calidad y seguridad hacia la salud de poblaciones

CALIDAD Y SEGURIDAD
HACIA LA SALUD DE
POBLACIONES
DOCUMENTO DE POSTURA
Enrique Ruelas Barajas
Walverly Morales Gordillo
Calidad y Seguridad
hacia la salud de poblaciones
Recomendaciones para una Política Pública
de Mejora Sistémica de la Calidad
Mesa Directiva
de la Academia Nacional de Medicina
2013-2014
Presidente
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Vicepresidente
Dr. Enrique Graue Wiechers
Secretario General
Dr. Javier Mancilla Ramírez
Tesorero
Dr. Germán Fajardo Dolci
Secretaria Adjunta
Dra. Elsa Josefina Sarti Gutiérrez
Comité Organizador de las Actividades Conmemorativas
del cl Aniversario de la Fundación
de la Academia Nacional de Medicina de México
Presidente
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Coordinador General
Dr. Carlos E. Varela Rueda
Coordinador del Subcomité de Actividades Científicas
Dr. Raúl Carrillo Esper
Coordinador del Subcomité de Actividades Editoriales
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador del Subcomité de Actividades Culturales
Dr. Emilio García Procel†
Dr. Julio Sotelo Morales
Coordinador del Subcomité de Actividades Sociales
Dr. Germán Fajardo Dolci
Calidad y Seguridad
hacia la salud de poblaciones
Documento de Postura
Coordinadores:
Enrique Ruelas Barajas
Walverly Morales Gordillo
DERECHOS RESERVADOS © 2014, por:
Academia Nacional de Medicina (ANM)
Editado, impreso y publicado, con autorización de la Academia Nacional de Medicina, por
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones.
Recomendaciones para una Política Pública de Mejora Sistémica de la Calidad
Colección: Documentos de Postura
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forma alguna y por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias, sin autorización
escrita del titular de los derechos de autor.
ISBN 978-607-443-503-0
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Créditos de producción
Alejandro Bravo Valdez
Dirección editorial
LDG Edgar Romero Escobar
Diseño de portada
LDG Marcela Solís
Diseño y diagramación de interiores
DCG Marco A. M. Nava
Coordinación de proyectos
J. Felipe Cruz Pérez
Control de calidad
Impreso en México
Printed in Mexico
Coordinadores
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente, Academia Nacional de Medicina
Dra. Walverly Morales Gordillo
Responsable Estatal de Calidad,
Secretaría de Salud del Estado de Morelos
V
Contenido
Presentación ..............................................................................................................IX
Enrique Ruelas Barajas
Introducción: ¿Por qué una Cumbre Latinoamericana
sobre Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones?................XI
Enrique Ruelas Barajas
Mensaje del Institute for Healthcare Improvement ................................XV
Maureen Bisognano
Mensaje de la Secretaría de Salud de México
¿En qué hemos avanzado y cuáles son nuestros retos? ....................XVII
Mercedes Juan López
Experiencias internacionales exitosas de mejora de la calidad...... 1
1. Hacia la triple meta .............................................................. 3
2. Experiencias de mejora de la calidad de atención primaria:
el caso de Sudáfrica ............................................................ 7
3. Mejora de la calidad en la atención primaria,
enfermedades crónicas: el caso de Community
Health Alliance.................................................................... 9
4. Atención de diabetes, enfoque centrado
en poblaciones: el caso de Kaiser Permanente ................... 11
5. Mejora de la calidad de la atención materno-infantil
en América Latina................................................................ 15
6. Mejora de la calidad desde el hospital hacia la comunidad:
el caso de Cincinnati Children’s Hospital .................................. 19
7. Mejora de la calidad en un sistema hospitalario:
el caso de Premier ............................................................... 23
8. Desarrollo y uso de indicadores de Calidad en salud:
la perspectiva de la OCDE .................................................. 27
9. Involucramiento de altos directivos en estrategias nacionales
de mejora de calidad: el caso de Ghana ............................. 31
10. Establecimiento de una estrategia nacional de mejora
de calidad: hacia la salud de las poblaciones
y la seguridad de los pacientes ........................................... 35
VII
11. Bloques constructivos para una estrategia nacional
de calidad en salud .............................................................. 37
Conclusiones .............................................................................................................47
Recomendaciones ..................................................................................................51
Colaboradores ...........................................................................................................57
VIII
Academia Nacional de Medicina
PRESENTACIÓN
Desde 1912, la Academia Nacional de Medicina ha sido “Cuerpo Consultivo
del Gobierno Federal” por disposición del presidente Francisco I. Madero.
