Dolor y deformidad progresiva en radio distal

Casos clinicos de residentes SECOT - Visor
11/07/2015
- Mano y muñeca (C100082)
Dolor y deformidad progresiva en radio distal
María Belén Barranco Fernández
Cartagena Roa, Herrera Mármol
Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO NEUROTRAUMATOLÓGICO. Jaén (JAÉN)
Supervisión
Natividad Pedreño
Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Historia clínica
Anamnesis
Mujer de 14 años de edad que acudió a consulta de Ortopedia Infantil de nuestro centro por presentar dolor
en la articulación radiocubital distal y deformidad progresiva en la muñeca derecha con desviación radial y
protrusión del cúbito distal. Como único antecedente médico, a la edad de 7 años, la paciente sufrió una
epifisiólisis del radio distal de grado II de Salter y Harris, que fue tratada de forma conservadora con
reducción cerrada y yeso braquial (fig. 1A). Fue dada de alta al año de seguimiento sin que presentara
deformidades, limitación de la movilidad ni dolor residual.
Examen Físico
La paciente presenta deformidad a la altura de la muñeca derecha con desviación radial y dolor en la
articulación radiocubital distal con leve inestabilidad en esa zona. Se observan una leve limitación a la
flexoextensión y pronosupinación completa. No presenta alteraciones neurovasculares distales.
Pruebas Complementarias
- Rx: epifisiodesis postraumática del radio distal derecho, con varianza cubital positiva (fig. 1B).
- RM: confirma el cierre fisario del radio distal derecho y la integridad del ligamento radiocubital distal.
Diagnóstico
Epifisiodesis postraumática del radio distal derecho.
Tratamiento
Tras llevar a cabo el estudio preoperatorio, se procedió a realizar una osteotomía de alargamiento del radio
en un tiempo quirúrgico, con aporte de injerto tricortical de la cresta iliaca y fijación con placa del radio distal
de ángulo fijo y tornillos bloqueados a la placa.
Evolución
El control radiográfico posquirúrgico fue satisfactorio. Se mantuvo la inmovilización con férula de yeso durante
1 mes. Después, la paciente inició tratamiento rehabilitador, con el que se consiguió la flexoextensión y la
pronosupinación completas, y sin bloqueos a los 2 meses.
A los 6 meses se observaron la integración del injerto en radiografía y el balance articular completo (fig. 2A y
2B). Actualmente la paciente continúa en seguimiento por nuestro servicio.
Discusión
Las deformidades de la muñeca por cierre epifisario precoz (epifisiodesis) del radio distal se puede producir
como secuela de traumatismos, tras infecciones, de forma congénita (enfermedad de Madelung) y por
patologías de origen metabólico.
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Con respecto a las causas traumáticas, el 1-7% de las epifisiolisis presentan deformidades por epifisiodesis,
como consecuencia del traumatismo o del tratamiento de las mismas por múltiples perforaciones con agujas
de Kirschner. También se ha descrito la existencia de dolor de muñeca en gimnastas adolescentes con cúbito
plus, secundario a un cierre precoz de la físis del radio distal, probablemente secundario a traumatismos
sobre el talón de la mano de forma repetida.
El diagnóstico clínico y radiológico suele realizarse al menos 6 meses después de que se produzca la lesión
inicial. Sin embargo, con la RM pueden apreciarse alteraciones de forma más temprana. El riesgo de que se
produzcan alteraciones del crecimiento aumenta en los casos con grave deformidad inicial, lesiones abiertas
y manipulaciones repetidas o tardías, aunque también se han descrito lesiones fisarias graves tras fracturas
no desplazadas.
El tratamiento depende del compromiso de la fisis, del potencial de crecimiento del niño y de la deformidad.
El cierre casi completo de la fisis origina acortamiento y angulación del radio distal, que puede comprometer
la función articular y originar dolor e inestabilidad.
Ante un paciente que presenta una epifisiodesis postraumática del radio distal, podemos plantear diversas
técnicas quirúrgicas para corregir la deformidad clínica, como la osteotomía de alargamiento óseo, en uno o
dos tiempos, el fijador externo y el acortamiento del cúbito con o sin epifisiodesis, técnicas que puede
llevarse a cabo de forma aislada o combinada.
En nuestro caso, elegimos la técnica de osteotomía de alargamiento del radio en un tiempo quirúrgico, con
aporte de injerto tricortical de la cresta iliaca y fijación con placa del radio distal de ángulo fijo y tornillos
bloqueados a la placa, ya que nos permitía conseguir la corrección angular completa en un solo tiempo, sin
necesidad de utilizar un fijador externo ni de la colaboración por parte del paciente y de los familiares;
además, con ella evitamos alargar el tratamiento y el riesgo de que se produjeran las complicaciones
asociadas al uso del fijador externo (infección de los pines, intolerancia por parte del paciente, callo de
fractura débil).
Bibliografía
1. Herring JA, Tachdjan’s Pediatric Orthopaedics. 4.ª ed. Filadelfia: Saunders; 2008.
2. Prommersberger K-J, Lanz UB. Corrective osteotomy of the distal radius through volar approach. Tech
Hand Upper Extr Surg. 2004; 8: 70-7.
3. Waters PM, Bae DS, Montgomery KD. Surgical management of posttraumatic distal radial growth arrest in
adolescents.J Pediatric Orthop. 2002; 22: 717-24.
4. Zehntner MK, Jakob RP, McGanity PL. Growth disturbance of the distal radial epiphysis after trauma:
operative treatment by corrective radial osteotomy. J Pediatr Orthop. 1990; 10: 411-5.
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Fig. 1. A. (Izquierda) Fractura del radio distal derecho de SH de
C100082i_epifiosilisis.jpg tipo II a los 7 años de edad. B. (Derecha) Epifisiodesis del
radio distal derecho con acortamiento del radio distal y del
cúbito plus.
Fig. 2. A. (Izquierda) Control radiográfico en plano
anteroposterior de la cirugía en el que se observan la
C100082i_epifisiolisis2.jpg integración del injerto y la corrección de la deformidad. B.
(Derecha) Control radiográfico en plano lateral en el que se
aprecian la buena corrección angular y la correcta integración
del injerto.
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