SOLICITUD DE INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IgG IV)

SOLICITUD DE INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IgG IV)
Centro Asistencial: _________________________________________________ Fecha _______________________
Paciente
Nombre: _________________________________________________________Cédula______________________
Sexo_________ Edad______________ Cama________ N° de Historia________________PESO (kg) ____________
Diagnostico principal: ____________________________________________________________________________
Tratamiento:
Dosis IgG IV: ______________________________g/Kg
Dosis total de IgG IV: __________________gramos.
Duración Tratamiento: _______________________días
Frecuencia (si aplica)_________________________
Motivo de la Prescripción:
INDICACIONES AUTORIZADAS
1. Inmunodeficiencias primarias: Tipo: ________
2. Inmunodeficiencias secundarias
a. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) ________
b. Mieloma Múltiple (MM)________
c. Sida Pediátrico ________
d. Transplante de Médula Ósea alogénico (TMO) ________
3. Púrpura Trombopénica Idiopatica ________
4. Síndrome de Kawasaki ________
5. Síndrome de Guillain-Barré ________
6. Isoinmunización RH Severa_________
7. Miastenia Gravis ______
8. Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Crónica ________
9. Tratamiento del Neonato con Sepsis_________
10. Neuropatía Multifocal Motora _______
11. Dermatomiositis ________
12. Síndrome de Eaton Lambert _______
13. Pénfigo ________
14. Síndrome de Stevens-Johnson_______
15. Otra: (Para ser presentada ante la Comisión para el Uso Racional de Hemoderivados)
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Médico Responsable:__________________________________________ N° matricula MPPS: _____________
Especialidad_________________________________________________Servicio:_____________________________
Firma:
CONFORMIDAD POR SERVICIO DE FARMACIA
DISPENSACIÓN: Lote: ___________ Cantidad y presentación de viales: ____________ ___Firma: __________________