La malaria y la controversia sobre su vacuna

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ÁMBITO FARMACÉUTICO
SALUD PÚBLICA
La malaria y la controversia
sobre su vacuna
SANDRA TORRADES
Bióloga.
La malaria, conocida también por el nombre de paludismo, es una
enfermedad producida por un parásito del género Plasmodium que se
transmite al hombre por la picadura de un mosquito del género Anopheles.
Afecta alrededor de unos 500 millones de personas anualmente y, aunque
muchos de los casos se podrían curar, más de un millón y medio de
personas mueren cada año por esta enfermedad. El problema principal
de la malaria son las resistencias que han adquirido tanto el vector como
el parásito ante la mayoría de las drogas conocidas, por lo que la mejor
alternativa sería el desarrollo de una vacuna que erradicara la enfermedad.
L
a malaria o paludismo es una
enfermedad endémica en más
de 90 países, principalmente en
África y Asia (fig. 1), donde vive
aproximadamente el 40% de la
población mundial. Se estima que
la malaria afecta cada año a unos
500 millones de personas provocan-
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do la muerte a más de un millón y
medio de los casos diagnosticados.
Los más vulnerables a la enfermedad son los niños y las mujeres
embarazadas. La malaria afecta
anualmente a muchos más individuos que otras enfermedades como
el cáncer o el sida, pero parece que
no constituye una prioridad puesto
que afecta a los países más pobres.
El patógeno que provoca la malaria no es una bacteria ni un virus; es un parásito unicelular con
un ciclo vital muy complejo que
requiere dos hospedadores: el
hombre y un mosquito del género
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anofeles. Se transmite de un hombre enfermo a un hombre sano mediante la picadura de este insecto.
Existen cuatro especies de parásitos causantes de esta enfermedad:
Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale.
Plasmodium vivax y Plasmodium
falciparum se encuentran en África
y Asia. Plasmodium falciparum es el
responsable de la mayor parte de
los casos más graves, usualmente
produce estados de coma o anemia
provocando la muerte. Plasmodium
vivax se encuentra en Asia, África,
Oceanía, América y en los últimos
años ha resurgido en la Europa del
Este. Puede producir fiebres recurrentes, lesiones en el cerebro y el
hígado, pero raramente produce la
muerte.
La prevención de la enfermedad
consiste en interrumpir la transmisión mediante los insecticidas
que afectan directamente al portador, el mosquito anofeles. Pero la
efectividad de este tratamiento ha
decaído en estos últimos años debido a la resistencia del mosquito
a estos insecticidas. La utilización
de medicamentos profilácticos es
generalmente efectiva tanto para
los individuos que viajan a las áreas
endémicas de la malaria como para
la gente que vive en estos países.
En África, la cloroquina era hasta
hace unos años uno de los medicamentos más efectivos, mientras
que en el sureste Asiático no es
efectiva debido a las resistencias
que ha adquirido el parásito durante la última década ante las
drogas más conocidas.
Así pues, la malaria es la primera causa de muerte en lugares como África. Según la OMS, cada
día mueren en el mundo 3.000 niños a causa de la malaria, y cada
año 500 millones de personas contraen la enfermedad. La malaria
supone para estos países pobres un
coste económico muy elevado que
la población no puede asumir y
una gran barrera para su desarrollo
económico. Es la enfermedad con
mayor prevalencia en las zonas rurales pobres, afectando especialmente en las temporadas cálidas y
estaciones de lluvia, justo cuando
los trabajadores del campo deben
recoger las cosechas.
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Fig. 1. Áreas endémicas de la enfermedad de la malaria.
La solución para erradicar la malaria sería la vacuna. Lamentablemente, el desarrollo y comercialización de una vacuna contra la malaria no es un problema tecnológico,
sino de financiación.
Ciclo vital de Plasmodium
El género Plasmodium pertenece al
grupo de protozoos parásitos que
tienen un ciclo vital complejo en el
que interviene un hospedador vertebrado y un insecto como vector.
Las especies de Plasmodium conocidas, exceptuando P. malariae, son
parásitos exclusivamente del hombre. El vector es el mosquito del
género Anopheles que constituye un
total de 360 especies diferentes,
pero solamente unos 60 pueden
transmitir la enfermedad y solo pican las hembras puesto que necesitan la sangre para nutrir sus huevos. El ciclo básico del parásito se
muestra en la figura 2.
La hembra anofeles, al picar al
hombre, inyecta saliva que contiene esporozoitos de Plasmodium. Éstos son transportados por la sangre
hasta el hígado, donde se multiplican intracelularmente en las células parenquimatosas. Después
de unas semanas, producen gran
número de células llamadas merozoitos, que son liberados al torrente sanguíneo, donde se fijan a los
receptores que hay sobre los eritrocitos y luego penetran en ellos.
