge y hermanos
La literatura incluye sentimientos de
entrega, culpa, lealtad y compasión hacia
la persona afectada, así como una sensación de obligación para uno mismo y para
los otros miembros de la familia, además
de miedo al juicio de la sociedad. Debido
a la existencia de tan devastadoras consecuencias es esencial animar a los cuidadores primarios a mantener su propia salud y
bienestar para poder ser capaces de cumplir su papel adecuadamente25.
Los cónyuges utilizan diferentes estrategias de afrontamiento para gestionar su
funcionalidad emocional. Algunos muestran una estrategia pasiva de retraimiento,
escondiendo sus emociones para cumplir
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con las percepciones sociales de que no
tienen una razón válida para estar angustiados ya que ellos no están realmente afectados por la enfermedad. En el lado contrario, otros estudian activamente la información sobre la enfermedad, manteniéndose
al día de las investigaciones, acudiendo
a las reuniones de los grupos de ayuda, y
buscando la ayuda de otras personas en su
misma situación.
Paciente
Los síntomas emocionales más comunes en el paciente son depresión, irritabilidad y negación excesiva. Pueden ser síntomas de la propia enfermedad y de sus reacciones emocionales. También dependen de
su actitud hacia la enfermedad antes de que
le fuera diagnosticada. Si previamente la ha
asumido de forma razonable, y ha discutido sus sentimientos y sus planes de futuro
con su familia, tiene más posibilidades de
conseguir una mejor adaptación personal.
Para los que no conocían previamente su
riesgo, o rechazaban conocerlo o considerarlo, el diagnóstico tendrá un efecto peor.
Los problemas físicos, intelectuales,
emocionales y reacciones del paciente,
junto a la personalidad, reacciones y sentimientos de los que viven con él y le cuidan, pueden producir problemas de comportamiento complejos a los que es difícil
enfrentarse. Los principales son2,29:
La depresión: es el síntoma más común
y reconocible, aunque suele ser ocultado
por otros síntomas. Las tentativas de suicidio son peligros reales, particularmente en
los comienzos de la enfermedad, pues más
tarde los medios físicos para conseguirlo
son más difíciles, y la pérdida de facultades
puede evitar el consumarlo.
La negación: se puede dar en los profesionales, en la familia y en el entorno social, y suele producir el rechazo a cualquier
tipo de ayuda, y a valorar el alcance de los
movimientos involuntarios negándolos
como mecanismo de defensa.
La pérdida de la inhibición social: los
comportamientos y sentimientos son expresados reactivamente, sin reflexión y sin
autocontrol. La irritación se convierte en
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ira y, posiblemente, en violencia. La falta de
flexibilidad en el pensamiento se convierte
en comportamiento obsesivo o rígido. Las
necesidades del enfermo y sus deseos son
extremos y tienen que ser satisfechos de
manera inmediata.
La ansiedad, miedo y culpa: para quien
padece EH es perfectamente racional tener
ansiedades y miedos sobre el presente y
el futuro: a lo que va a sentir la familia, a
cómo lo van a ver los de fuera, si se volverá
repulsivo, a ser catalogado de loco como
lo fue su padre, si su pareja le va a seguir
cuidando, si va a acabar en una institución
mental, si sus hijos le echarán en cara la
transmisión del gen, si tienen derecho a esperar que alguien le cuide... Es la expresión
de estas preocupaciones la que causa los
problemas.
Las dificultades físicas y del entorno:
la existencia misma de los síntomas físicos
puede causar problemas de comportamiento. Las actividades diarias se convierten en
peligrosas, pero hay que tolerarlas para
mantener la independencia y evitar el aislamiento social (la propia comunicación, comer y beber, controlar el ruido, dormir...).
Otro problema físico del que raramente se
habla es la baja conciencia del dolor, lo que
puede ser considerado algo bueno, pero
que de hecho es bastante peligroso.
Los problemas sexuales: éste es un aspecto que ha empezado a ser abiertamente
discutido únicamente en los últimos años.
Los problemas sexuales con la EH necesitan ser observados en relación a cómo era
la relación sexual antes de la aparición de
la enfermedad y las dificultades sexuales
específicas que provoca la enfermedad.
Las dos áreas principales de problemas
son la pérdida del deseo e incapacidad
para tener relaciones sexuales y los conflictos entre deseos y necesidades (rechazo al
compañero para no ser rechazado, evitación deliberada del sexo, problemas físicos
al mantener el coito, insatisfacción, excesivas demandas, pérdida de la atracción
física, pérdida del amor...)31. Al afrontar el
problema se tiene que recordar que es probable que haya tristeza, culpa y miedo en
ambas partes, no sólo sobre los aspectos
sexuales.
