li-fraumeni - Oncología 2015

LI-FRAUMENI
AUTOR PRINCIPAL
PATRICIA RODRÍGUEZ BLÁZQUEZ
HOSPITAL DE SANT JOAN DE REUS. TARRAGONA
COLABORADORES
ÀNGELA MORENO MARTÍ, JANA REPKOVA, CINTA ROSA ALBACAR MIRÓ, MARÍA MASVIDAL HERNÁNDEZ
SUPERVISIÓN
MIREIA MELÉ OLIVÉ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 48 años sin alergias medicamentosas conocidas ni otros antecedentes personales
de interés. Como antecedentes familiares destaca su abuela fallecida de posible neoplasia de ovario a
los 35 años.
Historia oncológica: diagnosticada en abril de 2004, a los 37 años de edad, a raíz de la autopalpación
de un nódulo mamario, de carcinoma de mama bilateral, siendo tratada mediante mastectomía bilateral
con linfadenectomía izquierda y ganglio centinela derecho. Los resultados anatomopatológicos fueron
de CDI de mama derecha grado III, pT1aN0 (mama derecha), RE 90%, RP 10%, Her-2 desconocido y
CDI de mama izquierda grado III, pT3pN1(2/31) con RE 60%, RP 60% HER2 desconocido.
Exploración física
Muy buen estado general con un índice de Karnofsky del 100%. Destacan a la exploración cicatrices de
mastectomía bilateral en perfecto estado sin otros hallazgos significativos.
Pruebas complementarias
Se realiza estudio de extensión con TC toracoabdominal, gammagrafia ósea, analítica completa con
hemograma, ionograma, función renal y hepática, y ventriculografia sin hallazgos significativos,
descartándose evidencia alguna de afectación a distancia.
Diagnóstico
CDI de mama derecha grado III, pT1aN0 (mama derecha), RE 90%, RP 10% Her-2 desconocido y CDI
de mama izquierda grado III, pT3pN1(2/31) con RE 60%, RP 60%, Her-2 desconocido con estudio de
extensión negativo, pero con alto riesgo de recidiva (grado III, bilateral, ganglios axilares izquierdos
afectados).
Tratamiento
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Dado el alto riesgo de recidiva, realiza tratamiento adyuvante con QT según esquema FEC75 durante
seis ciclos con excelente tolerancia, y posterior tratamiento hormonal con tamoxifeno e inhibidores de la
LHRH mensual durante 5 años, finalizando en septiembre de 2009.
Evolución
Tras la visita de asesoramiento genético se objetiva que se cumplen criterios de predisposición
hereditaria al cáncer de mama y ovario (cáncer de mama bilateral en paciente menor de 50 años), por
lo que se realiza estudio en línea germinal BRCA1, BRCA2, con resultado negativo no informativo.
En octubre de 2006 se diagnostica, a raíz de una tumoración en la extremidad inferior derecha, de
leiomiosarcoma de partes blandas en dicha extremidad pT1a grado II, Ki-67 15%, realizándose
resección completa sin necesidad de adyuvancia posterior.
En octubre de 2012 se evidencia, en una revisión ginecológica de rutina, la aparición de un quiste
ovárico complejo, por lo que se realiza anexectomía bilateral con resultado anatomopatológico de
cistoadenocarcinoma seroso papilar de alto grado estadio IA de la FIGO. Realiza posterior adyuvancia
con carboplatino y taxol, completando seis ciclos.
A los 4 meses del fin de la adyuvancia del carcinoma de ovario se diagnostica, a raíz de un hallazgo
casual en la TC de tórax de control, de adenocarcinoma mixto de pulmón estadio IA, realizándose
cirugía reglada sin necesidad de adyuvancia.
Dados los antecedentes de múltiples tumores en un mismo individuo, y cumpliéndose los criterios de
Chompret (Tinat, 2009) para estudio en línea germinal del p53, se decide realizarlo tras asesoramiento
genético, identificándose la mutación c. 524 G>A de p53.
Actualmente sigue controles con control clínico semestral y analítica general, FCS cada 2 años y RM de
cuerpo entero anual, así como control dermatológico, sin evidenciarse signos de recidiva tumoral hasta
la fecha.