A través de más de cien años ha desempeñado este papel en diferentes momentos a solicitud de diversas autoridades.
A partir del inicio de 2013 y con miras a celebrar el CL aniversario
de la fundación de la Academia en 2014, la actual Mesa Directiva 20132014 decidió establecer un proyecto específico para desempeñar activa y
permanentemente esta función. Para ello, se creó el Programa de análisis
y propuestas sobre grandes problemas nacionales de salud (PRAP) con un
importante e inédito apoyo del Conacyt. El propósito del PRAP es fomentar
el encuentro de científicos, miembros de nuestra Corporación pero también de otros ámbitos, para desarrollar documentos de postura que deben
tener dos características: estar fundamentados en la evidencia científica
sobre el tema en cuestión y hacer propuestas concretas de política pública
para su solución. Por otra parte, el PRAP tiene dos grandes subprogramas:
Problemas de salud y Problemas del sistema de salud. En torno a estos dos
grandes ámbitos versan todos los documentos producidos.
Con objeto de enriquecer estas diferentes posturas, el PRAP incluye también la realización de seminarios nacionales e internacionales. La
“Cumbre Latinoamericana por la Calidad y Seguridad hacia la salud de
las poblaciones: catalizar la mejora de los Sistemas de Salud” es un excelente ejemplo de un evento internacional del más alto nivel que, dentro
del subprograma “Problemas del Sistema de Salud”, reunió a un grupo
de los expertos más connotados en el campo de la mejora de la calidad
de diversas latitudes, que fueron invitados a participar no sólo por sus
conocimientos teóricos, sino principalmente por la capacidad que han demostrado de articular conceptos mediante estrategias, hacerlas realidad y
demostrar resultados reconocidos ampliamente, de los que pudiesen ser
tomadas las lecciones aprendidas para producir recomendaciones de política pública para México, que finalmente fue el propósito de este evento.
Cabe señalar que este documento, a diferencia de la mayoría de los
documentos de postura realizados por la Academia como parte de esta colección de aniversario, fue solicitado expresamente por la Dra. Mercedes
Juan López, Secretaria de Salud, debido a su preocupación por el tema. Por
IX
X
ello, el evento fue organizado conjuntamente con la Secretaría de Salud y
con el apoyo técnico del Institute for Healthcare Improvement.
La secuencia lógica del programa de este seminario partió de un marco
de referencia sobre la “Triple Meta” propuesta por el Institute for Healthcare Improvement hace algunos años, con objeto de mejorar la salud, mejorar las experiencias de atención y, de esta manera abatir los costos per
cápita en sistemas de salud. La intención fue exponer experiencias concretas de estrategias para mejorar la calidad tanto en África, Estados Unidos,
América Latina y Europa. Además, esta Cumbre se planeó de manera que
las experiencias fuesen sobre atención primaria, como los casos de Sudáfrica, Cambridge Health Alliance y Kaiser Permanente; atención comunitaria desde el hospital, como ha sido la experiencia del Cincinnati Children’s
Hospital; mejora de sistemas hospitalarios, como el caso de Premier; y mejora de la calidad en sistemas de salud, como en Escocia y Ghana. Un tema
fundamental fue el de los indicadores internacionales para medir la calidad
de los sistemas y para ello fue invitado el mayor experto internacional, responsable del tema para la OCDE. Para concluir, se presentó un marco de
referencia para construir estrategias nacionales a partir de los aprendizajes
y la sistematización de éstos en tres casos concretos: Inglaterra, México y,
finalmente, diez países de África y Asia que configuraron la “Joint Learning
Network”, financiada por la Rockefeller Foundation. Se pensó también que
a través de estas presentaciones se ilustraran las estrategias de mejora de la
calidad para temas que han sido y son grandes problemas de salud como,
por ejemplo, la diabetes o la atención materno-infantil.
