anomalias de posicion del colon derecho

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ＧｦｯｾＡ＠
XLVII
Núm:Ho 6
ANOMALIAS DE POSICION DEL COLON DERECHO
Bei der tuberkuloiden Lepra ist die Reaktion
immer negativ.
Man glaubt, dass die Reaktion für die Bakterienfamilie der "Mycobakterien" immun-spezifisch ist und in dem Patienten durch die 1combinierte Wirkung des Keimes und seiner Zellzerstorungen zustande kommt.
RÉSUMJ!:
La réaction d'hémaglutination de Middlebroock-Dubos, proposée pour la tuberculose,
est d'un incontestable intéret dans l'étude des
malades de lepre lépromatose.
Il se présente avec des positivités a titrages
tres hauts chez des malades sans traitement ou
atteints de léproréactions.
Chez des malades en régression, soint spontanée ou comme suite du traitement, la réaction présente des positivités a titres bas. Chez
des malades qui sont guéris cliniquement, la
réaction est négative. Dans la lepre tuberculo1de, la réaction est toujours négative.
On suggere que la réaction est · immunologiquement sp3cifique de la famille bactérienne
des "Mvcobaclériae", et est provoquée chez
le malade par l' ac1i"n combinée du germe et ses
destructions tissulaires.
ANOMALIAS DE POSICION DEL COLON
ｾｅｒｃｈｏＮ＠
A PROPOSITO DE UN CASO DE
APENDICITIS AGUDA IZQUIERDA CON
MESENTERIO COMUN
E. MORO C\l\TPAL y A. LÓPEZ RIVAS.
Clínica de Pntologln Quiríu·gi<'a. Universidad de Salaman·
Cntcrlrútico ProfN<ot·: Doctor MORAZA ÜRT!lGA.
'l ,
La extraordinaria rareza de presentación de
la apendicitis aguda izquierda, especialmente
en los casos dt>bidos a un defecto de rotación
del asa umbilical. nos ha movido a publicar este
trabajo, en el que damos a conocer un caso visto por nosotros en el Servicio de Cirugía del
r.rofesor doctor MoRAZA ORTEGA, en el cual coincidía además el hecho de tratarse de un paciente de setenta y dos años afecto del cuadro
agudo apendicular; tal proceso nos ha animado
a revisar la literatura médica de esta forma
clínica y a estudiar las anomalías de posición
del colon derecho.
He aquí la historia clínica del paciente a que
nos referimos:
S. R. de Dios, de sPtenta y dos años de edad, natural
de Ald<:'arrubia (Salamanca), de oficio cestero. Ingresa
en el Servicio de la Clinica, con carácter de urgencia, a
las doce de la noche del d!a 13 de abril de 1952.
391
Antecedentes familiares.-Padre, muerto de neumonía a los ochenta años. Madre, muerta de senectud. Han
sido tres hermanos, todos viven sanos. Esposa, sana. Ha
tenido cuatro hijos: dos, muertos de pequefios, ignora
causa; los otros dos, sanos. ·
Antecedentes personales.-Forunculosis a los nueve
años; a los veinte, gastropat!a, sin precisar la forma
clínica; dice que desapareció unos años más tarde. Hace
cinco años, intervenido de hernia inguinal.
Niega venéreas, no fumador, bebedor a veces hasta
d<' un litro diario.
Antecedentes de la enfermedr.d. Encontrándose bien
hace tres días, y cua ndo iba caminando, notó un dolor
en la parte alta del abdomen (región epigástrica) que
se fué irradiando a fosa ilíaca izquierda a los pocos momentos. El enfermo se acostó en cama y continuaron
los dolores durante toda la noche; más tarde, el dolor
se irradió a fosa ilíaca derecha, sic.1do precisamente en
esa zona el dolor más intenso que en el resto del al::dom<:'n. Fiebre de 37,3, 37,4 grados, no llegando nunca a
38 grados; no vómitos ni náuseas, aunque si estreñimiento; se le puso un enema, evacuando heces proced<:'ntes de la ampolla rectal, aumentándole los dolores
Pn fosa ilíaca derecha.
Estado actuaL- En estas condiciones el enfermo ing-re'la <'n la Clínica. Manifiesta que los dolores le persisten, que ha tenido durante el viaje y en el Servicio
vómitos y náuseas de contenido gástrico. Al ingresar,
fiebre de 37,3, 110 pulsaciones al minuto, vientre b!ando y depresible, a excepción de la fosa ilíaca derecha,
que aparece algo contracturada; dolor a la palpación
en todo el baio vientre, pero más marcado en fosa ilíaca derecha; las maniobras de Blumberg y del psoas
son positivas.
R0cuento y fórmula leucocitaría, practicada por el
doctor SERRA::\0 (familiar del enfermo): Leucocitos.
16.000; neutrófilos, 73; cayados, 7; eosinófilos. 1; linfocitos. 16; monocitos, 3.
Diagnóstico de probabilidad: Apendicitis aguda.
