¿dónde está el dineroy qué estamos haciendo con él?

¿DÓNDE ESTÁ EL DINERO Y
QUÉ ESTAMOS HACIENDO CON ÉL?
Creación de una base de evidencia para mejor
financiamiento de salud y mayor rendición de cuentas
Guía estratégica para la institucionalización de
las cuentas nacionales de salud
RESUMEN
Octubre de 2011
BANCO MUNDIAL
¿DÓNDE ESTÁ EL DINERO Y
QUÉ ESTAMOS HACIENDO CON ÉL?
Creación de una base de evidencia para mejor
financiamiento de salud y mayor rendición de cuentas
Guía estratégica para la institucionalización
de las cuentas nacionales de salud
RESUMEN
Octubre de 2011
Resumen
L
as políticas destinadas a aumentar la equidad y eficiencia del financiamiento del sector de
salud pueden desempeñar una función crucial en la mejora de los resultados en esa esfera
en el mundo en desarrollo. Sin embargo, dichas políticas deben basarse en análisis y datos
objetivos.
Se ha registrado una acción mundial de fomento de la institucionalización1 de las cuentas nacionales de salud (CNS) como instrumento para proporcionar una base de datos sólida acerca de
las fuentes y la asignación del gasto de los donantes y del gasto público y privado en salud a nivel
nacional. Desde 2008, el Banco Mundial ha venido coordinando esta labor, que se basa en las
enseñanzas aprendidas de países en distintas etapas del camino hacia la institucionalización.
Esta labor ha culminado en una guía estratégica para la institucionalización de las CNS, preparada mediante un proceso extenso de consultas en el que participaron más de 50 países de
ingreso bajo, mediano y alto, grandes y pequeños, de todas partes del mundo.
Esta guía constituye una síntesis de enseñanzas aprendidas de las experiencias de los países y su
propósito es ayudar a los países a aumentar su identificación con el proceso de diseño, aplicación e integración de las CNS en sus procesos de planificación, presupuestación y seguimiento.
En este resumen se exponen los principales elementos de la guía.
El atractivo de la propuesta de institucionalizar las CNS
Las CNS proporcionan a los encargados de adoptar las decisiones a nivel nacional información financiera esencial acerca del sistema de salud de los países, y promueven una asignación
de recursos más sostenible, equitativa y eficiente. Por lo tanto, las CNS constituyen una inversión eficaz en función de los costos y acertada para los países.
Definida como: “La producción y utilización periódicas, y dirigidas por los Gobiernos y con las que se
identifican los países, de un conjunto esencial de datos sobre el gasto en salud pertinentes a las políticas,
valiéndose de un sistema de contabilidad sanitaria aceptado internacionalmente”.
1 1
Para una formulación eficaz de políticas es
fundamental que los encargados de adoptar
las decisiones tengan acceso a información
esencial acerca del gasto en salud, como la
proporción del gasto en salud dentro de una
economía, la carga financiera que representa
para los hogares el gasto en salud, la magnitud del financiamiento externo del gasto en
salud, y la proporción del gasto en atención
primaria. También es importante para los
encargados de la formulación de las políticas
poder comprender cómo cambian estas medidas con el tiempo en sus países, y hacer comparaciones precisas con el gasto en salud de
otros países.
Obstáculos a la
Las CNS constituyen un marco reconocido
mundialmente para medir sistemáticamente el gasto total y el flujo de fondos de
un sistema nacional de salud. Las CNS tienen una metodología rigurosa que revela
las fuentes efectivas de fondos, los déficits
de recursos y las posibles esferas para captar más eficiencias de los recursos. En ellas
se desagrega el gasto total en salud por usuario final, tipo de proveedor y el subgrupo de
población que se benefició de los servicios de
salud. Con dicha información, los países pueden hacer el seguimiento del gasto y diseñar
políticas para lograr un financiamiento más
sostenible, equitativo y eficiente del sector de
salud.
