Insuficiencia combinada cardiorrenal: una entidad clínica emergente

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Insuficiencia combinada cardiorrenal:
una entidad clínica emergente
91.149
Carlos Caramelo y Paloma Gil
Departamento de Medicina. Clínica de la Concepción. Universidad Autónoma de Madrid.
Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica. Madrid. España.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbimortalidad en España. La presencia de insuficiencia renal tiene un valor pronóstico y obliga a modificar el abordaje terapéutico. Identificamos
con el término de insuficiencia combinada cardiorrenal (ICR) a una
entidad diferenciada, infraestimada en nuestra población, en la que
coexisten el fallo renal y el cardíaco. Los pacientes con ICR son auténticos supervivientes de la aplicación de diversas tecnologías y poseen un equilibrio hemodinámico e hidrosalino diferente del de las insuficiencias cardíaca o renal aisladas. El diagnóstico temprano de
esta enfermedad, su seguimiento, tanto hospitalario como ambulatorio, así como un manejo específico, condicionan su pronóstico. El aspecto clave del control de estos enfermos reside en el mantenimiento
de un delicado balance de líquidos, que es siempre individual y personalizado. Este tipo de manejo requiere un entrenamiento y mentalización particulares del personal sanitario, con una visión integrada de
los múltiples factores implicados. El diseño de un plan estructurado
según objetivos, y la comprensión del equilibrio de cada individuo son
una pieza clave del tratamiento de la ICR. La presente revisión se
basa en conceptos tradicionales, actualizados de una manera práctica, y trata de llamar la atención sobre una entidad clínica en acelerado crecimiento.
Palabras clave: Insuficiencia cardiorrenal. Insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia renal. Adaptación. Supervivientes. Arteriosclerosis sistémica.
Combined cardiorenal failure:
a rapidly expanding clinical entity
The cardiovascular diseases represent the chief cause of morbidity
and mortality in Spain. The development of renal insufficiency has a
definite prognostic value and modifies therapeutic options. Cardio-renal insufficiency (IC-R) is a differentiated entity, underestimated in
our population, in which both cardiac and renal failure coexist. Patients with IC-R are genuine survivors of the application of diverse
technologies and have a different hemodynamic and hydrosaline balance compared to that seen in patients with isolated cardiac or renal
insufficiency. Early diagnosis and careful follow-up, both in hospital
and at ambulatory level, along with a specific management, determine the prognosis of this entity. A key aspect in the control of these
patients resides in the preservation of a delicate fluid balance, which
is always individualized and personalized. This type of approach requires a particular type of training and mental attitude by healthcare
professionals, with an integrated view of the multifactorial nature of
IC-R. The design of a plan structured according to objectives and the
full understanding of the individual equilibrium constitute the keystone in the management of IC-R. The present review, which is based on
traditional concepts updated under a practical view, is aimed to call
attention on a rapidly expanding clinical entitiy.
Key words: Cardio-renal insufficiency. Cardiac insufficiency. Renal
insufficiency. Adaptation. Survivors. Systemic arteriosclerosis.
La importancia de la enfermedad cardiovascular como primera causa de morbimortalidad en nuestro medio1 justifica
el extraordinario esfuerzo realizado en la investigación de su
etiopatogenia, pronóstico y tratamiento. Dentro de este marco, en los últimos años se ha tomado progresiva conciencia
del papel de la insuficiencia renal (IR) en el pronóstico de
las enfermedades cardiovasculares.
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) aumenta según avanza la IR crónica2. Grandes estudios, como el
HOPE3 y HOT4, han confirmado la relación entre la IR y la
peor evolución de la enfermedad cardiovascular5,6. Sin embargo, estos estudios no analizan de forma particularizada a
un grupo de enfermos en quienes la enfermedad cardíaca
avanzada coexiste con IR7. El fallo conjunto de uno y otro
órgano puede englobarse en el término más definitorio de
insuficiencia combinada cardiorrenal (ICR). La ICR es más
que un fallo renal y más que un fallo cardíaco y por tanto su
tratamiento puede ser sustancialmente diferente del de estas dos entidades por separado.
La aparición de individuos en quienes el corazón deviene un
adversario del riñón y el riñón un adversario del corazón era
un corolario previsible del incremento de edad de la población y del número creciente de pacientes arterioscleróticos
con repercusión multisistémica8. El sistema sanitario ha conseguido, tal vez más por inercia dentro del progreso que por
auténtica reflexión, que estas personas tengan una oportunidad vital. Algunas precisiones en cuanto a la descripción del
cuadro de ICR y a su abordaje clínico pueden ayudar a que
esa oportunidad se haga más consistente9. No se trata, sin
embargo, de una especie de «misión imposible» y existen
datos en la bibliografía que apoyan los intentos terapéuticos,
como indica el éxito del tratamiento médico en pacientes
en los que no se pudo concretar un trasplante cardíaco previsto10.
La visión que presentamos del problema se basa en conceptos tradicionales, en apreciaciones de la práctica asistencial y en una lectura intencionada de la bibliografía; es,
por ello, material de opinión y está sujeta a controversia.
Hemos empleado ejemplos de la experiencia clínica para
paliar la parquedad de publicaciones y de datos estadísticos
específicos. No se proponen recursos diagnósticos ni terapéuticos complicados, pero sí un uso más personalizado de
las herramientas habituales y un enfoque global del paciente según objetivos, con el fin de alcanzar un equilibrio individualizado y con un grado funcional aceptable.
Descripción poblacional
Correspondencia: Dr. C. Caramelo.