En conclusión, como resultado del trascendente financiamiento del Conacyt, de la entusiasta respuesta de los académicos, de todas las personalidades que han aceptado participar en la elaboración de estos documentos y en
los seminarios organizados para tal efecto con objeto de dar el merecido realce a la celebración del sesquicentenario, en el periodo de dos años correspondiente a esta Mesa Directiva habrán de ser publicados cerca de veinte Documentos de Postura y un número aproximadamente igual de seminarios,
un hecho sin precedente en la historia de la Academia. El que tiene usted en
sus manos es un claro testimonio de ello, en el que se presenta la síntesis de
todas las ponencias de este seminario y las recomendaciones que surgen de
estas exposiciones. De esta manera, con esta publicación la Academia Nacional de Medicina no sólo cumple cabalmente el encargo presidencial de
1912 al responder a una solicitud concreta de la Secretaria de Salud, sino que
además, demuestra su alto compromiso con la calidad de la atención y con
la salud de la nación mexicana.
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente
Academia Nacional de Medicina
Introducción
¿Por qué una Cumbre Latinoamericana sobre Calidad
y Seguridad hacia la salud de poblaciones?
La Cumbre Latinoamericana sobre Calidad y Seguridad hacia la Salud
de las Poblaciones, se enmarca como un ejercicio entre la Academia y
la Secretaría de Salud con el respaldo técnico del Institute for Healthcare Improvement y el financiamiento del Conacyt, para contribuir a la
mejora de la calidad de nuestro Sistema Nacional de Salud. Se trata de
establecer el punto de arranque hacia una nueva estrategia nacional de
calidad para México.
¿Y por qué una Cumbre Latinoamericana sobre calidad y seguridad,
hacia la salud de poblaciones? Porque seguimos buscando cómo mejorar
la calidad y la seguridad de los pacientes. Lo hacemos por lo menos por
cinco razones importantes:
• La primera es porque la calidad y la seguridad son siempre un blanco
móvil. En la medida en la que avanza la ciencia y la tecnología, los conocimientos y las expectativas de la población, la calidad es siempre un
blanco a alcanzar.
• La segunda razón es porque no estamos satisfechos. Seguimos preocupados por la seguridad de los pacientes, por los desperdicios que hay en el
sistema, por las variaciones en las conductas prescriptivas y los criterios
terapéuticos en los sistemas de salud, preocupaciones presentes no sólo en
México, sino en todos los países.
• En tercer lugar, porque seguimos teniendo creencias que aunque han sido
superadas por algunos, siguen siendo vigentes para otros. Por ejemplo,
persiste el pensamiento de “más es mejor”: si tenemos más hospitales,
más médicos, más enfermeras, más inversión, nuestro sistema será mejor, o en plural, nuestros sistemas serán mejores, lo cual es parcialmente
cierto pues debemos tener a los mejores médicos, las mejores enfermeras, los mejores hospitales; pero si los procesos no son correctos de nada
sirve, si el compromiso con los pacientes no es suficientemente claro, la
inversión no es suficiente. Otra de las creencias es “Como no hay, no se
puede”… pero precisamente, cuando hay deficiencia de recursos es cuando
XI
XII
más se debe cuidar la calidad y la gestión del riesgo. Una creencia más es
pensar que “la calidad es abstracta, por lo tanto, no es posible medirla”,
y entonces tampoco mejorarla con base en información, es subjetiva. Esta
afirmación es cierta en cuanto a que la calidad es abstracta, pero es posible
medirla y se han logrado grandes avances en la ciencia de la mejora continua.