Las experiencias de los países revelan que uno
de los principales obstáculos para la institucionalización ha sido el no considerar a las CNS
como parte del ciclo completo de actividades que incluyen las siguientes: la demanda de
datos por parte de los dirigentes de los países;
la producción de las CNS; la difusión y adaptación de los datos de las CNS, y, por último, el
uso y la aplicación de las CNS a los fines de la
adopción de decisiones sobre políticas.
Las CNS pueden proporcionar considerable
valor agregado a los países. Muchas naciones que han institucionalizado las CNS se
han beneficiado de la capacidad de visualizar
los déficits y las ineficiencias de los recursos.
En consecuencia, los dirigentes de los países
han podido centrar la atención en las cuestiones prioritarias, como reducir los pagos
con recursos propios de los hogares, movilizar recursos adicionales para la atención de
salud e identificar las oportunidades para
aumentar la eficacia en función de los costos
del gasto público.
2 | ¿Dónde está el dinero y qué estamos haciendo con él?
institucionalización
El número de países que ha institucionalizado las CNS sigue siendo muy reducido. En
2010 tan solo 41 países, muchos de ellos miembros de la Organización para la Cooperación
y el Desarrollo Económicos, producían sistemáticamente CNS. La institucionalización de
las CNS no ha avanzado con la rapidez que
se preveía, a pesar del valor que agregan las
CNS y la evidencia de que la institucionalización en los países puede redundar en ahorros
considerables de costos y tiempo.
La institucionalización exige que se incorpore el ciclo completo de actividades relativas a las CNS en los procesos de planificación y presupuestación de los países. Este
ciclo se extiende más allá de la producción, y
entraña adaptar la información esencial que
puede en parte obtenerse de las CNS a la formulación de recomendaciones perspicaces en
materia de políticas basadas en datos comprobados para su uso por los encargados de
adoptar las decisiones (gráfico 1). Los pasos
del ciclo y los vínculos efectivos entre ellos se
ven influidos y orientados por la estructura de
gestión de cada país, así como por su capacidad institucional y recursos financieros para
respaldar las actividades relativas a las CNS.
Históricamente, uno de los principales problemas para usar las CNS en el proceso decisorio ha
sido el vínculo débil existente entre la producción
Gráfico 1. Marco para la institucionalización de las cuentas nacionales de salud
1. Demanday uso
•
•
4. Adaptación de los datos y
difusiónde análisis específicos
•
•
2. Producción, gestión de datos y
garantía de calidad
Como los dirigentes de los países
resuelven disyuntivas difíciles para
asegurar una asignación equitativa
y eficiente de los recursos escasos
para el sector de salud, hay una
necesidad apremiante de una base
de evidencia.
El uso periódico de las CNS en la
formulación de las políticas
contribuye a un análisis más
elaborado de las políticas
•
Demanda y uso
Producción
Gestión
Capacidad
Financiamiento
La producción sostenible de
datos continúa siendo un gran
problema en muchos países,
aunque la capacidad para
producir cuentas de salud ha
aumentado considerablemente
en el mundo en desarrollo en la
última década.
3. Difusión
Adaptaciónde
los datos
El valor de los datos de las CNS es
reducido a menos que ellos se utilicen
como base de evidenciapara tomar
decisiones más fundadas sobre el
financiamiento del sector de salud.
El protagonismo de los países en el
proceso de adaptación permite a las
naciones ser líderes de ideas clave
sobre políticas, y aumentar la
probabilidad de que las respuestas
que proporcionan los datos de las CNS
se utilicen para influir en las políticas.
•
Difusión
•
•
La disponibilidad de datos
recopilados para el análisis aumenta
la transparencia y, con la práctica,
mejora los análisis e ideas que
sirven de fundamento a las políticas.
En los países en los que se han
institucionalizado las CNS, hay una
amplia difusión de los datos.