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Conspiración del silencio y temor a
la transmisión genética
Varios autores han destacado los profundos efectos del secretismo familiar sobre la EH. En comparación con las generaciones anteriores, en nuestros días ha
disminuido el secretismo sobre la enfermedad. Una plausible explicación puede ser
que ahora existen mayor empatía y mejores
actitudes de aceptación social hacia las familias afectadas con la enfermedad, debido
a un mayor conocimiento de la misma y al
prometedor desarrollo de la investigación.
Al ser la EH una enfermedad hereditaria el temor a desarrollarla es lógicamente
muy elevado: el hijo de un paciente con
esta enfermedad tiene un 50% de probabilidades de desarrollarla. El miedo a padecerla es una carga muy pesada con la que
tienen que vivir las personas con riesgo.
Estar en riesgo de padecer la enfermedad afecta de manera diferente a las personas: algunas eligen no pensar ni hablar
sobre su posición de riesgo, hasta el punto
de esquivar a otros miembros de su familia;
otras piensan constantemente que están
en riesgo y en la posibilidad de desarrollar
la enfermedad, lo que puede conducir a
comportamientos impulsivos o autodestructivos; y otras son capaces de encontrar
un enfoque equilibrado de su posición15,23.
Estar en riesgo influye en las principales
decisiones de la vida, como el matrimonio,
los planes familiares y las decisiones profesionales. También impregna las actividades
diarias: un episodio de torpeza, de olvido o
de espasmos, que cualquier persona sufre
de vez en cuando, puede ser visto como un
potencial síntoma de la enfermedad y otorgarle una importancia enervante.
Los resultados del análisis genético
afectan a toda la familia: tanto los resultados positivos como los negativos pueden
tener serias consecuencias en la dinámica
familiar15,16,32.
Mucha gente llega a aceptar especialmente la ausencia de un tratamiento efectivo de la enfermedad. En realidad, muchos
prefieren vivir en la duda en lugar de hacerse una prueba que pueda confirmar que
la desarrollarán y perder toda esperanza.
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON EN LA FAMILIA
Para otros, las pruebas genéticas ofrecen
una oportunidad de acabar con la incertidumbre.
Como la vida familiar es un ciclo y en
cualquier punto del mismo normalmente
hay miembros representando a diferentes
grupos de edad, los efectos de la aparición de la EH son multigeneracionales. Por
ejemplo, un niño enfermo morirá posiblemente antes que su padre si los síntomas
aparecen pronto en su vida. Otro escenario común puede ser ver un niño saludable
cuidando de un padre enfermo, luego de un
hermano mayor, y finalmente enfermando
él mismo.
Duelo constante, progresivo
y anticipatorio
La presencia de la enfermedad puede
estar asociada con varios tipos de pérdidas sufridas por la familia: pérdida tanto
de la personalidad como de la aptitud física del miembro o miembros afectados,
pérdida de la habitual estructura familiar, y
potencial pérdida provocada por la muerte11. Existe un sentimiento de pena y dolor
debido a la carga genética que se transmite, y a la pérdida experimentada por los familiares afectados al tener que velar a los
que se han muerto y al sufrimiento por el
duelo anticipado de aquellos que se están
muriendo3.
El hecho de que no se conozca la enfermedad obliga a las familias a desarrollar su
percepción sobre el trastorno, creando su
propio significado de la misma y su potencial impacto sobre la familia.
APOYO Y COLABORACIÓN
CON LA FAMILIA
En las últimas décadas estamos asistiendo a un cambio de enfoque en el tratamiento de la EH: ya no es considerada sólo
como un problema médico, sino también
como un problema familiar y social.
Desde este punto de vista, la familia
cobra una gran relevancia y los profesionales deben colaborar con ésta y apoyarla: respetando su singularidad; basándose
en sus necesidades; teniendo una comAn. Sist. Sanit. Navar. 2012, Vol. 35, Nº 2, mayo-agosto 10fernandez.indd 303
prensión multidimensional del problema;
desarrollando competencias en todos los
miembros de la familia y la resiliencia; contando con los sistemas de apoyo del entorno social; y coordinando la acción de los
servicios públicos (sanitarios, educativos
y de asistencia social) con los que ofrece la
sociedad civil (asociaciones, instituciones
privadas...)20.
Los profesionales deben ser expertos
en las complejas necesidades específicas
de esta enfermedad y deben ayudar a la familia a planificar y diseñar las ayudas de
manera individual, adecuada y flexible. Las
necesidades abarcan el manejo y control
del comportamiento del paciente, seguridad, ayuda psicológica a la familia, nutrición, deglución y comunicación, y provisión de ayudas técnicas para hacer los entornos más confortables y para la mejora
física de los movimientos incontrolados.
