Ansiedad Generalizada

TEMA 1
I
Ansiedad Generalizada
Carlos Castro Dono; Blanca Esteban Fernández; Jesús Alberdi Sudupe; Cristina Viana Zulaica.
¿D e
qué habl amos?
Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un adecuado
estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. La ansiedad cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que
estimula el aprendizaje y el desempeño de las labores.
Sin embargo, cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de malestar y detrimento del rendimiento,
que traen aparejados otros síntomas, tales como aprensión y temor, además de síntomas somáticos de hiperestimulación
simpática. Son los trastornos de ansiedad.
Así, es frecuente que estos pacientes acudan a su médico de cabecera u otros especialistas preocupados por los síntomas
de esta enfermedad pensando que tienen una enfermedad orgánica grave.
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
n Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una gran cantidad de acontecimientos o
actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
n Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
n La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (en los niños sólo se requiere
uno de ellos), algunos de los cuales han persistido más de 6 meses:
Inquietud o impaciencia.
Fatigabilidad fácil.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensión muscular.
Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de
sueño no reparador).
n El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por ejemplo, la
ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad
por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en
el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la
preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
n La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
n Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej. drogas, fármacos) o a
una enfermedad médica (p. Ej. hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Es el trastorno de ansiedad más frecuente en atención primaria. Su prevalencia se sitúa en torno al 5 % de la población
general, es más frecuente en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta. Su curso suele
ser variable, pero en general tiende a ser fluctuante y crónico, con fases de mejoría y empeoramiento que generalmente
se relacionan con situaciones de estrés ambiental.
Debemos considerar las complicaciones de la patología ansiosa no tratada o reconocida de forma tardía. El paciente
ansioso puede buscar mejoría sintomática en el alcohol y otras sustancias, y no es raro el abuso de éstas. Tampoco es
extraño que la ansiedad crónica provoque en el paciente una desmoralización que puede dar lugar a la coexistencia
de síntomas depresivos. Cabe recordar la mayor incidencia de enfermedad psicosomática en individuos que padecen
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Psiquiatría ansiedad sostenida. La detección precoz de los trastornos ansiosos y su tratamiento apropiado no solo pueden evitar
estas complicaciones al enfermo, sino también economizar recursos sanitarios consumidos innecesariamente.
Es fundamental recordar que, para llegar a un diagnostico correcto, hay que hacer una buena historia clínica, que oriente
el diagnostico diferencial tanto de patologías orgánicas subyacentes, como diferentes cuadros psiquiátricos donde la
ansiedad es un síntoma relevante (Ej. ansiedad simple, pánico o angustia, ansiedad fóbica, entre otros); así como diagnóstico de patologías comórbidas.
A lgoritmo
diagnóstico
P roblemas
orgánicos que pueden agr avar o
presentar síntomas de ansiedad
1. Endocrinológicos: hipo o hipertiroidismo, hipoglucemia, insuficiencia adrenal, hiperadrenocorticismo, feocromocitoma, menopausia.
2. Cardiovasculares: ICC, insuficiencia coronaria, TEP, arritmias, prolapso mitral.
3. Respiratorio: asma, EPOC, neumonías, trastornos de ventilación.
4. Alteraciones metabólicas: diabetes, porfiria, hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia hiperpotasemia, hipercapnia,
hiponatremia...
5. Neurológico: neoplasia, encefalitis, disfunción vestibular, epilepsia temporal, migrañas.
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Ansiedad generalizada 6. Intoxicaciones: plomo
7. Hematológicas: anemia, déficit de B12.
8. Otras: infección urinaria en ancianos, síndrome de fatiga crónica, cáncer,...
9. Yatrogenia: Antidepresivos (IRS), anticonvulsivantes (Carbamacepina, etosuximida), antimicrobianos (Cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida), broncodilatadores (teofilinas, beta 2 agonistas) intoxicación digitálica,
estrógenos, insulina en hipoglucemias, AINES (Indometacina), Antihistamínicos, antagonistas del canal del calcio, dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina), levodopa, corticosteroides, tiroxina.
10. Drogas: cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol.
¿C ómo
tr atarl a?
El tratamiento del TAG debe orientarse preferentemente al nivel de la atención primaria. La elección de la intervención
debe estar determinada por las características clínicas del paciente (por ejemplo, la presencia de trastornos comórbidos
o la historia de respuesta a tratamientos previos), las preferencias del paciente y la cartera de servicios disponibles en
cada centro asistencial (Tyrer P, 2006).
Psicoterapias:
Las psicoterapias son preferibles a los tratamientos psicofarmacológicos, pero con frecuencia no pueden administrarse
debido a los limitados recursos asistenciales disponibles. Puede que mantengan su eficacia mejor que los tratamientos
farmacológicos, pero existen pocas comparaciones a largo plazo. Las recaídas pueden ser menos frecuentes tras interrumpir la terapia cognitivo conductual (TCC) que tras interrumpir los fármacos. La mejoría inicial alcanzada con la TCC
puede mantenerse durante 2 años, especialmente si el tratamiento es conducido por un psicoterapeuta experimentado.
Las terapias cognitivas son más eficaces que otros métodos genéricos como la relajación o la psicoterapia no directiva
(Gale C, 2007).
Aunque la combinación de tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico parece apropiado en la ansiedad generalizada, la evidencia de los beneficios adicionales de esta combinación es escasa. Esto puede deberse a la elección del
tipo de tratamiento por parte del paciente, que se decanta por un tipo de terapia (psicoterapia versus fármacos), en
detrimento de la otra (Tyrer P, 2006).