Otro concepto equivocado es que “los que se dedican a la calidad, estorban,
quitan tiempo” y entonces se piensa que la calidad se limita al discurso, a la
persuasión o a la motivación, como un medio superficial para que los demás
hagan bien las cosas. Pero lejos de ser discurso, la calidad se muestra con hechos, se mide y puede hacerse casi tangible. Finalmente, otros piensan que “la
calidad es una cosa y la salud es otra”, sin entender que no es posible mejorar
la salud, si lo que se hace para cuidarla no se hace con calidad.
• La cuarta razón es porque tenemos que hacer cosas nuevas, demostrarnos
a nosotros mismos que podemos mejorar. Desde hace trece años en nuestro país escribimos juntos una estrategia nacional, la cual operó durante seis
años con el nombre de Cruzada Nacional por la Calidad. Seis años después
se hicieron ajustes y se llamó SICALIDAD. Trece años después reconocemos
que tenemos que cambiar, no porque estemos haciendo mal las cosas, sino
porque siempre podemos mejorar, de esto se trata la calidad.
• La quinta, es un factor clave: la voluntad, la convicción de nuestra Secretaria de Salud, Dra. Mercedes Juan, quien se preocupa por la calidad y ha
solicitado a la Academia Nacional de Medicina el apoyo para seguir avanzando en conjunto. Hemos avanzado a través de varias etapas en este país, desde
varios esfuerzos aislados hasta crear desde el año 2000 una plataforma única. Hoy es el tiempo de enfocar, de ser convergentes, ya no más plataformas
genéricas para intentar mejorar la calidad, tenemos que ser específicos para
mejorar qué, mejorar cuándo, mejorar cómo y con qué. Hoy cada Institución
tiene su perspectiva por lo que a diferencia de hace trece años la nueva estrategia tendrá que considerar los avances, necesidades y características de cada
institución, pero sin perder de vista que estamos hablando de un mismo país
donde cada mexicano, independientemente del lugar o institución busque
atención de salud y encuentre un alto nivel de calidad.
Entonces ¿por qué hablar de salud de poblaciones? precisamente porque se trata de enfocar. Estamos entrando en una nueva era donde la perspectiva sobre la calidad y los sistemas de salud se integran, donde tenemos
que comprender que ya no basta sólo con tratar bien a un solo paciente, sino
que atendemos a poblaciones con necesidades y expectativas comunes en las
que debemos enfocarnos. Así, el objetivo de la Cumbre es encontrar nuevos
caminos, estimulando la creatividad. No se trata de que nos digan qué hacer
–hay quienes piensan de esta forma y de esta manera se subestiman pues
escuchar siempre enriquece–, se trata de compartir experiencias concretas,
con resultados, para pensar qué puede ser mejor para México, para crear y
consolidar lo que es mejor para los mexicanos.
Academia Nacional de Medicina
La Cumbre, y el presente documento, se estructuró de tal forma que aborda los grandes problemas de salud que aquejan a México.
Seguimos preocupados por las muertes maternas y al mismo tiempo
por la diabetes, la hipertensión, la obesidad. Por ello trataremos sobre la atención primaria, sobre la atención en hospitales y la integración de ambos para la atención de las poblaciones; hablaremos sobre
las brújulas, hacia dónde ir; se tratarán indicadores internacionales
de calidad y finalmente, se presentará cómo hacer para que los Sistemas aborden el problema de calidad en las poblaciones. Para ello, la
Cumbre reúne experiencias cuidadosamente seleccionadas de una verdadera constelación de expertos, personajes exitosos que han sabido reconocer los problemas y la forma de superarlos.
