1 CUIDAD DE CALISTOGA PROGAMA DE CONSERVACION DE AGUA 414 Washington Street Calistoga, CA 94515 * Phone (707) 942-2784 * Fax (707) 942-9472 Solicitud para El Programa de Rembolso- Inodoro de Alta Eficiencia Sitio Domicilio Nombre Marca si aplica Solicitante Dueño de propiedad Inquilino Dirección de envió Número de cuenta Número de teléfono / Correo electrónico Dueño de propiedad Nombre Inodoro(s) Nuevo Marca(s) / Numero de Modelo Inodoro (s) antiguo Galones por Descarga (GPD) Información de beneficiario Hacer cheque en nombre de Dirección de envió Numero de rembolsos 1) 2) Dirección de envió Reconocimiento ante la Cuidad de Calistoga Voluntariamente estoy participando en el Programa de Inodoros de Alta Eficiencia y voy a cumplir con los términos y condiciones anteriores. Yo independientemente seleccionaré el material con el propósito de instalar. Estoy de acuerdo con que todo el trabajo que será realizado cumpliré con las leyes estatales y locales, ordenanzas y reglamentos. El abajo firmante expresa que está de acuerdo que la Cuidad de Calistoga puede inspeccionar todas las propiedades que están participando en el programa de rembolso para Inodoros de Alta Eficiencia; que la Cuidad no garantiza que la función de cualquier inodoro; y que la Cuidad no garantiza ningún inodoro o instalación de estar libre de defectos, la calidad del trabajo o la idoneidad de propiedad para la instalación de un nuevo inodoro. El abajo firmante también se compromete a defender, indemnizar y mantener indemne a la ciudad, sus directores, funcionarios, agentes y empleados, en contra de cualquier pérdida, daño, gasto, reclamos, y responsabilidad incluyendo los honorarios de abogados que surjan o estén relacionados de alguna manera con el inodoro o/y su instalación. El solicitante ha leído, comprende y está de acuerdo con los términos y condiciones que figuran en la solicitud del Programa de Reembolso WaterSense Inodoro. El solicitante entiende que la instalación de un inodoro de alta eficiencia de calificación podría no resultar en la reducción de las facturas de agua. La Cuidad reserva el derecho de añadir o retirar inodoros de alta eficiencia de la lista o cambiar los términos del incentivo de este en cualquier momento. 2 CUIDAD DE CALISTOGA PROGAMA DE CONSERVACION DE AGUA 414 Washington Street Calistoga, CA 94515 * Phone (707) 942-2784 * Fax (707) 942-9472 Yo, por este medio reconozco que he leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones que han sido declarados anteriormente _____________________________________________________ Nombre de solicitante _____________________________________________________ _______________________ Fecha Firma La siguiente firma adicional es obligatorio si acaso el solicitante no es el dueño de la propiedad Yo, por este medio reconozco que he leído y estoy de acuerdo con los términos y condiciones que han sido declarados anteriormente Además, declaro bajo pena de perjurio que soy el dueño legal de la propiedad que ha descrito anteriormente y por la presente autorizo a mi inquilino para participar en el programa de reembolso de Inodoros de Alta Eficiencia de la Cuidad de Calistoga. Entiendo que cualquier reembolso será remitido a mi inquilino. Entiendo que si mi propiedad es seleccionada para la inspección y yo me niego que la inspección sea realizada, como el dueño de la propiedad puedo ser cobrado por el importe total del rembolso y con sujeción a los procedimientos de recolección emprendidas por el Ayuntamiento. _____________________________________________________ Nombre del propietario (print) _____________________________________________________ _____________________ Firma Fecha 3 CUIDAD DE CALISTOGA PROGAMA DE CONSERVACION DE AGUA 414 Washington Street Calistoga, CA 94515 * Phone (707) 942-2784 * Fax (707) 942-9472 Términos y Condiciones de Rembolso 1) Solicitante tiene que ser el dueño de la propiedad u obtener la autorización del dueño de la propiedad para participar en el programa (leer la información abajo). 2) La propiedad en que los inodoros de repuesto serán instalados deben de estar dentro del servicio del sistema de agua de la Cuidad de Calistoga y la cuenta de agua deberá estar en buen estado sin cargos morosos (con excepción de casas móviles, quienes no pagan servicio de agua) 3) Solicitante deberá adjuntar recibos de compra marcando el precio con un circulo 4) El solicitante debe conservar el inodoro que quiere sustituir hasta que el GPD ha sido verificado en la inspección por el Equipo de Conservación del Agua. Los solicitantes que tendrán el inodoro antiguo desechado por el instalador, debe programar las inspecciones previas y posteriores a la instalación o tiene el instalador tiene que verificar los GPD y documentar el inodoro nuevo y el antiguo. Los solicitantes deben programar una inspección con el Equipo de Conservación del Agua por lo menos una semana antes de la fecha de instalación y una vez más cuando el inodoro nuevo ha sido instalado. 5) Inodoros nuevos tienen que tener una etiqueta de U.S EPA WaterSense (1.28 galones o menos por descarga) 6) Solo inodoros comprados después del 1 de Julio serán considerados para el rembolso. 7) Solicitudes para el rembolso tienen que estar completas y puede que sea sometidas a verificación, incluyendo todo los documentos necesarios así como, comprobantes de compra. 8) La cantidad máxima del rembolso será de $100 por cada inodoro que califica y esto no incluye impuestos, envió o instalación. El rembolso aplica para la compra del tanque o taza del inodoro solamente. La labor para instalar el inodoro no será rembolsado. El máximo rembolso para propiedades es $200 y es sujeto a la disponibilidad de fondos. 9) Solicitudes necesitan ser entregados dentro de 90 días de la compra del inodoro de alta eficiencia y será procesada en la orden en que fue entregada. 10) Cheuques de rembolso serán enviados por correo aproximadamente 6-8 días después de que la Cuidad reciba todos los documentos necesarios y después de verificar los galones por descarga del inodoro nuevo y antiguo