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REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 Nº 4 / AGOSTO 2013
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PRESENTACIÓN
DE CASOS
Tratamiento percutáneo de cardiopatías congénitas en el síndrome
de Rubinstein-Taybi
Percutaneous Treatment of Congenital Heart Defects in the Rubinstein-Taybi Syndrome
ALEJANDRO CONTRERASMTSAC, 1, ANA MASCIARELLI1, ANALÍA BONTEMPO2, ANÍBAL GENTILETTI2, ALEJANDRO PEIRONEMTSAC, 1
Recibido: 18/11/2012
Aceptado: 23/01/2013
Dirección para separatas:
Dr. Alejandro Peirone
Hospital Privado Centro Médico
de Córdoba
Naciones Unidas 346
Barrio Parque Vélez Sarsfield
(X5016KEH) Córdoba, Argentina
RESUMEN
El síndrome de Rubinstein-Taybi es producido por una anomalía genética y se caracteriza por
una facies típica, anomalías de manos y pies, microcefalia y retraso mental. Alrededor del 30%
de los individuos afectados tienen defectos cardíacos congénitos asociados.
En esta presentación se describen los casos de dos pacientes con diagnóstico de síndrome de
Rubinstein-Taybi asociado con alteraciones cardíacas congénitas. Uno de ellos, de 25 años,
presentaba coartación de la aorta nativa, localizada en la región yuxtaductal, y el otro, de 11
meses de edad, mostraba un conducto arterioso permeable de tamaño grande. Ambos pacientes
recibieron tratamiento intervencionista percutáneo exitoso, con evolución alejada satisfactoria.
Rev Argent Cardiol 2013;81:360-362. http://dx.doi/10.7775/rac.es.v81.i4.812
Palabras clave >
Síndrome de Rubinstein-Taybi - Cardiopatía congénita - Coartación de la aorta - Ductus arterioso permeable Tratamiento percutáneo
MMII
Miembros inferiores
MMSS
Miembros superiores
Abreviaturas>
SRT
Síndrome de Rubinstein-Taybi
INTRODUCCIÓN
CASOS CLÍNICOS
El síndrome de Rubinstein-Taybi (SRT) es producido
por una alteración genética, habitualmente esporádica;
se caracteriza por una facies típica, anomalías de manos
y pies, microcefalia y retraso mental. Esta alteración se
manifiesta por una deleción submicroscópica a nivel de
la región cromosómica 16p 13.3, y el defecto molecular
subyacente es una mutación o una deleción de un gen
llamado CREB-binding protein (CBP) o E1A binding
protein (p300). (1)
La prevalencia del síndrome es de 1 en 100.000 a
125.000 nacimientos y la expectativa de vida es normal.
Los afectados padecen con frecuencia meningiomas,
tumores cerebrales y leucemia. Alrededor del 30% de
los individuos con este síndrome tienen defectos cardíacos congénitos, principalmente conducto arterioso
permeable, comunicación interventricular y comunicación interauricular. (2)
En esta presentación se describen los casos de dos
pacientes con SRT asociado con alteraciones cardíacas
congénitas (conducto arterioso permeable y coartación
de la aorta) que fueron tratadas exitosamente por vía
intervencionista percutánea.
Caso 1
Paciente varón de 25 años, nacido de término con un peso de
3.250 gramos, primogénito de una pareja sin antecedentes
familiares patológicos. Se le diagnosticó coartación de la aorta
al mes de vida y se indicó manejo conservador. Se confirmó
SRT al año de vida mediante estudios genéticos solicitados
por falta de descenso de ambos testículos y sospecha clínica
de síndrome genético: facies peculiar, alteraciones en manos
y pies y retraso mental.
A la edad de 24 años fue evaluado en su ciudad natal por
disnea y mala tolerancia a la actividad física y se le rediagnosticó coartación de la aorta nativa. Fue derivado a nuestro
servicio para evaluar la posibilidad de realizar tratamiento
percutáneo. En el examen físico presentó un R1 normal, soplo
sistólico eyectivo 2/6 en el borde esternal izquierdo bajo y
dorso y R2 normal. Los pulsos femorales estaban ausentes.
La tensión arterial en los miembros superiores (MMSS) fue
de 130/80 mm Hg y en los inferiores (MMII) de 80/40 mm Hg.
El electrocardiograma evidenció ritmo sinusal e hipertrofia
ventricular izquierda por voltaje. La telerradiografía de tórax mostraba ligera cardiomegalia a expensas del ventrículo
izquierdo. Se solicitó una resonancia magnética nuclear que
mostró el arco aórtico izquierdo con emergencia normal de
los vasos del cuello y una coartación de la aorta yuxtaductal
grave con escasa circulación colateral.