No pensemos en el por qué no es posible mejorar la calidad, sino en el
cómo sí. Pensemos en por qué no hacer más y de forma diferente lo que hacemos, pensemos en cómo mejorar continuamente, siempre. Sí tenemos
que pensar en métodos, en sistemas, pero sobre todo, en las personas, en
los rostros, en las miradas, en su sufrimiento y también en su satisfacción,
ya sean pacientes, sus familiares, la población o incluso nosotros mismos.
Los invito a ser capaces de imaginar lo impensable para lograr lo
imposible, si aceptamos que lo imposible es lo que alguna vez pensamos
que nunca podríamos lograr y que hoy vemos con nostalgia.
Estoy seguro que estamos enmarcando una nueva era en la búsqueda de
la calidad en nuestro Sistema de Salud, los mexicanos lo merecen, los latinoamericanos lo esperamos ¿seremos capaces de responder?
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de Academia Nacional de Medicina
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
XIII
Mensaje del Institute
for Healthcare Improvement
El Institute for Healthcare Improvement (IHI) tiene una gran misión:
mejorar la atención de la salud en todo el mundo. Su modelo se fundamenta en “todos enseñan y todos aprenden”. En todo el mundo existen
prácticas maravillosas de las cuales se puede aprender. En el IHI entendemos la magnitud de los problemas de salud a los cuales nos enfrentamos en todo el mundo y estamos convencidos que podemos encontrar
soluciones juntos. La idea de que todos enseñan y todos aprenden ha
sido fundamental desde que se estableció el IHI hace 25 años en Estados
Unidos. Hemos encontrado que los problemas que estamos enfrentando
son similares en otros países, dadas las demandas de las enfermedades
crónicas y la persistencia o resurgimiento de algunas enfermedades infecciosas. El IHI ha trabajado de forma conjunta para abordarlas.
Hace varios años el IHI comenzó a trabajar con médicos, enfermeras,
personal de salud, administradores y ejecutivos para cerrar la brecha entre
la atención que tenemos y entre la atención que queremos tener y la que
necesitamos, sin embargo, gradualmente el IHI comenzó a trabajar con los
Gobiernos, pensando en niveles nacionales, llevando recursos para la innovación y para la mejora, quedando claro que todo lo que podamos crear
hoy producirá la salud para el mañana y por ello se comenzó a trabajar con
ministros de salud y líderes en varios países para producir cambios a nivel
internacional.
Lo más interesante es trabajar con la gente joven, con estudiantes de
medicina, de enfermería, farmacia y otras áreas de la salud. En 2008 el IHI
lanzó el Open School (Escuela Abierta para profesionales de la salud) para
enseñar a los alumnos sobre cómo innovar y mejorar. Alrededor del mundo
el IHI Open School cuenta aproximadamente con 140,000 alumnos, trabajando para mejorar la atención de la salud. Es muy interesante también
ver a ministros de salud, a administradores y ejecutivos trabajando para
el mejoramiento y a la gente joven que recién está aprendiendo sobre la
atención a la salud comprometerse con energía a hacer mejor su trabajo,
es decir, son profesionales de la salud que hacen su trabajo cotidiano, pero
que tienen el conocimiento para mejorarlo todos los días.
XV
En América Latina, existen alrededor de 6,000 alumnos del IHI
Open School, que toman cursos de manera gratuita, personas que después de sus rotaciones clínicas dedican tiempo a esto, aprenden sobre
liderazgo, sobre atención a los pacientes en centros hospitalarios, sobre la
cultura de innovación y mejoramiento, sobre los métodos y herramientas
que les ayudarán a proporcionar la atención médica que se necesitará
para el mañana. Es un gusto para el IHI compartir esto y tratar de inspirarlos para mejorar, no sólo en México sino en Latinoamérica y en más
países del mundo.