Laboratorio de Nefrología-Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz.
Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 20-5-2003; aceptado para su publicación el 16-7-2003.
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La mejora de la supervivencia en la IC11 y del tratamiento de
la diabetes, la hipertensión arterial (HTA) y la cardiopatía isquémica, la proliferación de unidades de cuidados intensivos
y coronarios y el despegue de procediminentos intervencio44
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nistas, como la revascularización coronaria, marcapasos y
desfibriladores, han conseguido que un número considerable de auténticos «sobrevivientes» sorteen de forma repetida obstáculos que hubieran resultado fatales hace pocos
años. Esta supervivencia se acompaña, sin embargo, de
daño progresivo del corazón y el riñón.
Estos pacientes implican una carga notable para la sanidad,
no tanto por su número como por su gran morbilidad y por
la presión asistencial que ejercen sobre todos los estamentos del personal sanitario. En términos de cálculo de costes,
dentro de una estimación que cifra el gasto en IC en aproximadamente el 2% del presupuesto sanitario12, y sabiendo
que más del 70% del coste de la IC lo suponen los reingresos hospitalarios13, los pacientes con ICR constituyen un
grupo de elevado consumo potencial de recursos, con alta
frecuencia de reingresos y duración prolongada.
Si bien una mayoría de los individuos clasificables como
portadores de ICR es de edad geriátrica, existe un porcentaje significativo en que el cuadro se presenta más tempranamente, como, por ejemplo, en el seno de diabetes o HTA.
No obstante, no se dispone de datos epidemiológicos específicos, aunque pueden hacerse extrapolaciones a partir de
información obtenida en poblaciones de edad avanzada. La
ICR puede ser un factor crítico en la elevada mortalidad de
los mayores de 75 años con IC, que en estadísticas europeas14 alcanza hasta el 50% a los tres años del diagnóstico,
pero cuyas causas específicas no están suficientemente claras.
En términos de asociación, un estudio reciente indica que
en la IR leve/moderada hay una alta prevalencia (39-49%)2
de pacientes con enfermedad cardiovascular significativa,
con una incidencia de acontecimientos cardiovasculares en
mayores de 65 años dos a tres veces más alta que en la población general2.
La presencia de IR se asocia de forma independiente a un
incremento del riesgo y de la mortalidad cardiovascular15-18.
En la potenciación mutua entre enfermedad cardiovascular
y renal intervienen principalmente las dificultades de manejo de líquidos y electrolitos, los factores de riesgo tradicionales y también los no tradicionales. En este último caso, la hiperhomocisteinemia, el producto calcio-fósforo elevado, el
exceso de hormona paratiroidea (PTH)19 y la recientemente
añadida anemia20 son algunos elementos por los que la IR
puede afectar negativamente a la historia natural de la enfermedad miocárdica y vascular y cuya corrección puede
llevar a mejorarla.
El riñón en la insuficiencia cardiorrenal
La ICR no corresponde exactamente a la situación tratada
en algunos textos como «el riñón en la insuficiencia cardíaca»21. Este último concepto supone un riñón básicamente
normal, que responde fisiológicamente a una descompensación de la bomba miocárdica. En los pacientes con ICR el
riñón está afectado de forma orgánica, frecuentemente
como parte de una enfermedad cardiovascular generalizada. Así, aunque se tenga una imagen muy viva y precisa de
lo que significa la enfermedad cardíaca arteriosclerótica, la
arteriosclerosis del riñón no suscita una representación
mental equivalente, aunque no es por ello menos real. Su
clínica se manifiesta por empeoramiento funcional rápido y
sostenido ante exigencias mínimas, como un descenso tensional o una depleción moderada de volumen en una diarrea o tras el uso de diuréticos. La histología de estos riñones (fig. 1) muestra cómo las arteriolas normales están
sustituidas por vasos con reducción manifiesta de la luz por
crecimiento intimal; estos cambios implican una notable di45
Fig. 1. Arteriola renal con marcada proliferación intimal y reducción de la luz.
ficultad en la adaptación de la circulación renal ante variaciones, incluso pequeñas, de la hemodinámica. Es importante recordar que el envejecimiento y la esclerosis renal
condicionan pérdida no sólo de unidades nefronales funcionantes (hasta más del 30% en individuos mayores de 50
años)22, sino también disminución de la respuesta vasodilatadora, pero con mantenimiento de la vasoconstricción.
Viendo las lesiones de la figura 1, es comprensible que los
enfermos con ICR no respondan con normalidad a la medicación cardiovascular. En este sentido debe subrayarse la
falta de estudios sobre los efectos renales de fármacos vasoactivos de uso frecuente, como por ejemplo la dopamina,
en pacientes con ICR.
