MANEJO RADIOLÓGICO del NÓDULO TIROIDEO
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MANEJO RADIOLÓGICO del NÓDULO TIROIDEO I. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO II. INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO MARIO PRENAFETA CS PARC TAULI – UDIAT CD [email protected] CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO INTRODUCCIÓN 1-6 % palpables (6.4% mujeres, 1.5% hombres)* INTRODUCCIÓN >50% en US (35-67% población general) ETIOLOGÍA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA 16-27% estudios de imagen región cervical (TC, RM, US)** VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO EPIDEMIA de nódulos tiroideos *Ross et al. Non palpable thyroid nodules-managing an epidemic. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1938-40 **Yoon et al. Prevalence and significance of incidental thyroid nodules identified on CT. JCAT 2008;32: 810-815. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ETIOLOGÍA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA BENIGNAS Nódulos hiperplásicos, adenomatosos o coloides Tiroiditis de Hashimoto Quistes: coloidales, simples o hemorrágicos Adenoma folicular Adenoma de células de Hürthle MALIGNAS Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinoma medular Carcinoma anaplásico Linfoma primario CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ETIOLOGÍA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA Lesión nodular más común: NÓDULO HIPERPLÁSICO, ADENOMATOSO O COLOIDE Metástasis (pulmón, mama, riñón). WWW.THYROIDMANAGER.ORG Chapter 17 – Multinodular Goiter CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ETIOLOGÍA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA QUISTES: degeneración nódulo hiperplásico, con fenómenos de necrosis, hemorragia... CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ETIOLOGÍA ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA ENFERMEDAD NODULAR MALIGNA TIROIDEA (1.5-10% nódulos) TIROIDITIS HASHIMOTO (tiroiditis linfocitaria crónica): enfermedad autoinmune común, especialmente mujeres. Ac antitiroglobulina y antiperoxidasa. Imagen ecográfica característica. ADENOMA FOLICULAR: representa 5-10% nódulos tiroideos. Puede ser causa de tirotoxicosis. Invasión capsular y/o vascular diferencia histopatológica prínceps con carcinoma folicular. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO 1. Ca papilar y folicular: 75-80% y 10-20% respectivamente. Tumores epitelio folicular bien diferenciados y lento crecicimiento, con excelente Px (95% 30 años ca papilar). 2. Ca medular: <5%. Tumor neuroendocrino cels C parafoliculares. MEN 2A. Peor Px (42-90% 10 años). 3. Ca anaplásico: 1-2%. Pacientes edad avanzada. Invasión local extratiroidea. Muy mal Px (5% 5 años). 4. Linfoma: 2%. Linfomas NH. Tiroiditis Hashimoto. 5. Metástasis: Raras. Pulmón, mama, riñón. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO TAMAÑO Y MULTIPLICIDAD FORMA Y MÁRGENES Definición nódulo tiroideo: toda aquella lesión dentro de la glándula tiroidea ecográficamente diferente del parénquima glandular. ECOGENICIDAD COMPONENTE QUÍSTICO No existen criterios ecográficos absolutamente fiables que permitan distinguir los nódulos benignos de los malignos. CALCIFICACIONES Ecografia cervical con sonda de alta frecuencia es la TÉCNICA DE ELECCIÓN. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO TAMAÑO Y MULTIPLICIDAD El tamaño NO IMPORTA. Serie de Papini et al*: 195 nódulos, similar prevalencia de malignidad > o <10mm. *Papini et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules. JClin Endocrinol Metab 2002;87:1941-6. Serie de Moon y cols**: 849 nódulos, diámetro medio malignos 13´1mm vs 19´7 benignos. **Moon et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation—Multicenter retrospective study. Radiology:Volume 247: Number 3—June 2008. El riesgo de malignidad de la multinodularidad es comparable a la del nódulo solitario. PAAF: NO necesaria en casos de múltiples nódulos en glándula difusamente aumentada de tamaño y de similares características US. VASCULARIZACIÓN CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO ECOGENICIDAD La mayoria de carcinomas tiroideos son SÓLIDOS Y HIPOECOICOS, en especial carcinoma papilar. Alta sensibilidad (87%), baja especificidad (15´6-27%). MARCADA HIPOECOGENICIDAD: Parámetro muy sugestivo de malignidad, especificidad 94%. * Kwak et al. Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer RisK. Radiology: Volume 260:Number 3—September 2011. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CALCIFICACIONES CALCIFICACIONES Tipos de calcificaciones: microcalcificaciones, calcificacions groseras y calcificaciones en cáscara de huevo. Microcalcificaciones: Focos ecogénicos puntiformes sin sombra acústica 1mm. Corresponden a Cuerpos de Psammoma: depósitos cálcicos basofílicos de aspecto laminar de 10-100 micras. Alta especificidad (85-95%) . x3 riesgo nódulo sólido sea maligno. Macrocalcificaciones: >1mm, con sombra acústica, típicamente en áreas de fibrosis y/o degeneración necrótica. x2 riesgo nódulo sólido sea maligno. Calcificaciones centrales groseras (calcificación amiloide): carcinoma medular. Presentes en BMN de largo tiempo de evolución. Cáscara de huevo: Inicialmente considerado como un signo de benignidad. Relación con nódulo maligno?? Disrupción calcificación periférica signo malignidad. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO FORMA Y MÁRGENES FORMA Y MÁRGENES “Taller than wide”: Mayor dimensión en el eje AP que en el transversal. Elevada especificidad (93%) malignidad. Crecimiento a través de los planos tisulares normales glandulares. Halo uniforme y completo: Altamente sugestivo de benignidad, con una especificidad de hasta un 95%. Pseudocápsula de tejido fibroso conectivo, compresión parénquima glandular y infiltrado inflamatorio crónico. Un nódulo mal definido y márgenes irregulares sugiere infiltración del parénquima glandular adjacente. Nódulo sólido morfología ovoide (similar teste) y una fina cápsula: neoplasia folicular. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO ADENOMA FOLICULAR CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO COMPONENTE QUÍSTICO El cáncer tiroideo no es común en nódulos predominantmente quísticos. Solo un 2.5% carcinomas tienen >50% componente quístico: --Excrecencias sólidas parietales, con senyal Doppler y/o microcalcificaciones --Más frecuentes los cambios quísticos adenopatías metastáticas Nódulos completamente quísticos son de naturaleza benigna. Patrón espongiforme (honeycomb): Múltiples espacios microquísticos (>50% nódulo) bordeados por numerosos septos finos. Citología benigna. Focos ecogénicos puntiformes: coloide denso o espeso. DD con microcalcificaciones: artefacto posterior reverberación o en cola de cometa. CARCINOMA FOLICULAR CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO VASCULARIZACIÓN Patrón más común cáncer tiroideo: marcada e intrínseca hipervascularización. 69-74% carcinomas papilares, si bien no es un signo específico (>50% son nódulos benignos). Vascularización perinodular: más característico nódulos benignos (22% nódulos malignos). Signo más útil: Nódulo completamente avascular es muy improbable que sea maligno* *Chan et al. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2003; 22(10): 1083-1090. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ENFERMEDAD DIFUSA TIROIDEA TIROIDITIS HASHIMOTO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO VALORACIÓN ECOGRÁFICA NÓDULO TIROIDEO CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO BENIGNIDAD INDETERMINADO MALIGNIDAD CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ENFERMEDAD DIFUSA TIROIDEA CARCINOMA PAPILAR ESCLEROSANTE DIFUSA CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO ENFERMEDAD DIFUSA TIROIDEA I. CARACTERIZACIÓN NÓDULO TIROIDEO II. INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO LINFOMA PRIMARIO TIROIDEO INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO PATOLOGIA NODULAR TIROIDEA HISTORIA CLÍNICA* FUNCIÓN TIROIDEA INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO TSH BAJA * FACTORES RIESGO • Hª irradiación cervical • Hª familiar MEN tipo II • Sexo masculino • <20 y >60 años • Nódulo: rápido crecimiento, pétreo, firme,adenopatías cervicales... GAMMAGRAFIA ECO +/- PAAF TSH BAJA GAMMAGRAFIA ECO +/- PAAF NÓDULO AUTÓNOMO HIPERFUNCIONANTE LTE NO NECESARIA LA PAAF INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO TSH BAJA INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO PATOLOGIA NODULAR TIROIDEA GAMMAGRAFIA ECO +/- PAAF HISTORIA CLÍNICA* FUNCIÓN TIROIDEA TSH BAJA NÓDULO FRÍO/HIPOFUNCIONANTE POLO SUPERIOR LTD AP: CARCINOMA PAPILAR CLÁSICO LTD. GAMMAGRAFIA ECO +/- PAAF TSH N/ALTA ECOGRAFIA PAAF * FACTORES RIESGO • Hª irradiación cervical • Hª familiar MEN tipo II • Sexo masculino • <20 y >60 años • Nódulo: rápido crecimiento, pétreo, firme, adenopatías cervicales... INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO PALPABLES O INCIDENTALES? Misma incidencia de malignidad. INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO ¿PUNCIÓN O NO PUNCIÓN? *Shetty SK. Significance of Incidental Thyroid Lesions Detected on CT: Correlation Among CT, Sonography, and Pathology. AJR 2006; 187:1349–1356 INCIDENTALES PRUEBAS DE IMAGEN: • PET: mayor riesgo de malignidad, especialmente si captación focal tiroidea (23%). *Bae, et al. Incidental thyroid lesions detected by FDG-PET/CT: prevalence and risk of thyroid cancer. World J Surg Oncol, 2009; 7:63 •Gammagrafía sestamibi-Tc 99: más riesgo malignidad. • TC/RM: alrededor de un 10%. Pocos estudios. INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO Gharib H, Papini E, Valcavi R, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006; 12:63–102 Frates MC , Benson CB , Charboneau JW , et al . Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Radiology 2005 ; 237 ( 3 ): 794 – 800 INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer , Cooper DS , Doherty GM , et al . Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer . Thyroid 2009 ; 19 ( 11 ): 1167-1214 INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO APLICACIÓN MODELO BI-RADS EN LA EVALUACIÓN NÓDULO TIROIDEO: TI-RADS: Propuesto por E. Horvarth 2009. Horvath E , Majlis S , Rossi R , et al . An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management . J Clin Endocrinol Metab 2009 ; 94 ( 5 ): 1748 – 1751 . TIRADS 1: GLÁNDULA TIROIDEA NORMAL TIRADS 2: NÓDULO BENIGNO (0% MALIGNIDAD) TIRADS 3: NÓDULO PROBABLEMENTE BENIGNO (<5% MALIGNIDAD) TIRADS 4: NÓDULO SOSPECHOSO MALIGNIDAD (5-80% MALIGNIDAD) TIRADS 5: NÓDULO PROBABLEMENTE MALIGNO (>80% MALIGNIDAD) TIRADS 6: NÓDULO MALIGNO BIOPSIA INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO TIRADS 1: GLÁNDULA TIROIDEA NORMAL TIRADS 2: NÓDULO BENIGNO (0% MALIGNIDAD) TIRADS 3: NÓDULO PROBABLEMENTE BENIGNO (<5% MALIGNIDAD) TIRADS 4: NÓDULO SOSPECHOSO MALIGNIDAD (5-80% MALIGNIDAD) TIRADS 5: NÓDULO PROBABLEMENTE MALIGNO (>80% MALIGNIDAD) TIRADS 6: NÓDULO MALIGNO BIOPSIA CONCLUSIONES Caracterización nódulo tiroideo: patrones de benignidad, malignidad y indeterminado. Signos ecográficos de sospecha: hipoecogenicidad marcada hipoecogenicidad, microcalcificaciones, taller than wide, márgenes irregulares. PAAF: en base signos ecográficos de sospecha. Modelo TI-RADS en el futuro? INDICACIONES PAAF EN EL MANEJO DIAGNÓSTICO * Kwak et al. Thyroid imaging Reporting and data System for US Features of Nodules, A Step in Establisihing Better Stratification of Cancer RisK. Radiology: Volume 260:Number 3— September 2011.