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
2
Hospital Italiano de Rosario
MTSAC
1
CARDIOPATÍAS EN EL SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI / Alejandro Contreras y cols.
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Bajo anestesia general se realizó la colocación percutánea
de un stent CP insuflado con balón BIB (NuMed®, USA), sin
complicaciones (Figura 1). Los controles posintervención a los
15 días, 3 meses y 6 meses evidenciaron mejoría clínica significativa, con cifras tensionales sin diferencias comparando
MMSS y MMII (110/60 mm Hg) y recuperación de palpación
de pulsos en los MMII. Durante su último control se realizó
una telerradiografía de tórax en la que se visualizó el stent
en normoposición, sin fracturas.
Caso 2
Paciente de sexo femenino, de 11 meses de edad y peso de
6.300 gramos, nacida pretérmino (34 semanas) con un peso
al nacer de 1.700 gramos. Se le realizó diagnóstico genético
de SRT al mes de vida debido a sospecha clínica por fenotipo.
Presentaba además taquipnea, perspiración profusa, ganancia
inadecuada de peso e infecciones respiratorias frecuentes.
En el examen físico mostraba un R1 normal, clics múltiples,
soplo continuo 3/6 en BEI alto y un R2 ligeramente intenso.
El hígado se palpaba a 2 cm debajo del reborde costal derecho.
Estaba siendo medicada con digoxina y furosemida diariamente. Un ecocardiograma Doppler color mostró persistencia
de un conducto arterioso permeable de 4,5 mm de diámetro,
dilatación de cavidades izquierdas e hipertensión arterial
pulmonar moderada.
Bajo anestesia general se realizó el cierre percutáneo del
conducto arterioso permeable por vía anterógrada implantando un dispositivo Nit-Occlud PDA-R (pfm®, Alemania),
con oclusión inmediata del defecto (Figura 2). Los controles
durante el seguimiento a los 10 días, 3 meses y 6 meses posintervención fueron normales, descartando cortocircuitos
residuales a través del dispositivo y evidenciando una mejoría
clínica significativa además de una tendencia ascendente en
la curva de peso.
DISCUSIÓN
Las malformaciones cardíacas congénitas representan
la causa más significativa de la enfermedad cardiovascular pediátrica, constituyendo el mayor porcentaje de
Fig. 1. Angiografías en proyección oblicua anterior izquierda (60°)
precolocación (A) y poscolocación (B) de stent por coartación
de la aorta nativa de grado moderado-grave, localizada, con escasa presencia de circulación colateral. El arco aórtico es de tipo
izquierdo con emergencia normal de los vasos del cuello. Luego
de la colocación del stent se observa una mejoría significativa del
calibre aórtico, al igual que una abolición de gradiente a través de
la región previamente coartada.
Fig. 2. Angiografías en proyección lateral izquierda (90°) precierre
(A) y poscierre (B) del conducto arterioso permeable mediante
implante de dispositivo. En A se observa un conducto arterioso
permeable con buen desarrollo de ámpula aórtica y estrechamiento
pulmonar, de tamaño grande. Se observan opacificación completa
del tronco y ramas de arterias pulmonares, las cuales están dilatadas. Luego del implante (B), se observa el dispositivo in situ con
oclusión completa del defecto.
defectos clínicamente importantes al nacimiento. Su
prevalencia aproximada es de 6-8 por 1.000 nacidos
vivos. (3)
Aunque la mayoría de las malformaciones cardíacas
congénitas ocurren aisladas, aproximadamente el 25%
se presentan en asociación con otros defectos congénitos y a menudo son parte de un patrón específico o un
síndrome genético. (4)
Inicialmente descripto por Michail y colaboradores
en 1957 como broad thumb-hallux syndrome (síndrome
de pulgar-dedo gordo anchos) y luego redescripto por
Rubinstein y Taybi en 1963, (5) esta enfermedad se
encuadra entre los síndromes con facies característica
y anormalidades en las extremidades. Son frecuentes
una facies con nariz prominente y columela que sobrepasa las alas nasales asociada con pulgares y primeros
ortejos anchos y cortos y con frecuencia bífidos. (1) A
menudo presentan cardiopatías congénitas, con una
prevalencia aproximada del 33%. Stevens y Bhakta
describieron específicamente la frecuencia de defectos
cardíacos encontrados entre los 138 individuos con
diagnóstico de SRT incluidos en su estudio, estimando
que 45 de ellos (32,6%) mostraban alguna anomalía
cardíaca. La mayoría de los pacientes tenían, en orden
decreciente, un defecto único: comunicación interauricular, comunicación interventricular, conducto
arterioso permeable, coartación de la aorta, estenosis
valvular pulmonar o válvula aórtica bicúspide. Defectos
cardíacos congénitos complejos que incluían dos o más
anomalías estuvieron presentes en 16 pacientes. La
estenosis valvular pulmonar se halló en tan solo un
paciente como anomalía aislada. (6)
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El conducto arterioso permeable constituye alrededor del 10% de todas las cardiopatías congénitas
y se ubica segunda en frecuencia, luego de la válvula
aórtica bicúspide.