Adaptaciones
En la naturaleza el fracaso mantenido de la función renal o
cardíaca es incompatible con la vida. Según la visión clásica, en un paciente con respuesta conservada de todos sus
sistemas homeostáticos, la disminución del gasto cardíaco
reduce la perfusión tisular, lo que los sensores intravasculares registran como una señal de infrallenado, poniendo en
marcha mecanismos compensadores, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso
autónomo23,24. El objetivo original de esta adaptación no es
sobrevivir a la IC ni a la IR, sino la defensa ante la depleción
salina y la deshidratación. Esto se refleja en la tabla 1, que
ilustra los diversos efectos del SRAA. La activación neurohumoral es temprana y de gran ayuda para la supervivencia, e
induce la retención de agua y sal, así como la preservación
del volumen extracelular; la sobreestimulación, en cambio,
resulta perjudicial. En ausencia de fallo cardíaco derecho o
hipertensión pulmonar, el aumento de volumen mejora el
gasto cardíaco a través de un patrón de acortamiento más
favorable, de acuerdo con el comportamiento descrito por
Frank-Starling25. En pacientes con enfermedad previa cardiorrenal, el SRAA es necesario para el mantenimiento del
filtrado glomerular26, y en mayor medida aún en los sujetos
con depleción del volumen circulante eficaz (VCE) y/o con
déficit circulatorio por esclerosis vascular (fig. 1). Sin embargo, la adaptación neurohumoral también tiene consecuencias negativas. La primera es que la sobreestimulación
de los mecanismos de retención de volumen anula una propiedad fundamental, la flexibilidad en el manejo de líquidos
y electrolitos. Esto implica la retención obligatoria de un porcentaje anormalmente alto de la ingesta hidrosalina, haciendo inevitables los edemas si esta última no se controla. Por
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TABLA 1
Efectos progresivos de diferentes grados de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Efecto
Aumento de la reabsorción tubular proximal (ANG –II 10–13 M)
Constricción arteriola eferente (ANG-II 10–12 M)
Aumento de la sensibilidad TGF
Constricción arteriola aferente (ANG-II 10–10 M)
Acción en el SNC (ANG-II 10–10 M)
Vasoconstricción sistémica (ANG-II 10–10 M)
Aumento de la contractilidad miocárdica (ANG-II 10–10 M)
Consecuencia funcional
Conservación de volumen
Mantenimiento del FG aun con depleción de volumen
Mantenimiento del equilibrio FG/reabsorción tubular
Evita el aumento excesivo del FG
Cese de la diuresis
Aumento de la sed
Mantenimiento de la PA y perfusión órganos
Mantenimiento de la PA y perfusión órganos
ANG-II: angiotensina II; FG: filtrado glomerular; PA: presión arterial; SNC: sistema nervioso central; TGF: retroalimentación tubuloglomerular (tubuloglomerular feedback).
TABLA 2
Datos en los pacientes con insuficiencia cardíaca
que indican un mayor riesgo de fracaso renal
1. Eliminaciones bajas de sodio a pesar de dosis altas de diuréticos y sus
combinaciones
2. Aumento de la relación urea/creatinina y del ácido úrico: el fallo prerrenal es un dato de alarma en la IC
3. Presión arterial media < 80 mmHg; este hallazgo, así como el fallo prerrenal, aumenta la dependencia del SRAA para el mantenimiento del FG y
dificulta el uso de IECA
4. Hiponatremia: indica afectación neurohormonal compensadora
máxima. En la práctica, es tal vez el marcador más inmediato y visible de
la presencia de riesgo aumentado de fallo renal
5. En las circunstancias anteriores, el papel de las prostaglandinas en el
mantenimiento de la función renal es crucial. Los individuos con aumento
de urea/creatinina y, sobre todo, con hiponatremia son
extraordinariamente sensibles a los efectos renales de los AINE, cuyo uso
en este contexto puede ser perjudicial
6. Otros: contraste angiográfico, ancianos, estados de depleción
hidrosalina, cirugía mayor
IC: insuficiencia cardíaca; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SRAA: sistema reninaangiotensina-aldosterona; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina I;
FG: filtrado glomerular.
otra parte, el aumento de la poscarga generado por la activación de los sistemas presores incrementa el trabajo cardíaco, con la consiguiente aceleración de la disfunción celular
miocárdica. El fallo renal dificulta la eliminación de líquidos
en presencia de un corazón disfuncionante, cerrándose así
el círculo patogénico. Como nota adicional, debemos resaltar que se carece de datos suficientes acerca de la biología
celular y molecular miocárdica en situación de ICR prolongada. En este sentido, un hecho de extraordinaria importancia es la llamativa recuperación de la función miocárdica
que se observa al iniciar diálisis o ultrafiltración en algunos
pacientes con cardiopatía arteriosclerótica en estadios muy
avanzados27, incluso con fracción de eyección (FE) gravemente disminuida (inferior al 15%).
Valor del equilibrio
Durante el tratamiento de un episodio de IC, la función renal puede empeorar. La tabla 2 proporciona una orientación
acerca de qué datos pueden ser de más valor a la hora de
predecir la aparición de una IR en el seno de IC. Weinfeld et
al28 observaron que los pacientes que presentaban un incremento de la concentración de creatinina sérica por encima de 2 mg/dl durante el tratamiento de la IC eran de mayor edad, tenían un aclaramiento de creatinina menor y
estaban con más frecuencia en fibrilación auricular respecto a los que tenían menores concentraciones séricas de creatinina.
Los enfermos con ICR viven gracias a una adaptación homeostática fina. Aun en la anasarca más intensa hay un
equilibrio, que tiende a preservar la función general del organismo. Este equilibrio siempre puede empeorar, especialmente si el médico no comprende sus leyes y se plantea un
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tratamiento que lo modifique sin objetivos claramente definidos. Un objetivo definido implica proponerse un punto de
llegada, y por lo tanto una idea de dónde debe situarse el
balance hidrosalino para lograr un mínimo de morbilidad.
En el paciente con función del ventrículo izquierdo muy disminuida el equilibrio es particularmente complicado. El manejo cardiológico obliga a mantener un nivel bajo de expansión de volumen, mientras que el manejo renal trata de
evitar que una depleción excesiva provoque fallo prerrenal o
agravamiento de la hiponatremia. Este problema se acentúa
en los casos en los que, además, la función renal depende
críticamente del mantenimiento de una perfusión nefronal
adecuada como, por ejemplo, en pacientes con masa renal
reducida y en riñones arterioscleróticos.
