Tema 10. Cáncer de cavidad oral.

Tema 10. Cáncer de cavidad oral.
Según este tío dice que el liquen plano no da cáncer casi nunca. Deberá haber displasia, pero
no todas las displasias malignizan a cáncer oral. Tendrá más disposición el liquen plano con
displasia pero no significa que le vaya a dar.
Objetivos:
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Conocer la magnitud y trascendencia socio-sanitaria de la patología.
Conocer los aspectos clínicos más relevantes y necesarios para el odontólogo.
Conocimiento de los medios actuales de diagnóstico.
Conocimiento de las posibilidades terapéuticas modernas.
Conocimiento del enfoque multidisciplinario actual. Comités odontológicos.
No hay pruebas que nos indiquen si realmente va a malignizar, sólo podemos ver la pruebas
clínicas. No es como el cáncer de mama u otros que si tienen pruebas especificas.
Generalidades y epidemiologia:
1.
2.
3.
4.
5.
Sinónimo de Carcinoma epidermoide.
6% varones y 4% mujeres.
Etiología multifactorial.
Elevada mortalidad. Elevada morbilidad. Repercusión socio-económica.
Enfermedad loco-regional (no es una pupa, hay que mirar ganglios, etc.) y, a veces,
sistémica. Metástasis a distancia del 10%.
6. Tratamiento multidisciplinario.
7. Papel del odontólogo en esta patología  Diagnóstico precoz.
Clasificación topográfica: OMS 1976
 Labio. Más frecuente sin incluir la cavidad oral.
- Labio superior e inferior (+frecuente), superficie del bermellón (inicia aquí).
- Comisura labial.
*el cáncer del labio tiene una supervivencia >85% y el de cavidad oral no pasa del 60%
aunque sean los dos carcinomas epidermoides. Así que la gravedad no es igual.
Suele darse por queratosis actínica y por el tabaco.
 Cavidad oral.
La que reviste vestíbulos y mejillas.
Puede ser:
 Superficial.
 Invade músculo.
 Sale por la piel.
Según este tio que sea exofitico no significa que sea maligno…
Localización:
 Mucosa de reborde alveolar y encía. Si ha sobrepasado la cortical y afecta a la medular
ya está avanzado, independientemente del tamaño que tenga.
 Paladar.
Los que proceden de glándulas salivares accesorias/menores son los más frecuentes.
Cuanto más chica la glándula más maligno, en la parótida son menos malignos que
éstas.
Muy peligroso porque encima esta el seno y las fosas nasales que no oponen
resistencia y en cuanto entre en ellas se diseminará rápidamente.
 Lengua. Más frecuente en la cavidad oral.
1/3 posterior. Orofaringe. Amígdala lingual. Base de la lengua, detrás de la V lingual.
Pueden asentar tumores linfoproliferativos, a parte del carcinoma.
2/3 anteriores.
Tiene la misma trascendencia que este en bordes, dorso, suelo de la boca...Es
importante saber si está en la mucosa o ha invadido la zona muscular. Los músculos
son geniogloso (lados lengua) hiogloso (a los lados de los genioglosos).
Le costará mover la lengua, si tiene anquilosis será porque está muy avanzado.
 Suelo de la boca.
Parte anterior en la zona de las carúnculas de los conductos de Wharton, a los lados
del frenillo. Una lesión elevada que esté indurada ya nos indicará que es maligno.
Rápidamente llega al milohioideo, que está debajo del suelo.
Se puede ir a la cortical lingual mandibular que será de peor pronóstico. Signo true and
true, llega a salir por debajo de la mandíbula.
Métodos diagnósticos:
1. Sospecha clínica.
2. Confirmación histológica: biopsia.
Incisional/excisional (nunca).
Técnica cuidadosa.
Tejido sano.
Consideraciones topográficas.
Diagnóstico nosológico.
3. Estudio clínico de extensión loco-regional:
Exploración VADS. Endoscopia.
Exploración cervical. PAAF. Sólo cuando hay una tumoración ganglionar (es
metástasis si persiste 3-4 semanas), a parte del tumor se hará la punción
aspiración con aguja fina.
Radiología simple OPT.
TAC/RMN/PET (contraste con glucosa).
Extensión local, cervical y sistémica  posibilidades terapéuticas.
Extensión local.
Siempre debe ser un TAC helicoidal con contraste. (RMN si es alérgico al
contraste).
Explorar en Z: rama superior, vertical, parte media e inferior.
Con el cuello flexionado, empezamos en mentón con los ganglios submentonianos, vamos
hacia atrás palpando, llegamos a la glándula submaxilar y buscamos los ganglios submaxilares.
Seguimos hacia el ángulo de la mandibula, que está el esternocleidomastoideo que va a la
clávicula y la mastoides a insertarse. Hay que intentar meter la mano debajo del músculo para
palpar los grandes vasos, carótida, yugular interna (porque la externa va sobre el
esternocleidomastoideo), palpar los ganglios yugulares altos (encima del hioides), medios
(entre hioides y cricoides) y bajos (debajo de cricoides).
En el hueso supraclavicular palpar los ganglios supreclaviculares (está la arteria cervical
transversa, son los ganglios que acompañan a la cervical transversa).
Niveles:
I submentoniano o submaxilar.
II verticales (yugular alto).
III  verticales (yugular medio).
IV  verticales (yugular bajo).
V supraclaviculares.
VI Carcinomas de tiroides y de laringe, prelaringeos.
VII mediastinicos.
Más de 3 semanas de crecimiento hay que ir a buscarla. Hacemos siempre:
1. TAC.
2. PAAF. Cuando hay ganglio y no encontramos el tumor primario será una metástasis
cervical de origen desconocido.
En un Glanglio metastásico hay una captación en anillo muy característica.
Clasificación TNM. Estadios:

