Impreso solicitud Servicio de Ayuda a Domicilio

SOLICITUD DE AYUDA A DOMICILIO
(S1SS)
Nº EXPED.
SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS /ENTIDAD
DNI / CIF
DOMICILIO
C/ Telmo Maqueda, s/n.– 41500– Alcalá de Guadaíra. – Tel. 95 561 26 40 – Fax 95 561 16 81 – E-mail: [email protected]
AYUNTAMIENTO DE ALCALÁ DE GUADAÍRA – CENTRO DE SERVICIOS SOCIALES – http://www.ciudadalcala.com
SELLO DE REGISTRO
DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
REPRESENTANTE
EL QUE SUSCRIBE formula
instancia al Ilmo. Sr. AlcaldePresidente
del
Excmo.
Ayuntamiento de Alcalá de
Guadaíra, en los términos
siguientes:
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
MOTIVO SOLICITUD (indicar necesidad de atención)
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ATENCIONES QUE SE SOLICITAN (indicar con una X)
SERVICIO DE COMIDA
TELEASISTENCIA
ASEO PERSONAL
OTROS
LIMPIEZA DEL HOGAR
DOCUMENTACION A PRESENTAR
1.
Fotocopia de DNI.
2.
Fotocopia de justificante de ingresos personales (Certificado de la Seguridad Social o del INEM).
3.
Fotocopia de justificante de ingresos familiares (Certificado de la Seguridad Social o del INEM).
4.
Fotocopia de cartilla sanitaria.
5.
P-10, donde se indique que no padece enfermedad infecto-contagiosa.
6.
Otros documentos de interés para el asunto.
Alcalá de Guadaíra a____de______________2.0___
SOLICITANTE (o PRESENTADOR DEL DOCUMENTO)
(FIRMA)
LOPD. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra con domicilio en
Plaza del Duque nº 1, 41500 Alcalá de Guadaíra (Sevilla), le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este impreso van a ser incorporados, para su tratamiento,
en un fichero automatizado. Asimismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tiene como finalidad la gestión de este servicio. Los derechos de acceso, cancelación,
rectificación y oposición podrán ejercitarse mediante escrito dirigido a la Oficina de Atención al Ciudadano (OAC) en la dirección antes citada.