Cuestionario Médico
Nombre:_____________________________ Fecha de nacimiento:_____/_____/_____
Si usted no entiende una pregunta o no se sienten cómodos en responder a una pregunta, déjela en blanco y
pase a la siguiente pregunta. Algunas preguntas pueden no ser aplicables a usted.
Edad:______
Fecha de la última mamografía:____________ MD de referencia:_________________
Fecha de la última ecografía:___________
HISTORIA MÉDICA
ENFERMEDADES:
MD principal:_______________________
Fecha de identificación
La presión arterial alta
Si_____ No_____
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Diabetes
Si_____ No_____
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Los problemas del corazón
Si_____ No_____
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Cáncer (tipo)___________
Si_____ No_____
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Ataque al corazón
Si_____ No_____
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Coágulos de sangre
Si_____ No_____
_______________________
Otro ______________________________________
MEDICAMENTOS ACTUALES
NOMBRE
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_________________________
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Cantidad y la frecuencia Tomada
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BASE DE HIERBAS, VITAMINAS O NUTRICIONAL TERAPIAS
NOMBRE
Cantidad y la frecuencia Tomada
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ALERGIAS
Medicamento o sustancia
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Describa la reacción o symptom
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PASADO CIRUGÍAS (marque las que usted ha tenido)
FECHA (año)
_____Cesárea
__________
_____ La biopsia de mama/seno izquierda
_____La eliminación de ovario __________
_____ La biopsia de mama/seno derecho
_____La eliminación de útero __________
_____ La ligadura de trompas falopio
Otro ___________________________________________________________
HISTORIA OB-GYN
¿Edad de la primera menstruación?
¿Cuántos embarazos ha tenido?
¿Cuántos niños se han dado a luz?
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¿Edad al nacer el primer hijo?
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¿Fecha de la última menstruación?
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¿Fecha de la última papanicolaou?
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¿Ha tomado estrógenos u hormonas femeninas en los últimos 10 años? ______________
Fecha de inicio?
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Fecha en que se detuvo?
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Historia Social
Ocupación
Estado civil ____Nunca se ha casado ____Casado ____Divorciado ____Viudo
¿Dónde vive actualmente? Ciudad:______________________ Estado:_______________
¿Actualmente, fuma cigarros? ____Si ____No
¿Ha fumado en el pasado? ____Si ____No
¿Cuándo empezaste a fumar? Fecha:__________________
¿Cuándo dejó de fumar? Fecha:___________________
¿Bebe usted alcohol?
Historia de la familia
¿Hay alguien con cáncer de mama en su familia de sangre? Si es así, la lista con su relación a usted, su edad
y cuando se encontró el cáncer.
Relación:
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_________________
Edad cuando se descubrió el cáncer:
A la edad de muerte:
_____________________________
_________________
_____________________________
_________________
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¿Existen las mujeres con cáncer de ovario en su familia de sangre? Si es así, la lista con su relación a usted,
su edad y cuando se encontró el cáncer.
Relación:
_________________
_________________
_________________
_________________
Edad cuando se descubrió el cáncer:
A la edad de muerte:
_____________________________
_________________
_____________________________
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_____________________________
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Edad del padre? _____ Vivo? Si  No  Edad a la muerte?_____
Causa de la muerte? _________________________________________________________
Edad de la madre?_____ Vivo? Si  No  Edad a la muerte? _____
Causa de la muerte? _________________________________________________________
Hermanos:
Hermanas:
Edad
Vivo?
Enfermedad
Edad
Vivo?
Enfermedad
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______
______
______
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Niños:
Edad
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______
______
Sexo Salud
________
________
________
Race
Origen étnico?
 Indio Americano / Nativo de Alaska  Hispano o Latino
 Asia
 No Hispano o Latino
___________  Nativo de Hawaii / Islas del Pacífico
___________  Negro o African American
___________  Blanco
Revisión de la Salud (últimos 3 meses)
GENERAL:
Cambio de peso de más de 5 libras?
Fatiga persistente?
PIEL:
Cualquier erupciones en la piel nueva, bultos o protuberancias?
Sofocos?
OJOS:
Cualquier cambio en la visión reciente?
BOCA:
Dolor de garganta?
Dolor en la boca?
CUELLO:
Nueva bultos?
Problemas de tiroides?
PULMONES:
Tos?
Falta de aliento?
CORAZON:
Dolor en el pecho?
¿Alguna vez ha dicho que tenía un soplo en el corazón?
ECG anormal?
GASTROINTESTINALES:
Náuseas o vómitos?
El estreñimiento?
Cambio en los hábitos intestinales?
Problemas de hígado o de colon?
GENITOURINARIO:
Problemas con la micción?
La sequedad vaginal?
JUNTAS / EXTREMIDADES:
Cualquier hueso o dolor articular o rigidez?
Hinchazón del brazo / linfedema?
Alguna vez has tenido un coágulo de sangre?
Neurológicas:
Alguna vez ha tenido una convulsión?
Tiene debilidad en un brazo, pierna u otra parte de tu cuerpo?
SANGRE:
Cualquier historia de la anemia o trastornos de la sangre?
Psicológica:
Alguna vez ha sido tratado por depresión o la ansiedad?
Si
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No
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FAVOR DE DAR ESTE FORMULARIO PARA al asistente médico que usted tiene su SIGNOS VITALES
(presión arterial, etc.) adoptarse.
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