La difusión tiene lugar en dos
ocasiones, a saber: 1) una vez
preparados los cuadros de CNS, y 2)
una vez adaptados los datos para
convertirlos en documentos
relevantes para las políticas.
Fuente: Banco Mundial
de datos y su aplicación por parte de los actores
principales que podrían hacer uso de las CNS
para fundamentar las políticas. Gran parte del
fortalecimiento de la capacidad a los fines de las
CNS se ha centrado en la recopilación y producción de datos, en tanto que ha habido una escasez relativa de recursos para invertir en la “adaptación” de grandes volúmenes de datos para su
conversión en información pertinente a las políticas. La adaptación de datos para análisis pertinentes a las políticas es esencial para permitir a los
encargados de la formulación de las políticas captar, interpretar y usar la información crucial contenida en las CNS en las decisiones que adoptan
sobre políticas. Asimismo, hace falta una estrategia clara para difundir los datos y análisis sobre
las CNS a los destinatarios a través de varias vías.
El segundo obstáculo principal para la institucionalización de las CNS ha sido la falta de atención prestada a la formulación de una estrategia
de largo plazo para el fortalecimiento de la capacidad y la infusión de un sentido de propiedad en
la que se tenga en cuenta de manera realista el singular entorno de recursos de cada país. Los países necesitan “aprendizaje práctico” y deben adaptar las CNS a la satisfacción de sus necesidades de
políticas internas. Al respecto, los socios internacionales del desarrollo que respaldan a las CNS
deberán adoptar una visión a más largo plazo de
la institucionalización de las CNS, y dar suficiente
tiempo para el desarrollo de actividades y permitir que este tenga lugar con el ritmo necesario para
asegurar el protagonismo de los países.
Cuando la producción de las CNS ha estado a
cargo de consultores que no han centrado suficientemente la atención en la transferencia de
la capacidad al personal local, los países han
tenido poco protagonismo y se ha hecho escaso
uso de los datos a nivel nacional. Varios países
han realizado múltiples rondas de producción de
las CNS, pero aún no tienen las aptitudes institucionales como para identificarse con el proceso
de una manera útil para los procesos anuales de
presupuestación y planificación a nivel nacional.
Resumen | 3
Dichas prácticas han redundado en que las actividades relativas a las CNS se consideren como un
proceso impulsado externamente (en lugar de ser
un proceso con el que se identifiquen los países).
Para la optimización y el aprovechamiento plenos del ciclo de las CNS, los líderes de los países
deben “asumir” el proceso a fin de poder coordinar los pasos del ciclo de las CNS y asegurar la
vinculación efectiva entre ellos. Esta responsabilidad debe definirse y ajustarse sobre la base de la
estructura de gestión de los países y la disponibilidad de recursos humanos y financieros.
En los países en que se necesita asistencia externa
debe haber “responsabilidad compartida”, en la
que se refleje la participación inequívoca de los
países en la gestión del ciclo de institucionalización de las CNS. La institucionalización solo tendrá lugar cuando los dirigentes de los países reconozcan el valor agregado de la base de evidencia
que las CNS ayudan a crear. Por ejemplo, los países
de ingreso bajo podrían centrarse en asegurar que
el uso de los datos de las CNS sirva como insumo
para las decisiones sobre políticas y actividades
anuales de planificación y presupuestación, mientras siguen contando con los socios e del desarrollo para parte del financiamiento y la producción
de las CNS. En los países de ingreso mediano, el
protagonismo de los países puede ampliarse a todo
el ciclo, incluido el financiamiento y la producción
de las CNS, con un mínimo de apoyo externo.
De cara al futuro
Para una institucionalización eficaz de las CNS
es preciso formular estrategias a largo plazo que
aborden los tres elementos principales del ciclo,
a saber: gestión, capacidad y financiamiento, con
arreglo a la situación socioeconómica de cada país
(gráfico 2). La experiencia de los países que han
contribuido a esta iniciativa mundial ha proporcionado ideas valiosas acerca de la importancia de
estos elementos para sentar las bases que permitan sostener el ciclo de las CNS. Ellos se resumen
a continuación.