T/pT. N/Np. M/pM.
T= tamaño del tumor primario.
N=situación de los linfáticos regionales.
M= presencia de ausencia de metástasis.
T1= TNM clínico. Sea cual sea la imagen.
pT1= estadío patológico. Ya lo ha estudiado el patólogo. Diagnostico real de certeza.
Tis  in situ.
Tx no puede evaluarse. No lo encontramos.
T1 tumor <2cm sin invasión de estructuras adyacentes.
T2 >2 y <4 sin invasión
T3 >4cm sin invasión de estructuras adyacentes. No invade la musculatura lingual.
T4 cualquier tamaño con invasión de las estructuras adyacentes. (tumor de suelo de
boca cuando el paciente no puede sacar la lengua de la boca, o cuando hay una erosión
muy intensa en el reborde alveolar, tumor del bermellón que se extiende a la piel).
T4b se extiende a localizaciones que no tienen criterios de operabilidad. Musculatura
pterigoidea, o se infiltran grandes vasos (carótida), o de la base del cráneo, no se podrán
dar buenos márgenes quirúrgicos.
Cuello: linfáticos regionales. N
Nx  no hay datos para saber el tumor. No palpamos nada en el cuello.
N0  no hay afectación gaglionar.
N1 adenopatia <3cm homolateral.
N2:
N2a  homolateral >3 y <6 cm.
N2b  múltiples homolateral < 6cm.
N2c  múltiples bilaterales < 6cm.
N3  > 6cm, aunque sólo haya uno.
M:
Mx  no sabemos si existe metástasis.
M0 Ausencia de metástasis a distancia.
M1  presencia de metástasis a distancia. El pulmón es la más frecuente.

Factor C o factor de certeza (c1 ac5). Preguntar a Ara.
Ejemplo: TNMc  forma habitual, si el TAC nos da lo mismo que nosotros hemos puesto
clínicamente seguimos poniendo la c delante.

Estadios.
Precoz: supervivencia >60-70%.
I T1N0
II T2N0
III T3N0, T1-T2N1.
IV T4-N2,3.
Metástasis e infiltración son las que marcan el progreso de la clasificación por estadios.
Avanzado: =/< 40%.
Tratamiento.
Comités oncológicos protocolos terapéuticos  tratamiento multidisciplinar: cirugía,
radioterapia, quimioterapia.
Cirugía y radioterapia  son agresivas, tratan el tumor.
La quimioterapia (terapia adyuvante) por si sola no puede solucionarlo.
Como mínimo se hará cirugía y radioterapia en estadíos avanzados. La quimio es opcional.
Cirugía del tumor primario: extirpación con márgenes de seguridad >1cm habitualmente
aunque no siempre. En las 3 dimesiones del espacio, no solo en superficie.
No las pregunta:
Resección  una parte de la lengua.
Hemiglosectomía media lengua.
Glosectomía  toda
Pelviglosectomia total o parcial  del suelo de la boca.
Mandibulectomía marginal  una parte de la mandíbula, no está afectada la basal.
Mandibulectomia segmentaria Se lleva la basal, se rompe la continuidad de la mandíbula.
Disección cervical: extirpación de ganglios linfáticos, unilaterales normalmente, pero pueden
ser bilaterales. En todos en los 1, 2, 3 ,4 y en lengua 1, 2 ,3 y 4 (yugulares inferiores).
Radical que todo con los extra-linfáticos. Incluido el 4.
Radical modificada.
Selectiva  los que tienen mayor predisposición a estar afectados, >10%.
Ampliada.
Reconstrucción: es muy importante. Se puede coger un colgajo del antebrazo con su arteria
radial y arteria cefálica, colgajo libre. También del musculo pectoral rotándolo. Las placas de
construcción ya no se usan tanto (placa metalica).
Hoy en día se usa injerto del peroné, con cresta iliaca microvascularizada.