Fibrilación Auricular.

Cardiovasculares
FIBRILACION AURICULAR EN URGENCIAS.
Frauca Sagastibelza C1, Carmona J.R2, Basterra N2.
Servicio de Urgencias1. Servicio de Cardiología2
DEFINICIÓN: taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular
incoordinada que conduce a un deterioro de la función mecánica auricular. El ECG se
caracteriza por ausencia de ondas P y la presencia de ondas irregulares f con una respuesta
irregular ventricular. Es la arritmia más prevalente de los Servicios de Urgencia. La
importancia se debe a que produce síntomas, puede descompensar una cardiopatía
preexistente y al riesgo embólico que genera ( presente hasta en un 20% de los ictus).
CLASIFICACIÓN:
. Paroxística: generalmente autolimitada, con episodios de duración inferior a 7
días.
. Persistente: duración superior a 7 días.
. Permanente: permanece en fibrilación de forma crónica.
CLÍNICA: variada desde pacientes asintomáticos a los que presentan síntomas tales como
palpitaciones( el más frecuente), dolor torácico, disnea, síncope..
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS: analítica sangre ( con iones),
ECG, Rx Tórax, resto según la clínica y evolución.
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS: 1, 3,4, 5
Debe individualizarse atendiendo a factores como edad, factores de riesgo embólico, presencia
o no de cardiopatía previa ( por datos en la historia clínica o signos indirectos como
cardiomegalia en la radiografía o alteraciones en ECG).
Se puede utilizar el documento de consenso para el tratamiento de la Fibrilación auricular de la
SEC ( Sociedad Española Cardiología) y las SEMES ( Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias) con varias modificaciones adaptadas a nuestra comunidad. Tabla 1.
1.Criterios de inestabilidad hemodinámica:
. Descenso sintomático TA de 30 mm o < 90/50
. Disfunción orgánica: angina grave, insuficiencia cardiaca grave, compromiso perfusión
periférica, deterioro función renal, disminución nivel conciencia...
. Otras situaciones que conlleven riesgo vital en Urgencias
2. Control de la frecuencia cardiaca en Urgencias:
. Si hay insuficiencia cardiaca: Digoxina
. No insuficiencia cardiaca: Bloqueadores beta o antagonistas del calcio
Fármacos, dosis y presentación Tabla 2.
3. Factores a tener en cuenta para tratar de cardiovertir FA de comienzo reciente:5
a. Factores a favor:
a. Duración de FA inferior a 48 horas
b. Primer episodio FA
c. Historia previa de FA paroxística
d. FA con sintomatología grave: angina, sincope, insuficiencia cardiaca..
e. Elección del paciente
b. Factores en contra
a. Alta recurrencia precoz o tardía
b. Recaída precoz de la arritmia tras cardioversión
c. Valvulopatía mitral
d. Aurícula izquierda gravemente dilatada ( > 55 mm)
e. Fracaso de 2 fármacos antiarrítmicos para mantener ritmo sinusal
f. Rechazo del paciente
g. FA de larga duración >1 año
4. Factores de riesgo y recomendaciones para la prevención de la trombo embolia
arterial en la FA crónica y paroxística 2
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a. FR elevado:
a. Valvulopatía mitral. RR˚ : 3
b. AIT/ ictus isquémico o embolia arterial periférica. RR˚:2,5
c. HTA. RR˚: 1,6
d. Insuficiencia cardiaca con sistólica o FE <40%. RR˚:1,4
e. Edad > 75 años. RR˚: 1,4.
b. FR moderado:
a. Diabetes mellitus. RR˚: 1,7.
b. Cardiopatía isquémica. RR˚:1,5
c. Edad > 65 años
Recomendaciones terapéuticas:
.Anticoagulación:≥1 FR elevado o 2≥ FR moderado
. Antiagregación < 65 años sin FR
˚ Riesgo relativo de embolismo sistémico
TABLA 1.
¿Estabilidad hemodinámica?
si
No
CV ELECTRICA
HEPARINA
INGRESO
CARDIOLOGO
CONTROL FC
Y PROFILAXIS TE
no
¿evolución <48h, AO>3semanas o no trombos AI?