Preoperatorio.-Una ampolla media hora antes de la
mtervención de Cardiazol-Efedrina y otra al comenzar
la intervención de Veritol. Administración por vía parenteral de 600 c. c., q ue se continúan durante la in
tervención.
Raquianestesia: Una ampolla para inyecciones intrarraquídeas de los Laboratorios Miró.
Operatorio.-Laparotomía, comenzando por la incistón de la piel. según t écnica de McBurney; apertura
por planos y del peritoneo, llegando ál abdomen, y ya
<'!1 cavidad nos llama la atención que el ciego no se encuPntra en su situación normal, <'ncontrándose la fosa
ilíaca derecha ocupada por asas delgadas. Tratamos de
orientarnos y pronto vemos que por uno de los extremos nos perdemos <'11 la dirección del hemiabdomen izquierdo. mientras que por el otro cabo intestinal, el proximal, llegamos a un punto 0n el hipocondrio derecho
en el que el inte.,tino dell_"ado está fijo. "no ,·iene", lo
que nos hace suponer que S<' continúa con el duodeno.
Ampliamos la laparotomía hacia arriba y n·mos cómo
en región subhepática no exist(' tampoco ni el riego ni
el colon ascendente.
Pen.c;amos que se trata de un ángulo duodeno \'eyunal
a la derecha de columna Yertebral y qu<' estamos ante
un caso de situs in\'<:'rsus pardal. "a que <'1 ｨ￭ｾ｡､ｯ＠
y
bazo están en situación normal. Ct<:'rr<' de la laparotomía por planos: agrafes en pi01 . Ffectuamos una laparotomía infraumbilical m('dia. qul' no<- permite llt'g-ar
ron facilidad al riego. situado en fosa ilíaca izquierda.
comprol::ando la situación dP todo el intt'stino ｧｲｵｴＧｾｯ＠
en
t'l hemiabdomen izquierdo.
El apéndice sr rncurntra con marcadas ｳ ･ ￱｡ｬｌ
Ｇ ｾ＠ rtr inflamación aguda, S<' lib<'l'R ('} apt'ndic<' sin dificultad y
se practica la apendic<:'ctomía S<'gún técnica habitual en
el S<:'rvirio. Cierre de la pared por planos y puntos entrecortados de sN1a en pil'l.
E.c;tudio de la pieza. Re\'isado el ｡ｰｾｮ､
ｩ ｃｌＧ＠
t•xh pa1io.
vemos que macrosrópicamentc presenta los signos de
las inflamaciones agudas. y una ,·ez abirrto en rompa-
::
.,:;
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REVISTA OLINIOA ESPANOLA
392
ñía del analista y anatomopatólogo doctor SERR \:\0, se
comprueba cómo en el interior existen dos coprolitos,
de los cuales, el más basal, asienta sobre una zona de
necrosis y hemorragia que no lleg-a a interesar la serosa.
Diagnóstico anatomopatológico realizado por el doctor SERRAXO: Apendicitis aguda.
Diagnóstico operatorio: Apendicitis aguda izquierda.
El curso postoperatorio es completamente normal. Se
administra penicilina durante las cuarenta y ocho primeras horas. Suero fisiológico y suero Murphy durante
las primeras veinticuatro horas; después tolera bien los
líquidos y se administran en poca cantidad, QU<' se van
aumentando gradualmente. Ligera paresia intestinal,
que cede con Doryl y Pituitrina. Al quinto día, deposición abundante, continuando las evacuaciones diariamente y siendo espontáneas.
A los diez días se quitan los puntos de agraft's de la
laparatomía derecha y a los doce los de seda de la laparotomía media infraumbilical.
El curso postoperatorio fué completamente af!'hril,
como ocurre con frecuencia en los ancianos.
ｃｏｘｓｉｄｅｒａｾＢＧ＠
CLÍXICAS.
La apendicitis aguda izquierda es extraordinariamente rara; KAREWKI encontró 10 casos
en 1.600 apendicitis agudas; otros autores. entre nosotros DOMEXECH ALSIXA y PI FlGUERAS,
consideran que la desproporción debe de ser
mayor, pues hay que distinguir de la apendicitis izquierda aquellos casos de dolores paradójicos en los cuales no es el apéndice, sino parte
de la sintomatología la que está situada en la
fosa ilíaca izquierda. La verdadera apendicitis
izquierda es una anomalía con seguridad más
rara que lo que podía desprenderse de la proporción dada por KAREWKI. SPIVACK, en una
revisión de la bibliografía sobre apendicitis izquierda, sólo ha podido encontrar 73 casos publicados hasta 1935.
La verdadera apendicitis izquierda puede ser
originada por dos motivos, a saber:
1.° Cuando el apéndi ce es demasiado largo,
llegando a la fosa ilíaca izquierda después de
franquear la línea media; estos casos suponen
una tercera parte de los 73 revisados por SPIVACK.
2. 0 Por transposición visceral. Contingencia
que representa las dos terceras partes de la revisión del autor antes citado (48 casos).