La ayuda a la familia debe centrarse en
superar el impacto de la enfermedad; proporcionar información relevante; buscar
soluciones prácticas, recursos disponibles
y ayudas financieras; diseñar los cuidados
necesarios en cada caso y etapa; darles ánimo y apoyo emocional; y disminuir el miedo al futuro19.
Teniendo en cuenta las fases de desarrollo de la enfermedad podemos agrupar
las necesidades de los afectados por EH y
de sus familias en tres fases, inicial, media
y final, precisando en cada una de ellas la
ayuda de distintos profesionales2,33,34.
Fase inicial
Aunque el psicólogo o psiquiatra, el
asesor genético y otros especialistas pueden ser necesarios en diferentes etapas de
la enfermedad, generalmente el primer profesional en el diagnóstico y en encontrar
tratamiento es el neurólogo. El psicólogo
asesora antes de realizarse las pruebas genéticas, y después de dar los resultados, ya
que la terapia familiar es muy importante
y necesaria.
En esta etapa la medicación es a menudo efectiva tratando la depresión y otros
síntomas emocionales. Es un buen momento para comenzar a planificar el futuro
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M. Fernández y otros
(planes financieros, etc.) y redactar documentos legales (testamento, documento de
últimas voluntades, etc.).
Los trabajadores sociales pueden ayudar a determinar cuáles son las necesidades35.
El dar la información de manera adecuada a los pacientes y a sus familias es
primordial para afrontar la enfermedad y
desarrollar el control progresivo de la misma. Demasiada información después del
diagnóstico puede ser muy estresante, la
información debe ser válida y útil para resolver los problemas vitales que se vayan
presentando durante la enfermedad19.
Fase media
Durante esta fase se produce un deterioro motor, cognitivo y comportamental
progresivo. La atención del paciente puede hacerse en el hogar o en residencias a
tiempo parcial o total. Algunos pacientes
prefieren permanecer el mayor tiempo posible en casa con los apoyos adecuados.
El problema más grave se presenta en los
enfermos más jóvenes, que no disponen de
servicios y suelen ser atendidos en el hogar; a pesar de no ser una opción deseable
en esta etapa de la vida, serían recomendables residencias de día especializadas6.
En este período se puede trabajar2,34:
Comunicación
Pueden surgir problemas cuando los individuos tratan de expresar pensamientos
complejos con palabras que ya no pueden
pronunciar en forma inteligible. Repetirle a
la persona con EH sus palabras puede ser
útil para que ella sepa que le han entendido. A veces las personas del entorno del
enfermo suponen erróneamente que si los
individuos no hablan tampoco entienden,
por lo que no hay que aislar a las personas afectadas no hablándoles, y se les debe
mantener en un ambiente tan normal como
sea posible. La terapia del habla puede
mejorar la capacidad del individuo para
comunicarse. Es importante consultar a
un logopeda quien podrá ofrecer consejos
y estrategias para mejorar la comunica304
10fernandez.indd 304
ción y las capacidades para tragar de los
enfermos. Continuarán disfrutando al ver
fotografías o al escuchar historias de sus
familiares y amigos.
Ejercicio físico
Es extremadamente importante que la
persona con EH mantenga un buen nivel
físico mientras lo permitan su estado y el
curso de la enfermedad. Los individuos
que hacen ejercicio y se mantienen activos
tienden a estar mejor que los que no lo hacen. Un régimen diario de ejercicios puede
ayudar a la persona a sentirse mejor física
y mentalmente. Aunque su coordinación
sea mala, los individuos deben continuar
caminando, si es necesario con ayuda.
Debe permitirse mientras sea posible a los
que desean caminar de forma independiente que lo hagan, evitando la presencia de
objetos duros y cortantes. Esto ayudará a
asegurar la independencia máxima minimizando el riesgo de lesiones por una caída.
Los individuos también pueden usar un
acolchado especial durante las caminatas para protegerse contra lesiones por
caídas. Algunas personas han encontrado
que pequeñas pesas en los tobillos pueden
ayudar a la estabilidad. El uso de zapatos
resistentes que se ajusten bien también
puede ayudar, especialmente los zapatos
sin cordones, que pueden ponerse y quitarse fácilmente.
Actividades de la vida diaria
Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden ser necesarios para
mantener el control de los movimientos
voluntarios y para mejorar las habilidades
sociales a través de programas de ejercicios
físicos, cognitivos y rehabilitación social,
de pensamiento y razonamiento, etc., que
ayuden a mantener los máximos niveles de
funcionalidad. De nuevo aquí pueden emplearse sencillas estrategias para ayudar
a disminuir la frustración, incrementar la
funcionalidad y prolongar la independencia funcional, trabajando con las familias
en áreas como seguridad, motricidad fina,
equilibrio, resistencia, y funcionamiento en
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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON EN LA FAMILIA
general. Por ejemplo, la desorientación y las
pérdidas de memoria a corto plazo pueden
ser compensadas etiquetando los cajones y
armarios, manteniendo una rutina diaria y
apuntando en un calendario las citas y los
eventos. Las pérdidas de equilibrio pueden
ser confundidas con embriaguez, y es útil
llevar documentación que claramente refleje un diagnóstico de la enfermedad.