Maureen Bisognano
Presidenta y Directora
del Institute for Healthcare Improvement
XVI
Academia Nacional de Medicina
Mensaje de la Secretaría
de Salud de México
No se puede aspirar a lograr un acceso efectivo de los servicios de salud sin
asegurar la calidad. En México, la calidad ha sido y es actualmente un reto
desde que inició la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
Es destacable la actuación de diversas agrupaciones médicas, así como los procesos de acreditación que otorga la Secretaría de Salud y la certificación para
los establecimientos de atención médica que realiza el Consejo de Salubridad
General desde hace más de diez años, con el objetivo de garantizar que las unidades médicas tengan la mejor calidad.
Sin embargo, es momento de hacer un alto en el camino y reconocer que
aún falta mucho por avanzar para lograr la visión global e integral de la cobertura universal con gestión de calidad. Es necesario considerar a los diversos
sistemas de salud operando como organizaciones complejas, con múltiples
procesos y estructuras que deben trabajar de forma coordinada en los diferentes niveles de responsabilidad y atención, incluyendo la atención clínica individual y también la poblacional y comunitaria. Necesitamos enfocar nuestras
estrategias de calidad considerando la capacidad organizacional y los perfiles
demográficos y epidemiológicos.
La calidad debe ser el resultado de un reordenamiento de los diversos
elementos que componen los sistemas, reforzando la regulación de los establecimientos de atención médica y el actuar de los equipos de atención
en todo momento, de ahí que el recurso humano es una de las columnas
de este cambio, como una estrategia que modere el modus operandi. Se
deben redefinir reglas y considerar a todos los actores y recursos disponibles tanto en el ámbito nacional como local para impactar en la mejora
de los procesos de atención, tanto en la dimensión técnica de la calidad
como en la interpersonal.
México tiene el compromiso explícito de trabajar en el acceso efectivo de los servicios de salud con calidad, esto es una política nacional
consistente con las prioridades en materia de salud. El Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018 define cinco estrategias:
XVII
• Avanzar en la construcción de un sistema de salud universal.
• Hacer de las acciones de protección, promoción y prevención un eje
prioritario para el mejoramiento de la salud.
• Mejorar la atención de la salud de la población en estado de vulnerabilidad.
• Garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de calidad.
• Promover la cooperación internacional para la salud.
XVIII
La cuarta estrategia abre la puerta para desplegar metodológicamente las líneas de acción que habremos de seguir, por lo cual, la
Cumbre Latinoamericana sobre Calidad y Seguridad es de la mayor importancia, porque de aquí partirán una serie de situaciones y transformaciones a implementar en nuestras instituciones de salud.
Para México, la estrategia nacional de calidad es un tema transversal. Este ejercicio llega en un momento muy oportuno, donde todas las
contribuciones y experiencias son sumamente útiles y podremos aprender e intercambiar experiencias de las mejores prácticas sustentadas en
los diferentes países y en México.
Dra. Mercedes Juan López
Secretaria de Salud de México
Academia Nacional de Medicina
Experiencias internacionales
exitosas de mejora de LA calidad
Hacia la triple meta
Maureen Bisognano,
1
Presidenta y Directora del Institute for Healthcare Improvement
Es tiempo de reflexionar sobre el pasado y los cambios que necesitamos
para el futuro. Fineberg, en su artículo “A Global View of Health” publicado en The New England Journal of Medicine en Enero de 2013, refiere:
“La meta de la Salud Global es mejorar la salud para todas las poblaciones en todas las naciones, promoviendo el bienestar, eliminando enfermedades evitables,
discapacidades y fallecimientos. Esto puede ser logrado combinando el cuidado
clínico a nivel individual con las medidas de salud poblacional. Este esfuerzo ambicioso demanda comprensión de los determinantes de la salud, de las prácticas
y de las soluciones, así como de la investigación aplicada sobre los factores de
riesgo, las enfermedades y sus complicaciones”.
•
•
•
•
Esta es una visión ambiciosa, donde encaja el concepto de la “triple
meta” propuesta por el IHI.