4 | ¿Dónde está el dinero y qué estamos haciendo con él?
La estructura de gestión de las CNS es un
componente básico para vincular la producción de las CNS con el uso de los datos y su
adaptación a través de análisis adicionales
para convertirlos en ideas que sirvan de respaldo al proceso decisorio. La experiencia de
los países revela que existen distintos modelos de gestión de las CNS, y que cada uno de
ellos presenta ventajas y problemas. Los países pueden elegir el modelo que mejor se
ajuste a su propia situación política, así como
a sus capacidades.
Los países por lo general emplean uno de los
siguientes cuatro modelos de gestión de las
CNS: 1) dirigido por el Ministerio de Salud
con poca colaboración externa; 2) dirigido
por el Ministerio de Salud con colaboración
multisectorial; 3) con coordinación impuesta
por el Gobierno a cargo de un equipo multisectorial, y 4) dirigido por una entidad ajena
al Gobierno. Cada modelo tiene sus ventajas
y limitaciones. La “sede” institucional óptima
de las CNS dependerá de la capacidad institucional de cada país, sus recursos financieros y
su situación política.
En todos los casos, un componente importante del éxito entraña la fijación clara de
las responsabilidades dentro de los equipos
básicos, y el establecimiento de vínculos sólidos y expresos con otros organismos para
facilitar el acceso y la validación de los datos.
Muchos países crean un órgano de coordinación para planificar, elaborar el presupuesto
y coordinar el ciclo de actividades relativas a
las CNS; un grupo asesor sobre políticas que
actúa de enlace con los principales encargados de adoptar de decisiones para proporcionarles información financiera esencial, y un
grupo consultivo técnico que presta apoyo a
la recopilación, validación y garantía de calidad de los datos.
El fortalecimiento de la capacidad debe tener
en mira las deficiencias existentes en el ciclo
de las CNS, y centrarse en el fortalecimiento
Gráfico 2. Modelo tridimensional de la apropiación de los países de la institucionalización de las CNS
El uso de los recursos internos aumenta a
medida que mejora la situación
socioeconómica de los países
Gestión
Capacidad
Financiamiento
Producción
•
•
Difusión
Adaptación
de los datos
Demanda
y uso
•
Cómo se asume la gestión, la capacidad
y el financiamiento en todo el ciclo de
las CNS ha de variar de acuerdo con la
situación socioeconómica de los países.
Se prevé que la dependencia del apoyo
internacional disminuirá a medida que
mejore la situación socioeconómica de
los países.
Independientemente de la disponibilidad
de recursos internos, es fundamental que
los países “tengan protagonismo”en las
dimensiones clave de la
institucionalización de las CNS a fin de
asegurar la asimilación en los procesos
de planificación y presupuestación a
nivel nacional.
Modelo de país de ingreso mediano
Modelo de país de ingreso mediano bajo
Modelo de país de ingreso bajo
Los países de ingreso bajo tal vez deban depender del apoyo
internacional para el financiamiento de las actividades, pero
Illustrative
se beneficiarían de tener protagonismo en el proceso de
Esfera de posible uso de recursos internos
creación de demanda y uso efectivo de las CNS.
Posible dependencia del apoyo internacional
Fuente: Banco Mundial
de los conocimientos institucionales. La creación de un mecanismo para incorporar el
ciclo de las CNS en el proceso de formulación
de las políticas puede aumentar la sostenibilidad de las CNS y cerrar la brecha existente
entre la producción y el uso.