Discusión
El síndrome de Li-Fraumeni (LFS) es un síndrome de predisposición familiar al cáncer, autosómico
dominante, asociado a mutaciones en la línea germinal del gen supresor TP53 manifestado por la
tendencia a desarrollar diferentes tipos de neoplasias malignas en una edad inusual. Los tumores más
característicos son los osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, cáncer de mama,
leucemias/linfomas, tumores cerebrales y carcinoma suprarrenal; sin embargo, se puede observar
cualquier tipo de tumor, y más del 80% de los cuales suelen aparecer antes de los 45 años. Es difícil de
estimar la incidencia de esta enfermedad rara, ya que su definición suscita un problema de clasificación
nosológica. Se halla una mutación germinal del gen TP53 en el 70% de las familias con LFS, así como
en algunas familias o pacientes con patrones de la enfermedad sugestivos del síndrome, sin cumplir
estrictamente los criterios. La prevalencia de esta mutación se estima de 1:5.000 a 1:20.000, teniendo
esta una alta penetrancia, pues se estima que el riesgo de padecer cáncer es del 50% a los 30 años y
del 90% a los 60 años, siendo este riesgo casi del 100% en las mujeres por el riesgo aumentado de
estas de padecer cáncer de mama. Datos recientes sugieren que el cáncer de mama relacionado con
SLF es con mayor frecuencia Her-2 positivo y más hormonosensible (Melhem-Bertrandt, 2012).
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El manejo de los pacientes con LFS es el mismo que el recomendado de forma habitual en los
diferentes tipos de neoplasia que vayan apareciendo. En el caso del cáncer de mama, siempre es
preferible la mastectomía antes que la tumorectomía con el fin de evitar la radioterapia posterior, ya que
en estos pacientes se ha objetivado mayor riesgo de desarrollo de segundas neoplasias radioinducidas
por un aumento de la sensibilización a las radiaciones ionizantes.
No quedan aún bien definidas las pautas de seguimiento en estos pacientes, y se recomienda, de forma
general, tanto en niños como en adultos, una exploración física completa anual, y en el caso de las
mujeres la realización de mamografía y RM cada 6 meses a partir de los 25 años, valorando la opción
de mastectomía profiláctica. Además, recientemente se ha incorporado al seguimiento la FCS cada 2-3
años a partir de los 25 años, aunque sigue siendo controvertida la realización de TC o PET por el hecho
de evitar radiaciones innecesarias por lo comentado anteriormente.
Los criterios diagnósticos clásicos se basaban en el hecho de tener un caso índice con un sarcoma
antes de los 45 años con un familiar de primer grado con cualquier cáncer antes de los 45 años y un
familiar de primer o segundo grado con un sarcoma a cualquier edad. Los criterios actuales (criterios de
Chompret) aumentan el espectro de tumores que se deben tener en cuenta (cualquiera de los descritos
como característicos del síndrome) e incluso tienen en cuenta aquellos individuos con diferentes
tumores típicos aun sin antecedentes familiares, siempre que el primer tumor haya aparecido antes de
los 46 años. Tanto los criterios clásicos como los nuevos tratan de identificar aquellos individuos a los
que realizar el test genético.
La peculiaridad del caso clínico presentado radica en el hecho de que nuestra paciente no presentaba
antecedentes familiares, salvo una abuela fallecida por posible neoplasia de ovario a los 35 años. Por
este motivo, en un primer momento se pensó que la neoplasia de mama bilateral podría estar asociada
al síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario relacionado con los genes de alta penetrancia
BRCA1 y BRCA2, ya que forma parte del diagnóstico diferencial del LFS junto con el síndrome de
Lynch.
Descartadas estas mutaciones, y ante la aparición de nuevos tumores del espectro de LFS (sarcoma),
cumpliendo los criterios de Chompret, se decide determinar mutaciones en el gen p53, llegando al
diagnóstico. Se trata, por tanto, de una mutación de novo en el gen p53, una alteración muy poco
frecuente, que representa entre el 7-20% de todos los casos de LFS.
Nuestra paciente, tal y como ya hemos explicado, sigue controles según las guías actuales (Villani,
2011) con control clínico semestral y analítica general, FCS cada 2 años y RM de cuerpo entero anual,
así como control dermatológico, sin evidenciarse signos de recidiva tumoral hasta la fecha. Dado que
se realizó mastectomía bilateral, no requiere de RM mamaria.
Hemos presentado este caso para remarcar la importancia del cáncer hereditario, ya que, aunque es
una entidad rara, que solo representa entre el 5-10% de todos los cánceres, es muy importante poder y
saber identificar a aquellos individuos con una predisposición genética y ofrecer unas estrategias de
prevención de acuerdo a cada síndrome.
Bibliografía
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Dolan CR, Stephens K, 2010
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www.nccn.org]
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