Cada especie se fija a un receptor
específico (por ejemplo, P. vivax se
une a un antígeno del grupo conocido como grupo sanguíneo de
Duffy). Muchos nativos de África
occidental carecen de este antígeno, por lo que son resistentes a P.
vivax. Dentro de un eritrocito, el
plasmodio crece en dos formas, en
un ciclo sexual y un ciclo asexual.
En el ciclo asexual, el merozoíto
aumenta de tamaño dando lugar a
una célula unicelulada llamada
trofozoito. Luego, su núcleo se divide rápidamente produciendo un
esquizonte, que tiene de 6 a 24
núcleos. Éste se divide y produce
merozoitos unicelulares. La rápida
elevación de la temperatura en el
enfermo y los fuertes escalofríos
característicos de la malaria se
producen en el momento en que
se lisan los eritrocitos. Los merozoitos liberados infectan rápidamente otros eritrocitos, iniciando
el siguiente ciclo de fiebres y escalofríos. En el ciclo sexual, los merozoitos se diferencian dando gametocitos masculinos y femeninos, que no rompen los eritrocitos
y serán ingeridos por el mosquito
al chupar la sangre. En el intestino del insecto los eritrocitos se lisan y los gametocitos se fusionan
para formar oocinetos que maduran, convirtiéndose en esporozoitos. Finalmente, éstos emigran a
las glandulas salivales del moquito e inician un nuevo ciclo al picar
a otro ser humano.
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Fig. 2. Ciclo vital de Plasmodium: esporozoitos en glándula salival (1); ooquistos en
pared del estómago (2); gametocitos masculinos y femeninos (3); fase hepática (4); salida
de merozoitos del hígado (5). Estos últimos invaden los eritrocitos, donde continúan los
ciclos sexuales y asexuales.
Tratamiento y problemas
derivados por la resistencia
a los medicamentos
Uno de los mayores problemas que
existen en el control de la malaria
es debido a la resistencia a los medicamentos y drogas conocidas. Se
han desarrollado resistencias a muchos de los medicamentos como el
Maloprim (combinación de dapsona
y pirimetamina), el Fansidar (sulfadoxina y pirimetamina) y las más
conocidas, las cloroquinas (quinolonas que fueron usadas por primera vez en los años cuarenta y resultó ser efectiva para curar todas las
formas de malaria, con pocos efectos secundarios y de bajo coste, pero actualmente la mayoría de las
cepas de P. falciparum y P. vivax se
han vuelto resistentes).
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Las artemisininas y sus derivados
son una posible alternativa; se utilizan extensamente en el sudeste
asiático.
La halofrantina es un antimalárico introducido en los años ochenta,
pero desafortunadamente también
están apareciendo cepas resistentes.
Esto implica la necesidad de la utilización de drogas más caras y con
efectos secundarios más severos.
En algunas partes del mundo las
drogas artemisininas son la primera línea de tratamiento y se utilizan de manera indiscriminada, lo
que puede provocar el desarrollo
de resistencias. El problema de las
resistencias se debe al incremento
en la presión de selección en el
plasmodio debido al uso indiscriminado de éstos y los tratamientos
interrumpidos.
El genoma del plasmodio es
muy complejo, y los cambios genómicos y metabólicos de las distintas cepas dificultan el estudio
de los mecanismos que les hacen
resistentes a estas drogas.
Una buena alternativa parece que
son las vacunas. Tal como se ha explicado anteriormente, el conocimiento de los antígenos de cada fase del ciclo vital del plasmodio y
característico de cada cepa sería
una buena base para la construcción de diferentes tipos de vacunas:
contra el esporozoito, contra los
antígenos de los merozoitos y contra los gametos o fases posteriores.
El desafío es encontrar una vacuna contra la enfermedad, pero a
pesar de los múltiples programas
experimentales realizados con este
objetivo aún no se ha hallado una
fórmula que permita prevenir la
malaria en un 100%.
Uno de los programas de laboratorio más prometedores que se han
desarrollado es el dirigido por el
Dr. Manuel Elkin Patarroyo, un
reconocido científico hispanocolombiano que diseñó la primera
vacuna contra la malaria, conocida
como SPf66, que interviene en la
fase eritrocítica. La vacuna es efectiva entre el 30 y el 60% de los casos; es decir, puede proteger a unos
100 millones de personas. Aun así,
existen opiniones divididas respecto a la eficacia de la vacuna. La
OMS ha reconocido que se trata de
una de las vacunas contra la malaria más avanzadas.