La alteración del equilibrio conduce a una ICR descompensada, que tiene componentes de IC e IR en proporción variable
y diferente en cada individuo. La gran dificultad de remontar
esta situación hace que deba insistirse vehementemente en
la importancia de mantener la compensación y evitar las oscilaciones extremas. Salvo en circunstancias excepcionales,
el organismo sano no tiene grandes variaciones de volumen
líquido y conserva el equilibrio hidrosalino. En cambio, los
pacientes con IC pasan por fases pendulares de «llenado» y
«vaciado», en un caso por déficit terapéutico o de restricción hidrosalina, y en el otro por exceso de diuréticos. Evitar
estas fluctuaciones, que ocurren frecuentemente en la
práctica (véase caso clínico 2), es un punto central de calidad del tratamiento, que protege del edema en un extremo
y del fracaso renal en el opuesto.
Herramientas de seguimiento clínico y terapéutico
El aumento del número de pacientes con ICR y las circunstancias individuales de la mayoría de ellos hacen deseable
emplear métodos de seguimiento sencillos, monitorizando la
evolución clínica y terapéutica del modo menos invasivo posible, y preferentemente de forma ambulatoria. El manejo
correcto de estos enfermos, tanto en el hospital como en el
domicilio, requiere poca analítica, no sofisticada pero frecuente, y sobre todo una atención muy personalizada. Si se
quiere evitar una escalada de morbimortalidad y consumo
de recursos sanitarios ligados a la ICR, debe fomentarse un
control cercano, clave de la prevención de complicaciones,
que puede resumirse en algunos puntos concretos:
1. Es llamativa la poca asiduidad con que se incluye en el
seguimiento habitual la excreción urinaria de urea y electrolitos. Con este dato, el abandono de la restricción salina,
causa frecuente de exacerbación de la IC29, puede detectarse antes de que ocurra la descompensación, al observar un
aumento en la excreción urinaria de sodio; y viceversa, el
descenso de la natriuresis puede reflejar la detección por
parte del riñón de un déficit de VCE o un deterioro funcional
del ventrículo izquierdo.
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Durante el tratamiento diurético la monitorización de la excreción urinaria de potasio, en combinación con muestras
séricas ocasionales, sirve para estimar si el nivel de reposición es adecuado. Una disminución en la caliuresis precede
y predice la aparición de hipopotasemia.
La medida de las excreciones de sodio y potasio combinadas permite identificar una estimulación o una inhibición incompleta del SRAA con hiperaldosteronismo (cociente sodio
urinario/potasio urinario [NaU+/KU+] inferior a 1 o mayor de
1, respectivamente)30. Asimismo, un deterioro de la función
renal por fallo incipiente del ventrículo izquierdo puede manifestarse a través de una disminución de urea urinaria, que
refleja los cambios de reabsorción tubular pero también de
filtrado glomerular, dependiendo de la eficacia de la bomba
cardíaca. El adiestramiento en el manejo habitual de este
tipo de analítica puede mejorar su valor como herramienta
en atención primaria, pero también en el seguimiento hospitalario de la ICR.
El caso clínico 1 ilustra este punto:
Varón de 80 años, monorreno, con bronconeumopatía crónica y cardiopatía
isquémica grave, que ingresó con IC congestiva e hipoxia, detectándose un
déficit importante de contractilidad del ventrículo izquierdo (FE del 15%). Su
analítica al ingreso mostraba: concentración sérica de creatinina de 4 mg/dl,
nitrógeno ureico sérico (NUS) de 135 mg/dl, y en orina Na de 16 mmol/l, con
NUS de 145 mg/dl. Tratado con apoyo respiratorio, vasodilatadores y diuréticos a altas dosis, la respuesta inicial fue escasa (balance negativo de 500
ml/día; Nau de 35 mmol/l; nitrógeno ureico urinario (NUu) por debajo de 200
mg/dl). Al cuarto día se detectó un incremento del NUu a 545 mg/dl, aunque
con igual volumen urinario en 24 h, lo que indicaba que el filtrado glomerular
se había duplicado. Repetido el ecocardiograma, se comprobó un incremento de la FE al 30%. En los días siguientes, se obtuvieron diuresis y natriuresis
abundantes, con resolución del cuadro.
Este caso resalta el modo en que un dato analítico sencillo y
fácilmente accesible, el NUu, indica que ha ocurrido una
mejoría de la función contráctil del ventrículo izquierdo, con
la consiguiente mejoría de la perfusión renal y del filtrado
glomerular.
2. Los pacientes con ICR pueden tener un daño renal avanzado, con reserva nefronal mínima, pero con valores de creatinina sérica apenas elevados28. Este dato representa una
verdadera IR oculta, que explica en buena medida el comportamiento insospechadamente desfavorable desde el
punto de vista renal de algunos cardiópatas. Un medio
práctico para no ser sorprendido por un deterioro inesperado de la función renal es incluir en la valoración inicial del
enfermo una medida directa del aclaramiento de creatinina,
o al menos su cálculo aproximado con la fórmula de Cockcroft y Gault31.
3. El aumento de la relación NUS/creatinina es un marcador
sensible de depleción del VCE y de la respuesta renal a esta
depleción32, muy importante durante el tratamiento diurético.
4. El seguimiento frecuente de las variaciones del peso es un
indicador directo y fiable para monitorizar la retención líquida o la respuesta a los diuréticos. Como elemento complementario, es importante prestar atención a la ingesta de
agua: un paciente hospitalizado con ICR puede perder líquido con sal gracias a los diuréticos, pero recuperar una parte
del mismo como líquido sin sal al beber líquidos hipotónicos.