Buen cotrol FC y
sintomas: alta
Mal control: cardiologo
si
¿se persigue RS?
si
no
¿ausencia cardiopatía?
si
no
Flecainida o
Propafenona
(300/600 mg
vo)Vigilancia 4 horas
si
ALTA SIN
TRATAMIENTO.
CONSULTA
CARDIOLOGÍA
AMBULATORIA
no
Buen control FC y síntomas: alta
Mal control: Cardiologo
RS
Amiodarona
300mg en 20´
FA
CVELECTRICA
PROGRAMADA?
ALTA Y
CONSULTA
AMBULATORIA
CARDIOLOGÍA
Valorar
cardiología.
Perfusión
Amiodarona +/CV eléctrica
program ada?
FC: frecuencia cardiaca. RS: ritmo sinusal. CV: cardioversión
TABLA 2
FÁRMACOS FRENADORES FRECUENCIA CARDIACA
Digoxina ( Digoxina® ): Ampolla: 0,25 mg/1ml. Comprimido: 0,25 mg
DI: 0,25 mg/2h máximo 1,5 mg DM: 0,125-0,25 mg/d
Diltiacen (Masdil® ): Vial: 25 mg/4ml. Comprimido: 60 y 300 mg, Retard: 120mg
DI: 0,25 mg/Kg en 2`. DM: 5-15 mg/h
Verapamilo ( Manidon® )Ampolla: 5 mg/2ml. Comprimido: 80 mg, Retard: 120, 180, 240 mg
DI: 0,075-0,15 mg/Kg en 2´
Propanolol ( Sumial® ): Ampolla 5 mg/5ml. Comprimido: 10, 40 mg, Retard 160 mg
DI: 0,15 mg/Kg
Metoprolol ( Seloken® ) Ampolla 5 mg/5 ml. Comprimido: 100 mg, Retard: 100,200
Esmolol ( Brevibloc® ): Ampolla: 2,5 mg/100 ml. Vial: 100mg/10ml
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FÁRMACOS PARA CARDIOVERSION FARMACOLÓGICA
Flecainida ( Apocard® ): Ampolla: 100 mg. Comprimido: 100 mg
DI: 200-300 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20`
Propafenona (Rytmonorm ®): Ampolla: 70 mg/20 ml. Comprimido150 mg, 300 mg
DI: 450-600 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20`
Amiodarona ( Trangorex® ): Ampolla: 150 mg. Comprimido: 200 mg
DI: 5-7 mg/kg iv en 30´. Perfusión 1200 mg/d
Consideraciones en Servicio Urgencias:
1. No anticoagular un primer episodio de Fibrilación auricular < 48
horas sin factores de riesgo
2. No pautar para domicilio tratamiento antiarrítmico, deberían ser
individualizados en Consulta ambulatoria de Cardiología
3. Al comenzar anticoagulación desde Urgencias, cubrir con
heparina bajo peso molecular hasta que empieza a hacer efecto
anticoagulación oral ( tarda en hacer efecto unas 72 horas)
4. FA aguda la que es secundaria a enfermedad transitoria o corregible:
hipertiroidismo, fiebre, sustancias de abuso, fiebre, poscirugía..., tratar
la enfermedad causante.
BIBLIOGRAFÍA
1.Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los
servicios de urgencias hospitalarios. Alfonso Martín, José L. Merino, Carmen del Arco,
Jesús Martínez Alday, Pedro Laguna, Fernando Arribas, Pedro Gargantilla, Luis
Tercedor, Juan Hinojosa y Lluis Mont. Rev Esp Cardiol 2003; 56(8):801-16.
2. Uso de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardiaca y
fibrilación auricular. Ignacio Mosquera Pérez, Javier Muñiz García, Evaristo Freire
Castroseiros, Alberto García Castelo y Alfonso Castro-Beiras. Rev Esp Cardiol 2003;
56(9):880-7.
3. Aproximación terapéutica a la epidemia de fibrilación auricular. Valetín Fuster. Rev
Esp Cardiol 2002; 55(Supl 1): 27-32.
4. Management of Atrial Fibrillation. Radical Reform or modest Modification?.
Rodney H. Fal , M.D. N Engl J Med 2002; 347(23):1883-4.
5. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent
atrial fibrillation. Van Gelder I.C and cols. Nengl J Med 2002;347:1834-40.
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