Nº MATRICULA - Ayuntamiento de Alcalá de Guadaíra

Nº Matrícula:
(A rellenar por la Admón.)
PROPIETARIO DEL CARRUAJE
NOMBRE Y APELLIDOS:
D.N.I:
DOMICILIO:
C. POSTAL:
POBLACIÓN:
TELEFONO:
ENGANCHE
TIPO DE ENGANCHE:
FORMA DE ENGANCHAR:
SEGURO DE RESPONS ABILIDAD CIVIL
COMPAÑÍA:
Nº DE PÓLIZA:
CAPITAL ASEGURADO:
FECHA DE VENCIMIENTO:
DOCUMENTACION AP ORTADA
FOTOGRAFIA CA RRUAJE X
ASEGURA DO
POLIZA SEGURO X
RECIBO DEL SEGURO X
El abajo firmante, cuyos datos figuran ant eriormente, declara expresamente c onocer la vigent e
Ordenanza Municipal de Feria y las instrucciones aprobadas por la Junta de Gobierno Local relativa al
acceso y circulación de caballos y enganc hes, responsabilizándose de la veracidad de los datos y
documentos aportados. SOLICITA le sea concedida autorización para acceder al recinto ferial.
Alcalá de Guadaíra,
de
de 2012
Firma
SR. ALCALDE-P RESIDENTE DEL AYUNTAMI ENTO DE ALCALÁ DE GUADAÍRA