El componente de IR dentro de la ICR facilita la retención de
agua, con lo que se crean las condiciones para el desarrollo
de hiponatremia. Del mismo modo, prestar atención a signos
sutiles de edema, como marcas de ropa o anillos, puede facilitar el seguimiento del estado de repleción hidrosalina y la
adhesión a los objetivos de tratamiento establecidos.
5. Dar mayor importancia a la anemia y corregirla, de ser
necesario, mediante eritropoyetina. En dos estudios recien47
tes20,33 se encontró que IR y anemia son factores de riesgo
independientes de mortalidad en la IC. Este riesgo existe incluso definiendo la IR como una concentración sérica de
creatinina igual o mayor de 1,4 mg/dl en mujeres y 1,4
mg/dl en varones. En la serie de McClellan et al20, la mortalidad en individuos con o sin anemia tras 12 meses fue del
44,9 y el 31,9%, respectivamente (riesgo relativo, 1,43; p <
0,01). Estos datos subrayan no sólo la importancia de la IR
en el contexto de la IC, sino también la necesidad de incorporar el tratamiento de la anemia a los objetivos terapéuticos de la ICR.
El caso clínico 2 muestra algunos de los aspectos que hemos mencionado:
Varón de 79 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio previo y FE entre el 25 y el 35%. En tratamiento con enalapril
y furosemida, ingresó en el hospital por disnea de esfuerzo y ortopnea, edemas
hasta las rodillas y una radiografía de tórax compatible con IC descompensada.
Al ingreso, presentaba una concentración sérica de creatinina de 1,7 mg/dl
(aclaramiento de creatinina calculado, 33 ml/h) y Nap de 128 mmol/l. Se trató
con furosemida por vía intravenosa a dosis altas, disminuyendo la disnea, y realizando balance negativo de 7 l. Al sexto día, presentó un cuadro de desorientación. La concentración sérica de creatinina era de 3,4 mg/dl y el Nap de 120
mmol/l. Se suspendieron los diuréticos y se inició tratamiento con suero salino
(1.500 ml/d). Treinta y seis horas después presentó edema agudo de pulmón,
y requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Este caso señala, de forma particularmente demostrativa,
varios de los elementos a tener en cuenta en el tratamiento
de los individuos con ICR: a) el paciente evolucionó de una
situación edematosa, que cursaba con IC pero sin edema
agudo de pulmón, a una de depleción relativa con fracaso
renal; el abordaje terapéutico precipitó el edema pulmonar,
que ocurrió con un aporte hidrosalino muy inferior al volumen que el enfermo había perdido. Se concluye que el riñón no fue capaz de tolerar la pérdida de volumen sin fracasar, y el sistema circulatorio no pudo acomodar el
volumen administrado en un intento de revertir la situación.
Estamos ante un doble fallo terapéutico, relacionado en ambos casos a un mal manejo de los tiempos requeridos para
la diuresis y la reposición, lo que implica un error en los objetivos; b) el tratamiento empleado no se planeó según observación y objetivos: el paciente debía haberse manejado
con una pauta diurética combinada y más progresiva; la reposición líquida, que debía contener sal –la hiponatremia
era sintomática– debía haber utilizado soluciones más hipertónicas en un volumen menor (500 ml en 24 h de salino
+ cloruro sódico [ClNa] hipertónico, en perfusión continua),
y haberse interrumpido al recuperarse la desorientación; c)
la IR inicial se infraestimó, basándose sólo en la concentración sérica de creatinina. En este sentido, la hiponatremia
marcada era un dato inequívoco de gravedad e, indirectamente, de la intensidad del compromiso renal, y por último,
d) en el seguimiento no se emplearon datos simples que
hubieran ayudado al tratamiento, como la urea y electrolitos
urinarios, el peso y la medida de la ingesta líquida. Así, el
paciente recibió más agua libre que la que perdió, algo no
infrecuente en el contexto de la ICR.
Objetivos terapéuticos y consecuencias del tratamiento
1. Detección temprana. La detección inmediata del paciente
con ICR es clave para asegurar su manejo específico. La
gravedad potencial de estos individuos aconseja que se disponga de un sistema de identificación rápida, conectando la
atención primaria y el hospital.
2. Premisas. Hay una metódica en el tratamiento de la ICR.
Si se pasa por alto, tiende a pensarse que las cosas evolucionan bien o mal por casualidad.
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CARAMELO C, ET AL. INSUFICIENCIA COMBINADA CARDIORRENAL: UNA ENTIDAD CLÍNICA EMERGENTE
– Conseguir una visión integrada de la ICR no es fácil; se
trata de un fenómeno multirregulado, que incluye la función
miocárdica –fallo sistólico frente a fallo diastólico–, respuesta a la medicación –HTA persistente frente a tendencia a la
hipotensión– y la respuesta renal. La «fórmula individual»
incluye la valoración del volumen plasmático y sanguíneo,
del estado de vasodilatación/vasoconstricción, del volumen
intersticial –edemas– y del volumen intracelular –hiponatremia–. En todos los casos hay que evitar los errores originados en no considerar a cada paciente como un modelo singular y complejo.
– Comprender cuál es el mejor equilibrio posible para un
determinado individuo y evitar las oscilaciones, recordando
que las intervenciones terapéuticas no siempre producen
resultados últimos beneficiosos.