La transposición visceral, como veremos más
adelante, puede ser unas veces total (a la que
corresponden 34 casos de los 48 citados), otras
veces la transposición es parcial (situs inversus
parcial) , que supone 14 de los citados. Tan sólo
en dos de los casos con inversión parcial visceral, la anomalía adoptaba el tipo de mesenterio común íleo-cólico.
Otra consideración que llama la atención
cuando se estudia la presente historia clínica
es que, contra el parecer de algunos autores,
los síntomas no se localizaban sólo en la fosa
ilíaca izquierda, sino que aparecían también en
la fosa ilíaca derecha; y es más, se presentaban
mucho más pronunciados en esta última fosa .
SPIVACK, hablando del dolor en este tipo de
:n
dici<'mbr(' 1952
apendicitis, señala la posibilidad de que sea de
carácter bilateral y
predominio derecho; así ocurría en el ca::;o que comentamos en
'
el que el dolor espontáneo comenzo, en la fosa
ilíaca izquierda, pero al cabo de unas horas tanto la localización de éste como la del provocado
eran completamente superponibles a los casos
típicos.
El diagnóstico resulta relativamente fácil en
los casos en que a este cuadro típico izquierdo
se suman otros signos claros de transposición
visceral, como la presencia del corazón a la derecha y del hígado a la izquierda. El diagnóstico diferencial se plantea sobre todo con la sigmoiditis y la diverticulitis del colon izquierdo y
en las mujeres con la salpingoovaritis del lado
izquierdo.
Sin embargo, cuando se desconocen estos datos de inversión visceral. falta de antecedentes
personales y familiares, ya que es conocida la
frecuencia con que estas anomalías se presentan con carácter familiar. el diagnóstico es extraordinariamente difícil, hasta el punto de que
SPI\'ACK, en los casos revisados por él. encuen tra el 90 por 100 de casos que sufrieron dos incisiones laparotómicas: una, en e1 lado d, recho, y otra. infraumbilical media o para-rectalizquierda.
ÁLTERACIOXES
DE
POSICIÓX
DEI.
COLOX DEHCCHO.
Parece a primera vista que .ll hablar de ｬ｡ｾ＠
a nomalías de posición del colon derecho extendemos inútilmente el trabajo y no es así, ya que
no podemos estudiar solamente las anomalías
del apéndice, pues este órgano, desde el punto
de vista embriológico, es una dependencia del
ciego y, por consiguiente, todas las anomalías
de posición del ciego lo serán también del apéndice. Por último, al formarse, como ya veremos
más adelante, el ciego del asa umbilical, las alteraciones que existan en el asa deben de traducirse también al ciego: de aquí que tengamos
que estudiar las anomalías en conjunto.
Antes de hablar de las anomalías de posición,
es necesario recordar al menos la anatomía
descriptiva y el desarrollo del ciego y del apéndice. En segundo lugar, estudiaremos la embriología del asa umbilical y, por último, las
a ncmalías de posición, única manera de conocer bien tales alteraciones.
ANATOMÍA DESCRIPTIVA DEL CIEGO
Y
DEL APÉNDICE.
Estos órganos, como ya veremos más adelante, proceden del intestino medio, precisamente del asa umbilical y de su porción postvitelina, de donde ya desde las primeras etapas nace el mamelón cecal, el cual posteriormente dilatará sus paredes y dará lugar al ｾ ｩ･ﾭ
go; en su fond o, sufre un desarrollo especial,
en vista del cual se hace infundibuliforme, Y al
continuar creciendo a expensas de sus paredes
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ＧＺｎｾ
;, t ｾｉｆＧｒｏ＠
ｏ＠
XLVI1
ANOMALIAS DE POS/0/0N DEL COLON DERECHO
6
anterior y externa, se irá cada vez apartando
más de la porción final de desembocadura del
íleon, quedando el fondo del ciego en forma de
divertículo que dará lugar al apéndice vermiforme (fig. 1).
En
cz.l
rct.c i an
Adu l lo
f"IClC"1do
Fig. l.
En el feto, el ciego presenta la forma de un
embudo o de cono, cuya base mira hacia arriba
y hacia la derecha continuándose con el colon
ascendente, mientras que el vértice se continúa
con el apéndice y al continuar creciendo a expensas de su pared antera-externa, el apéndice
llegará a colocarse en su situación interna,
como se observa en la figura 1, esquema tercero.
En el adolescente y en el adulto, el ciego con
su apéndice se sitúan en fosa ilíaca derecha,
descansando en el suelo ósteomuscular de la región, dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y
hacia fuera.
El apéndice suele situarse en la parte interna del ciego y está irrigado por la arteria apendicular, que circula entre el mesenteriolo apendicular; en otras ocasiones se adhiere a la parte
posterior del ciego, y la situación, al contrario
que la anterior, suele ser hacia arriba y atrás.