Casos ocasionales están vinculados a defectos genéticos específicos como las trisomías 21 y 18 y síndromes
delecionales 4q-, 16p 13.3 (SRT) y 9p-. Pacientes que
presentan un conducto de tamaño moderado-grande
manifiestan repercusión hemodinámica, con síntomas
de insuficiencia cardíaca de alto gasto y probabilidad
de desarrollar hipertensión arterial pulmonar a largo
plazo. En la actualidad, el cierre percutáneo de este
defecto muestra excelentes resultados, con tasas de
oclusión inmediata mayores al 90% y raras complicaciones, siendo este método el tratamiento de elección. El
cierre quirúrgico es otra alternativa y está indicado en
pacientes prematuros que no responden al tratamiento
médico inicial, en lactantes pequeños con defectos de
gran tamaño o cuando el cierre percutáneo no ha sido
exitoso. (7)
La coartación de la aorta es la quinta cardiopatía en
orden de frecuencia, con una incidencia de 1 en 2.500
nacidos vivos. La etiología es controversial y se han
descripto casos familiares y asociación con varias deleciones genéticas. Algunos pacientes pueden evolucionar asintomáticos hasta la adolescencia, debido a una
coartación menos grave o al desarrollo de circulación
colateral prominente. La angioplastia con balón fue
comunicada por primera vez en 1982, con resultados
iniciales alentadores, pero tasas altas de recoartación
y desarrollo de alteraciones mecánicas de la pared aórtica (aneurismas, disecciones y/o desgarros intimales
significativos) durante el seguimiento. El implante de
stent ha mejorado los resultados, con disminución en la
incidencia de recoartación de la aorta y de alteraciones
mecánicas de la pared arterial. En la actualidad es el
tratamiento preferido en niños mayores y adultos. (8)
El implante de stent cubierto, inicialmente indicado
para pacientes con coartación de la aorta grave con
disminución muy significativa del calibre del segmento
a tratar, coartación de la aorta asociada con conducto
arterioso permeable y recoartación de la aorta asociada
con aneurismas u otras alteraciones mecánicas de la
pared arterial (ya sea poscirugía o posangioplastia previa con balón), actualmente se sugiere también como
“de preferencia” en pacientes mayores de 40 años o en
mujeres con síndrome de Turner. (9, 10)
El tratamiento percutáneo de cardiopatías congénitas en pacientes con SRT se ha descripto muy
raramente en la bibliografía disponible hasta la
actualidad. Esta experiencia resalta el tratamiento
percutáneo de cardiopatías congénitas simples como
el cierre mediante dispositivo del conducto arterioso
permeable y la colocación de stent en la coartación de
la aorta en pacientes con SRT. Estos procedimientos
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pueden llevarse a cabo exitosamente con una tasa alta
de seguridad en este tipo de pacientes. Estamos convencidos de que es muy importante la comunicación de
estos casos para confirmar que en un síndrome de baja
incidencia el tratamiento percutáneo de cardiopatías
congénitas asociadas puede realizarse con resultados
satisfactorios.
ABSTRACT
Percutaneous Treatment of Congenital Heart Defects
in the Rubinstein-Taybi Syndrome
The Rubinstein-Taybi syndrome is a genetic disorder characterized by distinctive facial features, anomalies in hands and
feet, microcephaly and mental disability. Approximately 30%
of subjects affected with this syndrome have associated congenital cardiac defects. This presentation describes two cases
of Rubistein-Taybi syndrome with congenital cardiac disorder:
a 25-year old patient with native juxtaductal coarctation of the
aorta and an 11-month old infant, with large patent ductus
arteriosus. Both patients underwent successful percutaneous
intervention, with satisfactory long-term outcome.
Key words > Rubinstein-Taybi Syndrome - Congenital Heart Disease Coarctation of Aorta - Patent Ductus Arteriosus - Percutaneous
Treatment
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
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