– Una buena síntesis de la situación clínica se refleja en un
plan terapéutico por objetivos. Un objetivo supone límites,
los límites implican un plan, éste denota un grado de reflexión y atención, y todo junto disminuye los efectos indeseables. Como muestra, el síntoma crucial de la IC no son los
edemas, sino la capacidad reducida para la actividad y el
ejercicio. De igual manera, en los pacientes de edad geriátrica con pluripatología el objetivo del tratamiento no es el
mero aumento de la supervivencia, sino alcanzar una mejoría funcional suficiente con escasos efectos secundarios.
Por ejemplo, tomar conciencia de que se ha alcanzado el
objetivo es esencial para darse cuenta de cuándo frenar un
balance negativo y reducir los diuréticos antes de precipitar
un agravamiento de la IR en el seno de la ICR.
– Debe intentarse mejorar al paciente hasta objetivos realistas. Así, en el caso de un enfermo con fallo sistólico grave,
el propósito puede ser suprimir la disnea de reposo, mientras que en un individuo con enfermedad de la válvula tricúspide puede pretenderse disminuir un edema masivo
hasta el punto en que no impida las actividades básicas de
la vida diaria.
– Los tiempos del paciente pueden no ser los tiempos del
médico o del hospital: la atención que prestamos al mantenimiento del equilibrio y la gradualidad de los cambios no
es muchas veces compatible con las exigencias de un régimen de altas rápidas si no existe una fuerte conexión con la
asistencia primaria.
3. Aspectos particulares del tratamiento. En pacientes con
ICR la intensidad con la que se interviene farmacológicamente sobre los mecanismos compensadores, especialmente el SRAA, debe ser siempre una elección razonada,
no un automatismo.
– Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA). El halo de respeto que rodea al uso de bloqueadores
beta en la IC, que se manifiesta en un cuidado especial en
la titulación progresiva de su dosis, no afecta en igual medida a otros fármacos que, como los IECA, se beneficiarían de
un control más estricto y una mayor gradualidad en su dosificación.
Como ya hemos comentado, los mecanismos homeostáticos
protegen a los individuos contra la depleción del VCE por los
diuréticos; no obstante, estos mecanismos no son igualmente eficaces en la ICR. En estas condiciones, el riñón adquiere
una dependencia máxima del SRAA y es, por lo tanto, particularmente sensible a los IECA. En este contexto, es notable
que ya en la década de los ochenta había datos disponibles
acerca de la eficacia de dosis muy bajas de IECA, pero que
cayeron en un olvido relativo en años posteriores34.
El uso de IECA en la ICR debe comenzarse a dosis bajas,
como 6,25 mg dos veces al día de captopril o 2,5 mg al día
de enalapril. Más aún, antes de administrar el IECA puede in-
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teresar que, transitoriamente, la depleción del VCE no sea
máxima, ya sea reduciendo los diuréticos o permitiendo ingesta de sal35, todo ello encaminado a reducir la dependencia
del SRAA y salvaguardar al paciente de un deterioro de la
función renal. Una vez conseguida la adaptación al IECA, se
irán reinstaurando progresivamente las dosis previas de diuréticos y una dieta hiposódica más estricta. Una medida de
utilidad adicional en pacientes con ICR consiste en dar preferencia a los IECA de vida media más corta (como el captopril)
o que no requieren metabolismo renal (como el fosinopril).
Un interrogante clave es cuánta pérdida de función renal
puede tolerarse al dar un IECA. Clásicamente, en individuos
con o sin IR previa36 se ha aceptado un aumento de la concentración sérica de creatinina de hasta 2,5 mg/dl. Algunos
autores plantean que en casos de disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo no se retiren los IECA hasta que dicha
concentración no supere los 3,5 mg/dl37. Sin embargo, no
hay valores establecidos en los pacientes con ICR y, una
vez más, los límites deben individualizarse teniendo en
cuenta el conjunto de problemas del paciente y su comorbilidad. En la práctica, si se aplica la extrema cautela terapéutica que mencionamos anteriormente, es improbable que
ocurra una disminución funcional importante. En pacientes
con HTA crónica, aquellos que desarrollan una disminución
limitada y no progresiva de la función renal (aumento de la
concentración sérica de creatinina de hasta el 30% o hasta
2,9 mg/ml, lo que traduce un buen control de la presión intraglomerular) en los primeros 4 meses de tratamiento con
un IECA son los que tienen menor descenso funcional al
cabo de tres años, lo que confirma datos previos acerca del
efecto protector potencial de estos fármacos38,39. Sin embargo, los pacientes con contractilidad del ventrículo izquierdo
gravemente deprimida pueden no obtener la misma rentabilidad del uso de IECA, porque la reducción en la poscarga
no es suficiente para aumentar el gasto cardíaco38. Algo parecido sucede en aquellos en los que se está provocando
una diuresis agresiva. En estos casos, una regulación más
ajustada del grado de llenado podría eventualmente mejorar
el rendimiento de los IECA sobre la función ventricular. En
cuanto al fallo diastólico, los IECA son útiles cuando el fallo
diastólico se asocia a HTA o a rigidez y fibrosis cardíaca,
pero su uso puede resultar controvertido en otros casos.
En un estudio en pacientes de entre 65 y 92 años con IC,
sólo se detectó fallo renal moderado (creatinina sérica inferior
a 2,3 mg/dl) atribuible a IECA en el 2% de ellos40. Sin embargo, se trataba, una vez más, de una población con función
renal conservada, careciéndose de datos con concentraciones séricas de creatinina superiores, por ejemplo en la ICR.