Si esquematizamos las posiciones en el interior del abdomen, vemos que este órgano se
puede situar de la siguiente manera (fig. 2) :
mos de considerar el desarrollo cronológico del
ciego y del apéndice, y así, se sabe que la formación del ciego a expensas del mamelón cecal
tiene lugar durante las cuatro o cinco primeras
semanas de la vida intrauterina, juntamente
con el desarrollo en el conducto umbilical del
asa del mismo nombre. La diferenciación entre
el cieg.o y el apéndice tiene lugar durante las semanas séptima a octava de la vida intrauterina.
El a¡:,éndice va disminuyendo de grosor a medida que transcurre el tiempo, y así en el feto
de seis meses la proporción de diámetros en relación con el intestino grueso es de 1 a 3 y en
la edad adulta es de 1 a 8.
DESARROLLO El\1BRIOLÓGICO DEL ASA Ul\IBILICAL.
ROTACIONES.
El tubo intestinal se forma a expensas de la
hoja germinativa interna, que extiende su lámina epitelial por debajo del mesodermo. Se-
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Flg. 3.
Fig. 2.
P osiciones d el a pénd ic í'.
1.
Hacia el interior, colocándose el apéndice en la misma posición que las agujas del reloj cuando marcan las horas comprendidas de
las 4 a 5.
2. 0 En dirección hacia el bazo, adoptando la
posición de las agujas que señalaran el espacio
entre las 2 y las 3.
3. Por detrás del ciego, señalando las horas
comprendidas desde las 9 a las 12 y debajo del
ciego señalando las 7 ó las 8. Por último, he0
0
gún FISCHEL, esta lámina epitelial da lugar a
una prominencia o promontorio debajo del saco
vitelina; más tarde, el entodermo se introduce
en la porción levantada, formando un seno o
escotadura a excepción de la porción central del
embrión, que conserva su forma aplanada; posteriormente van creciendo los senos o escotaduras y llegan a adoptar la forma tubular, dando lugar a los intestinos anterior y posterior,
los cuales son ciegos en sus extremidades caudal y proximal; el intestino medi o no se hace
tubular y, por consiguiente, su pared Yentral se
continúa con el saco vitelinE>, aunque m ás tarde,
en etapas sucesivas, y al ir aumentando en longitud, el intestino medio, que comm1· "'lba ampliamente con el saco vitelina, tiende a ttt!:,lulizarse y, por consiguiente, a disminuir su comunicación con el saco vitelina, llegando a transformarse la comunicación en un conducto llamado onfalomesentérico, que cada vez se estrecha más llegando a desaparecer (fig. 3).
La vesícula vitelina v el conducto onfalomesentérico traccionan del intestino medio, el cual
se introduce o hernia en el conducto umbilical,
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REVISTA CLINIOA ESPA!J'OLA
dando lugar en el embrión de 10 mm. (tres semanas) a la llamada hernia umbilical embrionaria, cuyo contenido herniario va aumentando
debido al crecimiento del asa umbilical.
Algunos autores consideran como intestino
anterior el saco vitelina y como posterior el
tubo intestinal, estando en comunicación uno y
otro por el conducto onfalomesentérico.
Sea una u otra la denominación que adoptemos, el caso es que el intestino posterior, al experimentar su porción media la tracción que
hemos reseñado, éste, que era más o menos rectilíneo, se incurva desde su porción media, quedando dividido en tres asas: una, superior, de
concavidad hacia delante; otra, media, de concavidad hacia atrás, y otra, inferior, de concavidad como la superior, es decir , hacia del::tnte.
En los vértices de las tres asas tenemos : en
la primera, el ángulo duodeno yeyunal; el arrancamiento del conducto onfalomesentérico, en el
vértice del asa umbilical, y el ángulo esplénico,
en el vértice de la tercer asa (fig. 4).
31 d iciembre l!) 2
de pleura y ｰ･ｲ ｩｴ｡ｮ
ｾＮＺ＠ ,
u rollándose sólo hasta el centro del asa dm denal.
El tubo intestinal est á unido a la pared posterior del abdomen por el mesenterio dorsal·
cada mesenterio consta de dos hojas, que ･ｮｾ＠
vuelven el asa intestinal. Entre las dos hojas
del mesenterio penetran las ramas ventrales de
la aorta.
Rotacionea dr l asa umbilical.- El desarrollo
y las rotaciones del asa umbilical fueron estudiadas por MALL en 1898, pero fué sobre todo
DoTT el que hizo un estudio detallado de la emtriología y de las a nomalías del intestino en
F ig-. 5.- P ri:nern t • • F. l tsn, ､･ｾ［ｰｵｬｳ＠
d• un <ll!lttn dt:> tor;;ión C90•), se halla trar..crsahnt•nt•• : ••1 ltngulo duodt•no-yev una l está descendido 1 <luod••no :!, ruma dPsc·.,ndt•nt••
i!leo delg-adol; 3, rama a
nd••nt•• fil• •o ¡;ru.,sol 1 ángulo
colo-t:'splénlco •.. na· .... ¡_,., lo·n .. , 1 r •
•
,. arriba por In
nr·teria hepát1
, 6, urtt.:ria uortn: 7 , artt.:r 1a hc!Ja lh..:a: ｾ Ｇ＠ ar-
teria m ese ntéri ca s upE'r ior.