Psicofármacos:
Los antidepresivos Imipramina, Paroxetina, Venlafaxina y Escitalopram mejoran los síntomas de ansiedad cuando se
comparan con placebo (Kapczinski F, 2007; Davidson JR, 2004; Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el
Manejo de Pacientes con TAG en Atención Primaria, 2008).
Los ensayos clínicos no encuentran diferencias significativas entre las respuestas a estos antidepresivos; o entre los
antidepresivos y las Benzodiazepinas; o entre los antidepresivos y la buspirona. La elección del psicofármaco depende de
las experiencias previas del paciente, los efectos secundarios y riesgos, presencia de síntomas depresivos comórbidos,
la necesidad de un inicio rápido del efecto terapéutico, del coste y de las preferencias del profesional. La utilización de
otros fármacos como la Pregabalina, Hidroxicina, Antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca experiencia en clínica
o bien por su indicación para TAG refractarios, deberían ser utilizados tras la valoración del paciente en el segundo nivel
asistencial (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con TAG en Atención Primaria,
2008; Gale, 2007).
Los Inhibibores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son mejor tolerados y más seguros en caso de sobredosis que los antidepresivos tricíclicos, por lo que son recomendados usualmente como agentes de primera elección.
El Escitalopram (10 mg/ día) parece mas eficaz y mejor tolerado que la Paroxetina (20 mg/ día) (Bielski R, 2005). La
Venlafaxina también es efectivo, pero no se recomienda en pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto
de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada. Debido a
esto, se considera un tratamiento de segunda línea (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con TAG en Atención Primaria, 2008). Dado que la ansiedad generalizada en una condición con tendencia
a la cronicidad, el tratamiento a largo plazo puede ser anticipado y preparado. Los ISRS Escitalopram y Paroxetina han
demostrado su eficacia en la prevención de recaídas en pacientes con TAG.
Estos fármacos presentan el beneficio adicional de ser efectivos contra los síntomas depresivos, las preocupaciones obsesivas y rumiaciones (características nucleares de la ansiedad generalizada), con mayor efectividad que las Benzodiacepinas. Si el ISRS elegido inicialmente no es efectivo, debe cambiarse a otro ISRS o a un agente con distinto mecanismo de
acción (un ISRSN como la Venlafaxina). Los antidepresivos pueden causar sedación, vértigo, caídas, náusea y disfunción
sexual (Gale C, 2006).
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Psiquiatría Los agentes de segunda línea incluyen las Benzodiazepinas (Alprazolam, bromazepam, Lorazepam, Diazepam), buspirona, Imipramina y Pregabalina. Aunque las benzodiacepinas se encuadran como tratamientos de segunda línea,
pueden ser empleadas en cualquier momento si la ansiedad o la agitación son severas. Han demostrado su eficacia en
el tratamiento de la ansiedad generalizada y la magnitud del efecto parece similar al de la terapia cognitiva. Alivian los
síntomas somáticos más que las características psíquicas de la ansiedad generalizada (preocupaciones obsesivas). Debido
a su efectos secundarios (sedación, deterioro cognitivo o ataxia, particularmente en geriatría), dependencia y síndromes
de discontinuación, solo se recomienda su utilización a corto plazo. Algunos clínicos consideran que está justificado que
los pacientes con un trastorno crónico que respondan bien a las benzodiacepinas sigan tratamiento continuado con estos
fármacos, ya que la alternativa de una terapia continuada con antidepresivos se sustenta en una evidencia pequeña.
Las Benzodiacepinas pueden ser efectivas en 15-60 minutos, mientras que la buspirona tarda hasta 72 horas en actuar
y su efecto está frecuentemente precedido de leve disforia. Los antidepresivos tardan hasta 4 semanas en mostrar
efectividad, pero la mejoría clínica significativa puede percibirse a las 2 semanas.
La Pregabalina es superior a placebo y comparable a Lorazepam y Alprazolam para el tratamiento de pacientes con TAG.
Su mecanismo de acción es diferente al de las alternativas terapéuticas disponibles actualmente, por lo que podría ser
utilizada en el caso de pacientes con TAG refractarios o con una respuesta parcial al tratamiento (Montgomery S, 2008;
Rickels K, 2005; Pande AC, 2003).
En resumen, a pesar de la abundancia de estudios, existe confusión acerca el mejor método para tratar la ansiedad
generalizada con psicofármacos. El tratamiento inicial probablemente debería ser una combinación de Benzodiazepinas
y antidepresivos. Las dosis de benzodicepinas se deberían reducir a las 2-3 semanas, al tiempo que los antidepresivos
empiezan a ser efectivos. Esta pauta es de uso común en la práctica clínica, aunque no está respaldado por estudios
controlados. Los pacientes que están siendo tratados sólo con benzodiacepinas, deberían ser tratados con benzodiacepinas y antidepresivos (ISRS), con la intención de retirar éstas en 2-3 semanas, aunque esta retirada no siempre es posible
(Tyrer P, 2006).
En el tratamiento a largo plazo de la ansiedad crónica la Paroxetina, la Venlafaxina retard y el Escitalopram han demostrado su eficacia en tratamientos de más de 6 meses de duración. Tras la discontinuación del tratamiento, el 20-40% de
los pacientes con ansiedad generalizada recae en un plazo de 6-12 meses, por lo que éste debe mantenerse al menos 12
meses. Algunos pacientes requieren tratamiento a más largo plazo para prevenir recaídas (Swinson R, 2006).
B ibliogr afía
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