La US Federal Malaria Vaccine
Programs: FMVCC’s Role coordina varios programas de estudio y
desarrollo de la vacuna contra la
malaria. Los estudios en el desarrollo de la vacuna se centran en tres
líneas de investigación: el conocimiento de los antígenos que intervienen en la fase eritrocítica; la fase en esporozoito, es decir, cuando
la malaria se transmite del mosquito al hombre, y el estadio sexual del protozoo, basada en los
antígenos de los gametocitos para
evitar los estadios sexuales.
Estas tres líneas de investigación
pueden proporcionar por separado
diferentes estrategias, todas interesantes por diferentes aspectos, pero
la posible utilización de varios antígenos a la vez creando una vacuna
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multimérica sería de gran interés.
Así pues, primero es necesario el
estudio de estos antígenos por separado y después considerar el estudio sinérgico de varios antígenos
a la vez, dando como resultado una
defensa inmunológica más robusta.
Enemigo numero uno
de la salud mundial
Mientras Estados Unidos combatió
en Vietnam y los europeos conservaron colonias en África y Asia,
hubo financiación para el estudio y
la lucha contra la malaria: había
que proteger a soldados y a los
colonizadores blancos. Pero actualmente sólo la OMS canaliza recursos
para enfrentar el problema: 20 millones de dólares anuales (unos
3.600 millones de pesetas), menos
de una tercera parte del que se requiere para la investigación y el
tratamiento. Las grandes compañías
farmacéuticas no tienen interés,
dado que esta enfermedad es propia de los países subdesarrollados,
sin capacidad económica para cubrir los gastos de un tratamiento.
La malaria ha resurgido en las
últimas décadas en áreas donde había sido erradicada y también en
nuevas zonas, como en Asia Central y Europa del Este. Actualmente muere más gente de malaria que
hace 30 años. Muchas son las causas de esta situación, como la resistencia que se ha desarrollado a la
mayoría de las drogas conocidas.
El mosquito anofeles ha desarrollado resistencias a la mayoría de los
insecticidas utilizados hasta ahora
para prevenir y controlar la enfermedad. Entre 1950 y 1960, en un
intento por erradicar la malaria, se
utilizó masivamente el DDT como
agente insecticida, pero posteriormente el mosquito desarrolló resistencias contra este insecticida y
la enfermedad volvió a resurgir.
Los cambios demográficos y las
migraciones a raíz de factores sociales y políticos dan lugar a una
redistribución de la enfermedad.
Los cambios ambientales debidos
al hombre es otra de las causas importantes que han facilitado el camino a esta enfermedad, como la
deforestación, la nueva agricultura,
etc. Uno de los mayores problemas
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con que se enfrenta la humanidad
en el futuro es el cambio climático
y atmosférico, lo que facilitará la
formación de criaderos del mosquito anofeles.
Las zonas con mayor prevalencia
de la enfermedad son las zonas rurales más pobres; la malaria produce estadios recurrentes de fiebre
atacando en épocas cálidas y húmedas (estaciones de lluvia), justo
cuando los trabajadores realizan la
recolección de los cultivos. Así
pues, la malaria es un impuesto añadido en la economía y desarrollo
de los países afectados. El ejemplo
está muy claro: una persona enferma durante semanas o meses no es
productiva, por eso la malaria frena el desarrollo. La mayoría de las
familias pobres que viven del trabajo en el campo no pueden asumir el coste del tratamiento de la
malaria, y esto acaba repercutiendo
en la economía del país. Si estimamos el coste directo de la enfermedad, estamos subestimando el problema, puesto que éste es sólo la
punta del iceberg.
La mayoría de
las familias pobres
que viven del trabajo
en el campo no pueden
asumir el coste
del tratamiento de
la malaria, y esto acaba
repercutiendo en
la economía del país
Según la OMS, si la malaria se
hubiera erradicado hace 35 años, el
producto interior bruto del África
subsahariana podría haber sido en
1999 un 32% superior, lo que hubiera supuesto 100.000 millones
de dólares, cinco veces más que toda la ayuda al desarrollo al continente en ese mismo año.
Por ello, el desarrollo de una vacuna contra la malaria podría ser
uno de los avances más importantes médica y socialmente, puesto
que beneficiaría a millones de individuos. Pero desde el punto de
vista más optimista este desarrollo
será lento, porque a los ojos de Occidente parece que sea un problema menor, y las grandes empresas
farmacéuticas no están interesadas
en hacer una altísima inversión
para un medicamento que estaría
destinado a poblaciones pobres y
gente de regiones abandonadas,
aisladas y sin desarrollo.
No hay ninguna duda de que la
tecnología actual puede desarrollar
fármacos, vacunas y otras herramientas para combatir la malaria.
También es cierto que todos estos
elementos podrían salvar millones
de vidas. La única duda es si la política mundial actual encontrará la forma de investigar y controlar la enfermedad o simplemente será siendo
ignorada por la mayoría de países
desarrollados. Estamos, pues, ante
un gran problema ético y socioeconómico. ■
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