Un aspecto de particular interés es la diferente sensibilidad
de los distintos mecanismos renales a los efectos de la angiotensina II mostrados en la tabla 127,34,41, lo que necesariamente influye en la acción de los IECA. Como dato añadido,
debe señalarse que, en presencia de ICR, la aparición de
fracaso renal con IECA no implica la existencia de estenosis
de la arteria renal, aunque si este fracaso es grave plantea
la necesidad de estudiar las arterias renales por Doppler.
Un punto relacionado y de no poca importancia práctica es
el desarrollo de hiperpotasemia en pacientes con ICR cuando se administran IECA. Si bien no es un hecho frecuente42,
las probabilidades de que ocurra se acentúan en determinadas circunstancias (tabla 3).
A modo de resumen, puede decirse que en pacientes con
posible ICR hay dos subpoblaciones en cuanto a respuesta
a IECA: los que necesitan angiotensina II elevada para preservar el filtrado glomerular y, por tanto, tienden a empeorar
con los IECA, y los que tienen deterioro del filtrado glomerular por IC descompensada y mejoran con IECA. Sin embar48
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TABLA 3
Factores que contribuyen a la hiperpotasemia en
pacientes con fallo combinado cardiorrenal: la
coincidencia de dos o más incrementa la probabilidad
de hiperpotasemia
Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina I/antagonistas
AT1
Edad
Antagonistas de la aldosterona
Diuréticos distales
Disminución del flujo tubular distal (dieta hiposódica excesivamente
estricta, depleción de volumen circulante eficaz)
Antiinflamatorios no esteroideos
Acidosis tubular renal tipo 4
Diabetes mellitus
Digital
Fracaso renal agudo sobreañadido
go, los datos disponibles sobre el impacto de los IECA en la
supervivencia de pacientes mayores de 75 años y en pacientes con ICR son escasos, de modo que es arriesgado
generalizar conclusiones.
– Diuréticos. El beneficio a esperar de los diuréticos en los
pacientes con ICR se basa en dos mecanismos: el efecto regulador de la presión arterial y el efecto puramente diurético. Durante el tratamiento a largo plazo con diuréticos las
resistencias periféricas disminuyen43 sin que aumente secundariamente el gasto cardíaco, controlando así la presión
arterial. Según los cambios estructurales del aparato cardiovascular y renal, es predecible que existan diferencias profundas en la respuesta hemodinámica y renal a los diuréticos entre pacientes con ICR y poblaciones normales o con
IC o IR no combinadas (respuesta a catecolaminas, producción de prostaglandinas y calicreínas)44-45.
En segundo lugar, cuando el efecto diurético es exitoso, se
establece un nuevo equilibrio a expensas de mantener el
volumen circulante en valores que bordean la depleción, situación a la que se adapta el organismo, pero a costa de
una pérdida de maniobrabilidad ante cambios bruscos de la
ingesta y una sobreestimulación del SRAA33. Un objetivo importante es, precisamente, evitar en lo posible esta sobreestimulación eligiendo el punto de equilibrio óptimo para cada
paciente individual. El efecto diurético también puede acentuar la descarga adrenérgica43, con efectos potencialmente
perjudiciales para el miocardio y el riñón.
Por otra parte, evitar la depleción del VCE ayuda a mantener
en un rango normal/alto los títulos de péptidos como el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético atrial. Estas sustancias endógenas disminuyen las resistencias vasculares intrarrenales, la reabsorción de sodio y el consumo
de adenosina trifosfato tubular, inhiben la sed y el apetito de
sal y mejoran la contractilidad miocárdica, antagonizando
además los efectos del SRAA y adrenérgicos45, por lo que
su efecto global es potencialmente favorable.
Es importante dejar bien establecido si en un paciente con
HTA o cardiopatía isquémica, especialmente si es anciano,
predomina el fallo sistólico o el diastólico; esto es particularmente útil para el objetivo de un diurético, ya que en el fallo
diastólico una reducción significativa del volumen puede
disminuir el gasto cardíaco más allá de lo conveniente.
Las estrategias que pueden utilizarse para aumentar la efectividad de los diuréticos en la ICR comprenden: a) incrementar la dosis de diuréticos del asa; b) utilizar diuréticos
sin metabolismo renal (papel de la torasemida frente a la furosemida); c) asociar tiazidas para inhibir la reabsorción de
ClNa en el asa descendente de Henle en pacientes con dosis altas de furosemida; d) corregir la acidosis y la hiperuricemia, y e) asociar IECA34.
49
Finalmente, debe insistirse en el papel que pueden ejercer
la diálisis y la ultrafiltración en la recuperación de una bomba miocárdica aparentemente terminal en la ICR; los casos
que se conocen son suficientes para que este fenómeno no
se considere excepcional, por lo que estas técnicas deben
valorarse como una opción alternativa terapéutica plenamente vigente, aunque siempre en casos en que las opciones más conservadoras estén agotadas.
– Espironolactona. Como ejemplo específico de mecanismos patogénicos ligados a la expansión-depleción, el papel
concedido al hiperaldosteronismo ha experimentado un
cambio sustancial en años recientes. Así, se han aportado
datos relevantes acerca de los efectos perjudiciales de la aldosterona tanto a nivel cardíaco como renal46,47. Estos efectos, particularmente de tipo profibrogénico, proporcionan la
base para un nuevo tipo de abordaje farmacológico, que implica inhibición de la aldosterona con pequeñas dosis de
sus antagonistas (espironolactona, canrenona y eplerenona). Los mecanismos mencionados, claves en el remodelado cardíaco y vascular, pero también en la progresión de la
esclerosis renal, devienen de importancia máxima cuando
los pacientes desarrollan ICR, al prolongar su vida más allá
de eventos que resultaban letales hasta hace poco tiempo.