5
'
Fig. 4.
Estudio del asa umbilical.-El asa umbilical
consta de dos tramos: uno, descendente o superior, y otro, ascendente o inferior, conocidos,
respectivamente, con los nombres de prearterial o previtelino y postarterial o postvitelino.
Del asa previtelina o descendente, y de la postvitelina o ascendente hasta el mamelón cecal,
derivan el y::yuno-íleon. De la porción comprendida en.__ e el mamelón cecal y el final del asa
postvitelina se forman el ciego, el apéndice, el
colon ascendente y mitad derecha del colon
transverso. Por último, de la tercer asa derivan
la mitad izquierda del colon transverso, el colon descendente y el recto.
El tubo intestinal, con sus tres asas, está
unido a la pared anterior por el mesenterio ventral, el cual, según FrscHEL, se continuará con
las láminas parietales laterales, hoja parietal
4
Fig. 5.- Inic iac ión de la tors ión de l a s a umbilical, partiendo
del plano medio sagital: 1, duodeno ; 2, rama descendente
del asa (intestino delgado) ; 3, rama asce ndente del asa (llECo
grueso); 4, mesenterio terminal; 5, arteria aort a; 6, arterta
hepática; 7, arteria m esenté rica super·ior.
1923. Otros muchos autores se han ocupado de
este trabajo desde los tiempos de MECKEL, en
1817, destacando sobre todos los de TOLDT en
1899, de FRAZER y ROBBINS en 1915, de PERNKOFF en el laboratorio del profesor HoscHTETTER, de la Universidad de Viena, en 1922 hasta
el 1928 · de KANTOR desde el 1931 hasta el1934,
'
' ENBOM en 1938.
los de
y últimamente
El desarrollo del tubo intestinal está en re·
!ación con las asas arteriales, de tal ｭ｡ｮ･ｾ＠
que el asa umbilical tiene que rotar sobre a
arteria mesentérica superior. De este modo,
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T oMO XL':!t
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Ｇ ｾＡｆＮｈ
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ANOMALIAS DE POSIOION DEL COLON DERECHO
DoTT divide las porciones del asa umbilical en
dos segmentos: el prearterial y el postarterial.
Ya dijimos anteriormente que el intestino
medio experimentaba una tracción hacia finales de la tercera semana y principios de la
cuarta y el asa umbilical tiene que experimentar una rotación de 270 grados en sentido contrario al que llevan los agujas de un reloj, al
mismo tiempo que va desarrollándose el asa
umbilical.
Esta rotación y desarrollo se verifica en diversas etapas o fases. Estudiemos cada una de
ellas aisladamente.
Prim('Ta fas{'. - En la primera fase de rotación y de desarrollo, el asa umbilical gira 90
grados en dirección contraria al giro de las agujas del reloj; esta rotación tiene lugar en el
conducto umbilical, durante la quinta a la dé-
395
desplazando el ángulo cólico casi hacia arriba
y hacia delante, del tal manera que al reducirse
el ciego se coloca hacia el ombligo y delante del
intestino delgado y de la arteria mesentérica, y
al enderezarse más tarde el colon llevará el cíe-
5•
•
Fig. 7.-Segunda fase de la tor sión : El asn. <lespués de la
r otación d e 180", se halla nu e ,·amente en si tuación sagital :
duodeno, a la r gado; á ng ulo distal, m ás p ró x im o a la linea
m ed ia y s it u ado por deba j o del meso del colon y de la art e r ia mesentérica superior .
-••
go hacia la derecha y hacia arriba, completándose así el tercer giro de otros 90 grados, en total 270 grados, quedando el asa postvitelina a
cima semana; las porciones ascendente y descendente del asa cambian el plano de situación
de tal manera que del plano sagital pasan al
plano transversal (figs. 5 y 6).
Segunda fase.- Tiene lugar desde la décima
semana en adelante; pero ya reintegrada el asa
a la cavidad abdominal; en esta fase el asa umbilical se desarrolla con gran rapidez haciendo
grandes progresos.
Antes de iniciarse el segundo giro de otros
80 grados, y que serán en total 180 grados, el
segmento previtelino está a la derecha y el postvitelina a la izquierda (figs. 5 y 6); pero una
vez efectuado este segundo giro se volverá a
cambiar el plano de situación de tal manera
que el segmento previtelino se colocará hacia
abajo y el postvitelino hacia arriba (figs. 7 y 8).
E sta rotación parece explicarse debido a que
el asa intestinal delgada (asa previtelina) penetra primero en el abdomen, con asas de nueva formación, acumulándose en el pequeño abdomen, situándose a la derecha y a la izquierda,
l
Fig. 8. -{Seg ún PORTI;;l.
la derecha y el asa previtelina a la izquierda (figuras 9 y 10).
Posteriormente, el subsiguiente crecimiento
del colon hace que el ciego, desde la posición
infrahepática, adopte la posición definitiva en
la fosa ilíaca derecha (fig. 11).