La producción, difusión y uso eficaz de las
CNS dependen de la disponibilidad de mano
de obra calificada, equipada para realizar
tareas de alta calidad técnica y para coordinar los vínculos entre cada paso del ciclo de
las CNS. Las restricciones de capacidad son
comunes, especialmente en los sistemas de
salud en los que escasean estadísticos, contadores especializados en salud y economistas
sanitarios.
Aunque el fortalecimiento de la capacidad de
muchos países se ha centrado en la producción,
una evaluación integral de las deficiencias en
todo el ciclo de las CNS y un planteamiento
focalizado en ellas serán fundamentales para
el fortalecimiento de la capacidad sostenible
para el ciclo completo de producción, difusión,
adaptación y uso de datos.
Lo observado también revela que la consideración de los factores institucionales y ambientales puede aumentar en gran
medida la capacidad para sostener las actividades relativas a las CNS y vincular a las
CNS con las decisiones sobre políticas:
• Los países pueden fortalecer los conocimientos institucionales asegurando que
el proceso de las CNS sea estandarizado
y bien documentado, y creando los instrumentos necesarios para facilitar el proceso. Esto reduce la dependencia de los
conocimientos de algunos miembros del
personal o de consultores externos.
• Los países pueden considerar fortalecer su capacidad institucional de producción subcontratando la producción
de las CNS o creando alianzas con entidades ajenas al Ministerio de Salud o
el Gobierno, como las universidades e
Resumen | 5
instituciones independientes de políticas
e investigación.
• Los países pueden crear un mecanismo
institucional que conecte a las CNS con
las unidades sobre políticas del Ministerio
de Salud, así como con los procesos formales de presupuestación y planificación
(como los exámenes del gasto público y los
marcos de gastos a mediano plazo). Esto
brindará a los responsables de adoptar las
decisiones acceso a ideas derivadas de las
CNS, cerrándose de esa manera la brecha
entre la producción y el uso.
• Factores circunstanciales más generales,
como el entorno político, financiero e institucional, influyen en la eficiencia y eficacia del ciclo de las CNS.
El aprendizaje práctico es un planteamiento
eficaz para fortalecer la capacidad a largo
plazo. El fortalecimiento de la capacidad a
los fines de las CNS, tanto a nivel individual
como institucional, es un proceso muy iterativo. Por ejemplo, un equipo a cargo de las
CNS aprende paulatinamente la clasificación
y metodología de las CNS; se asocia con varias
organizaciones para racionalizar el proceso
de recopilación de datos; ajusta las encuestas existentes al formato de las CNS; adapta
las metodologías para estimar el consumo;
incorpora en un grupo asesor sobre políticas
a los encargados de la formulación de las políticas de alto nivel, y mejora la comunicación
entre los miembros de ese grupo.
Una estrategia de financiamiento a largo plazo
puede ayudar a los países a sostener las actividades relativas a las CNS y captar pronto las
deficiencias de costos.
Una estrategia de financiamiento a largo
plazo puede generar ahorro de costos. En
general, lo ocurrido en los países revela que el
costo de las CNS tiende a disminuir considerablemente con cada ronda posterior de CNS.
Por lo tanto, reviste importancia vital que se
aplique una estrategia de financiamiento a
6 | ¿Dónde está el dinero y qué estamos haciendo con él?
largo plazo que vaya más allá de las rondas
iniciales de producción de las CNS, y en la
que se prevean mecanismos de participación
en los costos por parte de los socios del desarrollo y los países.
La incorporación de las actividades relativas
a las CNS en los procesos de planificación y
presupuestación de los países puede asegurar
el financiamiento sostenido de las CNS.