Asimismo, la espironolactona disminuye el «escape de aldosterona»31 que se observa con el uso a medio y largo plazo de los IECA. Un peligro real de la espironolactona o similares es el desarrollo de hiperpotasemia. El hecho de que en
el estudio RALES46 el riesgo de hiperpotasemia grave (> 6
mEq/l) no superara el 2% no significa que no deban tomarse precauciones, ya que se trataba de pacientes con función renal normal. En un estudio reciente la administración
de eplerenona48 en pacientes con infarto agudo de miocardio se acompañaba de hiperpotasemia grave en el 5,5% de
los casos, mientras que al analizar el subgrupo de pacientes
con aclaramiento de creatinina basal inferior a 50 ml/min la
hiperpotasemia alcanzaba el 10,1%.
– Sal. En la ICR, pensar en la sal en términos de dosis ayuda a considerar su retirada o administración con mayor flexibilidad. La ingesta habitual de sal es un punto importante
del equilibrio que mencionábamos. La sal de la dieta determina en gran medida el nivel de expansión/depleción del
VCE y de estimulación de los sistemas hormonales compensadores. Un hecho tan corriente como el ingreso hospitalario y el inicio de una dieta hiposódica más estricta puede
acarrear consecuencias como la sobreestimulación de los
sistemas presores, vasoconstricción renal, disminución del
flujo distal e incluso hiperpotasemia. Por el contrario, la ingesta excesiva de sodio no sólo acarrea edemas, sino que
favorece la hipopotasemia relacionada con los diuréticos y
el hiperaldosteronismo33.
4. Manejo de la ICR. Una vez establecidos los puntos anteriores, se suscitan diversas preguntas relacionadas con aspectos concretos del manejo de los enfermos con ICR. En
resumen, estas preguntas son: ¿quién debe tratar a estos
enfermos?, ¿cómo debe ser su entrenamiento?, ¿qué parámetros deben tenerse en cuenta?, ¿cómo debe manejarse la
información?
En el campo más conocido de la IC, existe un grado de controversia entre cardiólogos, internistas y médicos de atención primaria acerca de quién debe ocuparse del tratamiento crónico de los pacientes13,49,50. La existencia de este
punto de debate no hace sino reflejar la vigencia del problema y la percepción de su impacto sanitario. Desde el punto
de vista de las responsabilidades asistenciales, en el cuidado de los enfermos con ICR confluyen especialidades diversas, como internistas, nefrólogos, intensivistas, cardiólogos,
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cirujanos cardíacos, médicos de atención primaria y de urgencias. El nivel de conocimientos de cada uno de ellos en
los campos de las otras especialidades implicadas es dispar, lo que determina un grado variable de síntesis de la situación global del enfermo. Es más, es relativamente frecuente que un individuo determinado puede ser tratado
clínica y farmacológicamente por unos médicos, ultrafiltrado
por otros, que a su vez no son los mismos que le prestarán
asistencia ventilatoria durante una crisis de edema pulmonar, y tampoco los que le realizarán un procedimiento de
cardiología intervencionista. Teniendo en cuenta este hecho, es beneficioso para los pacientes que se establezcan
con claridad, y mediante la discusión abierta entre los especialistas, cuáles son los objetivos del tratamiento y qué medios se van a emplear para conseguirlos. Este aspecto, que
debería ser obvio, puede constituirse en un auténtico punto
de desacuerdo, cuando no en causa de fracaso terapéutico.
En este sentido, y todos lo hemos experimentado, puede
hablarse de una diferencia de lenguajes para describir a un
mismo enfermo. Más allá de estos lenguajes, el esfuerzo
unificador en el plan terapéutico resulta crítico para los pacientes con ICR.
En buena medida, el tipo de enfermos tratado en este artículo aporta al debate que citábamos, y a otro tema de actualidad, el de la redefinición de los contenidos de la medicina interna, la medicina de atención primaria y las especialidades.
Así, un médico con entrenamiento en estos campos puede
convertirse en el agente óptimo para centralizar el tratamiento de enfermos situados en la frontera de especialidades.
En los pacientes con ICR la transmisión precisa de la información relevante, con especial hincapié en la que se dé al
médico que cuidará del enfermo tras el alta, pero también
la que tiene que recibir el paciente para su autocuidado, es
un aspecto de máxima prioridad y un terreno apropiado
para los más grandes aciertos y errores. En la evolución extrahospitalaria, la calidad del informe de alta, algo a veces
tan poco tenido en cuenta, y la comunicación directa entre
los médicos responsables del enfermo en el hospital y en el
área son herramientas valiosas para el cumplimiento de los
objetivos. Una explicación de por qué se empleó una medicación y no otra, una dosis y no otra, o una descripción del
perfil de función renal durante el ingreso pueden constituir
datos prácticos valiosos. Asimismo, algunos elementos de
educación de los pacientes y sus allegados pueden rendir
excelentes resultados en términos preventivos, con ejemplos tales como la eliminación de los AINE o la actitud ante
sucesos potencialmente descompensadores.
En conclusión, resaltamos la importancia de identificar a la
ICR como entidad diferenciada, definir sus aspectos peculiares y considerar una serie de pautas útiles para su manejo específico, basado en una comprensión detallada de los
elementos multifactoriales y de la promoción de un equilibrio individualizado de factores renales y hemodinámicos.
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