Tercera tase del deS'arrollo del asa umbilical.-Se caracteriza esta fase por ser de fija-
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REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
3M
ciones peritoneales, previo descenso del ciego a
su posición definitiva, ya que ｣ｯ ｾ ｮ･ｺ￳＠
desde el
cuarto mes de la vida intrauterina el crecimiento de la parte cólica del asa umbilical. La arteria mesentérica superior se dirige hacia la re-
A NOMALÍAS DE POSJC'TÓ
DF'T COLON DERECHO.
Las anomalías de ¡JOsic ión del colon derecho
las podemos dividir en dos grandes grupos:
unas, de origen congénito, y otras, de origen adquirido; estas últimas no tienen interés desde
el punto de vista doctrinal, ya que en la mayoría de los casos son debidas a la formación de
adherencias que fijan las vísceras y que se originan a consecuencia de procesos infect ivos, ya
sean agudos o crónicos, que afe ctan al peritoneo
parietal o visceral y a las asas intesti nales.
En otras ocasiones estas bridas se forman ｾＮ＠
consecuencia de traumatismos sobre la cavidad
atdominal, con la producción en ocasiones de
he;norragias intraperitoneales. Por último, pueden rresentarse anomalías adquiridas de posición, cuando aumenta el contenido abdominal
por una tumoración, ya sea r elviana o extrapelviana, que eleva las asas intestinales o las
desvía de posición.
Siguiendo nuestro propósito de ocuparnos de
Fig. 9. Tercera fasf.' de ton;ión de 270<>, terminada: La acodadura duodeno-yeyunal ha pasado a la i?quierda de la linea media. en l"ituación transver,.al. tlf.'bajo dd C'olon
gión ilíaca derecha; hacia la doce semana, el
mesenterio que contiene la arteria desciende
oclicuamente de arriba abajo, uniéndose a la
pared posterior. ·
El mesenterio, por delante de la arteria, forma el meso del yeyuno y del íleon: una parte
Posición fetal del apéndice.
Flg. 11.
Fig. 10.
(Seg ún PORTI S).
del meso postvitelino queda para el íleon y el
colon transverso; otra, desaparece debido a la
fijación del peritoneo, pues se sabe que cuando dos superficies se ponen en contacto y no
se desplazan por los movimientos peristálticos
concluyen por adherirse la una a la otra y su
meso degenera, quedando fijada la víscera.
Posición en el adulto.
una manera especial de las anomalías congénitas, pasemos a su estudio.
Anomalías cong énitas.- DE QuERVEIN ha establecido el siguiente esquema de las anomalías
que se presentan más frecuentemente:
A) Falta de rotación del asa umbilical. En
este caso, el intestino delgado está por delante
del intestino grueso, y el mesenterio en esta situación puede quedar libre o soldarse a la pared posterior.
B) El asa ha girado 90 grados, pero se detiene en la rotación. El intestino grueso se sitúa en el lado izquierdo de la cavidad abdominal, ya que se ha detenido la rotación del asa
antes del entrecruzamiento del intestino delgado con el grueso; el mesenterio, en estos casos,
puede quedar libre y entonces los dos intestinos tienen un mesenterio común, o puede ocurrir que el mesenterio contraiga adherencias a
la pared posterior del abdomen.
DE QUFRVEIN admite otros dos tipos de ｡ｮｾﾭ
malías que, aunque no es frecuente su apanción, no obstante es factible la posibilidad de
presentarse; éstas son:
a) Rotación inco;npleta del asa ｵｭｾｩｬ｣［＠
siguiendo el giro de las agujas del reloJ (glf<)
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1'u.'w XLVII
;\'('"FlRO 6
ANOM AL/AS DE POSICION DEL COLON DERECHO
dextrosum), el intestino grueso ｡ｰｲ･ｾ＠
en el
lado derecho. En este caso es fácil la presencia
del mesenterio común libre, aunque también
Fig. 1:1.
¡ ueden aparecer fijaciones por soldadura sel'Undaria.
b) Rotación completa del asa umbilical en
giro dextrosum, dando lugar al llamado "situs
inversus abdomimll inferior··.
397
B) Anomalías por alteraciones en el desarrollo del intestino.
C) Anomalías de posi ción por deficiencias
en la fijación del peritoneo.
D) Variaciones por situs inversus total o
transposición.
A) Anomalías por trastornos en la rotación
del asa umbilical.-La aparición de anomalías
en la primera fase del desarrollo embriológico
son muy raras; éstas suelen aparecer en la segunda fase, y la causa parece ser debida a la
gran amplitud del orificio umbilical, que motiva
la vuelta del asa umbilical al abdomen produciéndose ciertos cambios que no siguen el desarrollo normal.
a) Ausencia de rotación del asa.-Es rara
en el homhe; la causa estriba en la falta de ro tación del asa umbilical al reintegrarse al abdomen, regresando, según DE GARIS, el ciego en
¡;-rimer lugar arrastrando al colon y al asa inferior del íleon colocándose en el hemiabdomen
izquierdo, de tal manera que al observar el abdomen nos llama la atención el hecho de que
no existe prácticamente colon transverso, el
cual divide, como sabemos, el abdomen en los
dos espacios: el supra e inframesocólico; llama
la atención cómo las asas delgadas se encuentran en el hemiabdomen derecho y en la línea
media; el duodeno es visible, ya que no se hace
retroperitoneal, y la segunda porción, en vez de
Flg. 13.