Los terapeutas ocupacionales pueden
ofrecer soporte informando sobre grupos
de apoyo y otros servicios de terapia. Por
ejemplo, los miembros de la familia se pueden beneficiar de los denominados «cuidados de relevo o momentos de respiro»,
que conceden un descanso físico, mental y
emocional a los cuidadores o a los familiares, permitiéndoles proporcionar mejores
cuidados al disminuir su nivel de estrés.
Alimentación
La coordinación deficiente puede dificultar que las personas con EH se alimenten
por sí mismas y puedan tragar los alimentos. A medida que evoluciona la enfermedad, las personas con EH suelen atragantarse. Al ayudar a los individuos a comer,
los cuidadores deben dedicar mucho tiempo para las comidas. Los alimentos pueden
cortarse en trozos pequeños, ablandarlos
o hacerlos puré para facilitar la deglución.
Mientras algunos alimentos pueden requerir el agregado de espesantes, otros pueden necesitar ser diluidos. Los productos
lácteos en particular tienden a aumentar la
secreción de moco, lo que a su vez aumenta el riesgo de atragantamiento. Algunos
individuos pueden beneficiarse con la terapia de deglución, que es especialmente útil
si comienza antes de que surjan problemas
serios. Los platos con ventosas, la vajilla
especial diseñada para personas con discapacidades, y tazas de plástico con tapas
pueden ayudar a evitar los derrames.
El médico del individuo puede ofrecer
consejo adicional sobre dieta y sobre cómo
manejar las dificultades para tragar o problemas gastrointestinales que puedan surgir, como la incontinencia. Los cuidadores
deben prestar atención a la adecuada nutrición para que el individuo con EH reciba
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suficientes calorías para mantener su peso
corporal. Las personas con EH queman
muchas calorías por día, por lo que pueden
requerir hasta cinco comidas diarias para
recibir la cantidad necesaria de calorías.
Mantener o incluso ganar peso puede ayudar a reducir los movimientos involuntarios y otros síntomas, particularmente en
las últimas etapas de la enfermedad. Los
nutricionistas pueden recomendar vitaminas u otros suplementos nutricionales.
En una institución de atención a largo
plazo, el personal necesitará ayudar con
las comidas con el fin de asegurar que se
cumplan los requisitos calóricos y nutricionales especiales del individuo. Algunos individuos y sus familias eligen usar una sonda para alimentación, mientras que otros
no. Los individuos con EH están en riesgo
especial de deshidratarse y por lo tanto
requieren cantidades suplementarias de
líquidos, especialmente durante el verano.
Las pajitas flexibles facilitan que la persona tome bebidas. En algunos casos, el agua
debe espesarse con aditivos comerciales
para darle la consistencia de jarabe o miel.
Fase final
En las etapas finales de la enfermedad,
la duración de los movimientos se alarga,
manteniendo los miembros en posiciones
complicadas y dolorosas durante un tiempo que puede prolongarse hasta horas. La
enfermedad puede terminar en demencia.
La incapacidad es total. La ayuda de los
equipos paliativos (médicos, enfermeras,
psicólogos, trabajadores sociales, religiosos y personal voluntario) puede ser clave
para ayudar a la familia.
CONSIDERACIONES FINALES
La EH tiene efectos devastadores para
el paciente y para la familia, por las secuelas motoras, cognitivas y comportamentales del paciente, por su larga duración y
por su carácter hereditario.
Existen pocas investigaciones específicas relacionadas con el impacto de esta
enfermedad en la familia y las estrategias
de apoyo psicológico aplicables.
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M. Fernández y otros
Aunque no haya curación, se conocen
bien los síntomas. Su tratamiento puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes y familias; para ello es imprescindible
la actuación coordinada de un equipo de
profesionales y cuidadores que conozcan
las necesidades específicas de esta enfermedad. Asimismo, se necesitan servicios
domiciliarios, residencias de día y a tiempo
completo, y servicios hospitalarios para el
tratamiento de esta enfermedad, que pueden ser de gran ayuda a la familia.
Es imprescindible profundizar en los
efectos psicosociales de esta enfermedad
sobre la familia y las estrategias de actuación más adecuadas.
La colaboración de médicos y personal
de enfermería, psicólogos, trabajadores
sociales, logopedas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, cuidadores y la familia es necesaria para mejorar la calidad de
vida de las personas afectadas por EH.
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