En las primeras rondas del ciclo de las CNS
se presentan oportunidades para captar eficiencias de costos. Más del 70% del costo
medio total de las CNS, y una proporción aún
mayor de los costos en las primeras rondas,
lo constituyen los costos de las encuestas, los
consultores y el personal. Hay varias oportunidades para captar eficiencias de costos en
los comienzos:
• Se pueden ahorrar costos de las encuestas integrando el proceso de recopilación de datos de las CNS en los sistemas
corrientes de gestión de datos, y simplificando y estandarizando los procesos y
los instrumentos. Varios países evitan los
costos de las encuestas utilizando sus sistemas existentes de datos, a veces usando
metodologías para la estimación, revisando cuestionarios y clasificaciones de
rubros de encuestas y presupuestos existentes. Los países de ingreso bajo también puede limitar los cuestionarios de las
encuestas a la información esencial, y utilizar instrumentos de producción automatizada de CNS.
• La localización y estandarización de la
producción y el análisis pueden ahorrar
costos de consultores internacionales.
Los costos de consultoría pueden reducirse de la siguiente manera, a saber: aprovechando los conocimientos especializados regionales y locales menos costosos
y evitando la contratación de consultores
internacionales; estandarizando y reduciendo al mínimo el proceso de las CNS
para disminuir la carga de trabajo de los
consultores, y fortaleciendo la capacidad
del personal para reducir la necesidad de
apoyo de consultores. Estos pasos también
pueden acrecentar el desarrollo de conocimientos y aptitudes dentro de los países
para gestionar el ciclo de las CNS.
Los organismos internacionales y regionales pueden agregar valor a través de sus redes
mundiales y sus enfoques eficaces en función
de los costos de aprendizaje entre pares, aunque ellos también tienen desafíos específicos
que superar para atender a las necesidades de
los países eficazmente a largo plazo.
La coordinación a nivel mundial puede respaldar la institucionalización en todo el
ciclo de actividades relativas a las CNS a
nivel nacional, ayudando a aumentar la rendición de cuentas y la transparencia, y promoviendo el uso de datos comparables a nivel
internacional. Asimismo, los socios internacionales del desarrollo pueden agregar valor
de la siguiente manera: 1) actuando como
depositarios de conocimientos para fortalecer la capacidad institucional y promover el
intercambio de información; 2) fomentando
el vínculo entre los datos y las cuestiones relevantes para las políticas, y 3) aumentando la
transparencia de su financiamiento para las
actividades de seguimiento de los recursos
para el sistema de salud.
La coordinación regional puede agregar
valor a los países al promover el aprendizaje basado en los pares; permitir crear un
cúmulo de conocimientos y mejores prácticas, y proporcionar conocimientos técnicos especializados eficaces en función de los
costos. Sin embargo, los organismos regionales suelen carecer de financiamiento suficiente y estructuras sólidas de gestión para
respaldar su labor. Para aprovechar eficazmente a los organismos regionales, es fundamental la superación de estos desafíos a
través de más diálogo entre los países y los
socios internacionales del desarrollo. Los
países deben fijar la modalidad que mejor se
ajuste a sus necesidades y deben estar dispuestos a participar en los costos que entrañen la creación y la administración de los
organismos. Ello crearía un mercado equipado para configurar la finalidad y el valor
agregado de las redes regionales desde la
perspectiva de cada país.
***
Del proceso de síntesis de las experiencias de
los países ha surgido con claridad que estamos avanzando hacia una época en que las
actividades relativas a las CNS ya no pueden abordarse aisladamente. Estas actividades deben llevarse a cabo de manera estratégica para que puedan aportar un insumo al
seguimiento más amplio de los recursos, y
en última instancia servir de fundamento a
las políticas. Este cambio exige una alianza
más estratégica entre países y sus socios del
desarrollo, al igual que compromisos mutuos
genuinos respecto de la transparencia y rendición de cuentas sobre los recursos. Cabe esperar que los países y sus socios del desarrollo puedan hacer uso pleno de las CNS para
avanzar hacia metas nacionales e internacionales y aumentar la eficiencia y eficacia de los
esfuerzos dirigidos por los países para crear
sistemas de salud más equitativos y eficientes
para la población.
Resumen | 7
BANCO MUNDIAL
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Washington, DC 20433