Flg. 14.
Teniendo eH cuenta el desarrollo embriológico, podemos clasificar las anomalías de posición en:
A) Anomalías por trastornos en la rotación
del asa umbilicaL
dirigirse hacia la izquierda, desciende directamente para continuarse con el yeyuno a la derecha de la columna vertebral (fig. 12).
El colon proximal y el intestino delgado terminal pueden tener un mesenterio común. Esta
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REV1STA CLINICA ESPA.Ñ'OLA
anomalía es rara; GADNER y HoRT recopilaron
130 casos y aportaron dos más; DIXON y DEuTERMAN presentaron un caso que motivó un
cuadro de oclusión intestinal (figs. 13 y 14).
A veces esta anomalía no presenta signos objetivos ni subjetivos y es la autopsia la que
pone de manifiesto tal alteración: en otras ocasiones es la presencia de una oclusión intestinal, como en el caso de GóMEZ OLIVEROS, o se
puede tratar de un cuadro agudo de apendicitis,
como en nuestro caso, los que obligan a revisar
el contenido abdominal.
Rotación inrersa del intestíno.-Esta posibilidad es rara, aunque, repetimos, es factible. Ha
sido estudiada por DoTT y otros; en este caso,
Fi¡¡-. 15.-Esquema de la emigración del ciego (según TrRNESCO):
O O
lan to por ciento en los nhlos.
tanto por ciento en el adulto.
el asa umbilical rota 90 grados siguiendo la dirección de las agujas del reloj, situándose el
ciego en la parte derecha, en vez de ha,cerlo a
la izquierda. Las asas pre y postvitelina se colocarán en un plano transversal, y en un crecimiento ulterior el duodeno se situará por delante. El mesenterio se suele encontrar libre y
es común para ambos intestinos.
Alteración por rotación defectuosa del asa
umbilical.-Puede ser que el asa haya girado
180 grados y entonces nos encontramos que el
ciego adoptará la posición subpilórica, siendo
esta posición rara de aparecer.
B) Alteraciones en el desarrollo del intestino.-Cuando se ha completado la rotación y
el asa ha girado 270 grados, el ciego se sitúa
en la zona subhepática y lumbar derecha, descendiendo posteriormente a su posición definitiva, esto es, la fosa ilíaca derecha. Puede ocurrir que exista un trastorno en el crecimiento
del ciego y del colon; creciendo en exceso, el
ciego, por el peso del colon, es empujado a las
porciones pelvianas, dando lugar al llamado ciego pelviano o, por el contrario, que se detenga
el crecimiento del colon una vez concluída la
;¡] rllel<'n1hl<' 19i2
rotación, fijándose
rnente en las zonas
subhepáticas, dando tun 1 J.l llamado "ciego de
localización alta".
El ciego de situación baja es bastante frecuente; en las estadísticas de HARVEY, DAVIS y
Sl\IITH, de los Estados Unidos, se presenta en
un 15 por 100. En la de TURNESCO, adquiere el
mismo porcentaje que en la de los autores citados anteriormente. No suele guardar relación
con la visceroptosis, y su causa reside, como ya
hemos dicho, en el aumento cecocólico.
Según KANTOR y SCIIENTER, se suele presentar con más frecuencia en el sexo femenino, en
mujeres de hábito asténico, dando lugar a molestias vagas consistentes en signos reflejos
como vómitos y cefalalgias, cursando a veces
dolor en hipogastrio y estreñimiento, signos debidos probablemente a un estasis del colon proximal (fig. 15).
La localización alta del c1ego es rara; I<:AxTOR y SCHE::-;TER, en su magmfica monografía,
encontraron tres casos de 1.019 pacientes; HARVEY considera que esta localización aparece en
un 2 por 100 de sus casos, proporción que consideramos un poco excesiva.
Esta anomalía se suele dar en sujeto::; de
constitución hiperesténica, y con más frecuencia en el sexo masculin o; a veces da síntomas
que se confunden con el cuadro de colecistitis.
C) Anomalías ]o()r dcfz ci( 11ic jijociú,z clcl peritoneo.-A veces esta deficiencia aparece una
vez efectuada la 1 otación del asa j entone.
se origina una fijación demasiado apresurada,
dando lugar a la forma anteriormente citada en
el apartado anterior: el ciego alto subhepático.
En otras ocasiones, estas deficiencias de fijación van unidas a alteraciones en la rotación
del asa: de aquí que es frecuente encontrar un
mesenterio común ileocólico y ausencia de rotación del asa; no obstante, hay deficiencias de
fijación aisladas y se suelen presentar en el
lado derecho, afectando al ciego y al colon ascendente, llegando a veces hasta el ángulo hepático y la raíz del mesenterio, dando lugar a
las fQrmas de ciego movible y colon ascendente
movible.
El primero fué estudiado por SAILER y KANTOR y ScHENTER, los cuales no le consideran
como entidad clínica, sino que lo que sucede es
que el ciego tiene un meso largo y no se fija a
la pared posterior del abdomen.
En la segunda forma se trata de que el colon
ascendente tiene también un meso largo, dando
lugar a una gran movilidad del colon en conjunto.
D) Variaciones por situs inversus total_ o
transposición.-Las anomalías de posición existen porque el sujeto tiene un situs inversus total o transposición. En este caso los órganos,
tanto de la cavidad torácica como de la abdominal, se disponen de manera que corresponde
la imagen reflejada del estado normal.
No suele cursar con signos patológicos Y su
a
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XLVII
ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA DIGESTIVA
:\'l'MER O fl
presencia se descubre cuando tales sujetos se
someten a un reconocimiento médico o padecen
una enfermedad que impone la exploración clínica y radiológica.
RESUMEN.
Se presenta una historia clínica de un caso
de a¡:endicitis aguda izquierda con mesenterio
común. Se hacen algunas consideraciones clínicas referentes a la frecuencia de aparición de
esta anomalía de posición y a la presencia del
marcado dolor de fosa ilíaca derecha. Se estudian las anomalías de posición del colon derecho después de estudiar la anatomía descriptiva del ciego y el apéndice, así como el desarrollo embriologico del asa umbilical.
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humana Sal,·at, ed it., 1934. To:no IV.
SUMMARY
A case history is recorded of left-sided acute
appendicitis with common mesentery. Sorne clinical observations are made concerning the frequency of occurrence of this positional anomaly
and the presence of intense pain in the right
iliac fossa. A study is made of the positional
anomalies of the right colon, of the descriptive
anatomy of caecum and appendix as well as of
the embryonary developroent of the umbilical
loop.
ZUSAMMENFASSUNG
Man bringt die Krankengeschichte einer akuten linksseitigen Blinddarmentzündung mit
normalem Mesenterium. Klinische Betrachtungen über die Haufigkeit dieser Anomalie und
über das Auftreten des starken Schmerzes in
der rechten fossa ilíaca werden angeschlossen.
Die Lageanomalien des rechten Colons werden
ebenfalls besprochen, nachdem die beschreibende Anatomie des Coecums und Appendix sowie
die embryologische Entwicklung des Nabelstranges vorausgeschickt wurden.
399
RÉSUM:m
On présente l'histoire clinique d'un cas
d'appendicite aigüe gauche avec mésentere
commun. On fait quelques considérations cliniques au sujet de la fréquente apparition de
cette anomalie de position et a la forte douleur
dans la fosse iliaque droite.
On étudie les anomalies de position du colon
droit, apres avoir étudié l'anatomie descriptive
du crecum et l'appendice, ainsi que le développement embryologique de l'anse ombilicale.
ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA DIGESTIVA
R.
CAN"ALS MAY.l\'ER.
Médico n ume rano , J efe de S a la d el H ospital de la San ta
Cru z y d e S a n P ablo, de Barcelona.
Se r vicio de C irugia Gener al del Doct or P n ＱｾＮ＠
Al ritmo cronológico de su descubrimiento y
aplicación clínica, los antibióticos fueron empleados en cirugía abdominal, dándose prontamente cuenta los cirujanos de la beneficiosa
ayuda que de su uso dimanaba en los avatares
de la lucha contra las infecciones inherentes al
acto operatorio. El primer paso en este sentido
tuvo lugar con la utilización de las drogas sulfo-derivadas, administradas por vía oral y parenteral, e incluso vertidas en plena cavidad
peritoneal en el curso de la laparotomía. En el
preoperatorio de la cirugía del intestino, la acción bacteriolítica de las sulfo-drogas escasamente solubles, como la sulfaguanidina, sulfathalidin, sulfasuccidina, etc., ingeridas durante
los días que preceden a la operación, marcó un
hito definitivo en pro de la esterilización previa de la flora intestinal.
El empleo de estos agentes quimioterapéuticos, de poder antimicrobiano considerable, si
bien relativo, adolece no obstante de ciertos inconvenientes: uno, la imposibilidad de su administración por ingesta en la mayoría de los
operados de viente, en los que no había más remedio que recurrir a su introducción parenteral, siempre menos eficaz; otro, su no escasa toxicidad, que podía acarrear trastornos de mayor o menor importancia, desde hechos de discreta intolerancia hasta fenómenos graves, que
naturalmente llegaban a contraindicar su empleo en tales enfermos quirúrgicos.
La aparición de la penicilina, de máxima eficacia introducida por vía parenteral, y prácticamente innocua, soslayó aquellos inconvenientes, demostrando además su superior capacidad
tacteriostática y bacteriolítica frente a los gérmenes determinantes de los procesos infectivos
de índole quirúrgica. Ejerciéndose el influjo de
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