En América Latina existen grandes avances dignos de mencionar.
En México, mediante el Seguro Popular se han logrado grandes avances
en cuanto a la cobertura universal en menos de 10 años con más de 50
millones de personas antes no aseguradas que ahora son beneficiados
por esta iniciativa. En Argentina, el Plan Nacer, un programa de seguro
médico materno-infantil, ha dado el seguro básico y el acceso a la Seguridad Social a más de un millón de mujeres y niños antes no asegurados.
En Brasil, el Sistema de Salud Unificado, al cual todos los brasileños están afiliados, ofrece un servicio coordinado, enfocado en la salud de familia y a la promoción de salud comunitaria. Estos son ejemplos del avance
en la cobertura, sin embargo, el reto de los sistemas de salud del futuro es
evolucionar de la cobertura universal hacia la calidad universal.
En México se detectan desafíos para este reto, como los siguientes:
Incremento en la atención por diabetes, obesidad, enfermedades cardiacas y en general, las asociadas al estilo de vida.
Existencia de un sistema de atención médico complejo, fragmentado, que
representa desventajas relacionadas con la coordinación y comunicación.
Desigualdades en cuanto a la calidad de la atención, derivadas de la fragmentación y la accesibilidad.
Incremento de los costos en la atención médica privada.
3
4
Estos retos no son ajenos a otros países. Por ejemplo, Estados Unidos
comparado con Latinoamérica tiene los menores índices de mortalidad por
cáncer, el mejor control de sangre segura y una esperanza de vida al nacer mayor a 75 años. Pero se tienen los peores índices de mortalidad neonatal relacionada con bajo peso al nacer, los más altos índices de homicidios y suicidio,
embarazo en adolescentes y enfermedades de transmisión sexual, así como
mayor incidencia de muertes relacionadas con el uso de drogas y medicamentos. La obesidad y la diabetes están en completo descontrol por la escasa prevención y a todo esto se suman los altos costos de la atención médica.
Por lo tanto, se reconocen desafíos similares para todos los países. Es
necesario pensar en nuevos diseños para mejorar la atención médica, el acceso y los costos. Es crucial orientar el cambio hacia la afectación de los
determinantes sociales de salud, no sólo a intervenciones dentro de las paredes de los hospitales, sino también estrategias que permitan abordar estos
desafíos de forma real en las poblaciones.
La Organización Mundial de Salud define a los determinantes de la
salud como “las condiciones en las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan, y envejecen... incluyendo el sistema de atención de la salud”. Son muchos los determinantes, sin embargo, la “Triple Meta” nos
permite abordar y afectar a estos determinantes desde la perspectiva de los
sistemas de salud, mediante sus tres componentes:
• Mejorar la salud de una población,
• Mejorar la experiencia en la atención y, en consecuencia,
• Disminuir los costos per cápita.
•
•
•
•
•
La Triple Meta del IHI (ver figura 1) permite orientarnos hacia servicios accesibles, confiables, que afecten positivamente la salud de las
poblaciones y que resulten en menores costos, menos complicaciones,
menos hospitalizaciones y mayor participación y autocuidado de los pacientes y sus familias.
Se necesita gente comprometida que rediseñe sistemas e innove en las
formas de trabajar, líderes que comprendan e integren estos tres objetivos como una promesa a la población a la que se atiende, con necesidades
y expectativas diferentes.
La integración de los tres objetivos representa el desafío en la búsqueda de la calidad universal e incluye:
Una visión sistémica de la atención.
Visualización y utilización de la predicción y la prospectiva.
Activación de los pacientes y sus familias.
Apertura de las estrategias más allá de las paredes de los hospitales.
Estudio de nuevas formas de innovar y mejorar.
El abordaje de la calidad universal a partir de la Triple Meta promueve la integración de los diferentes sectores, donde es crucial el rol
Academia Nacional de Medicina
Health
of apopulation
Experience
of care
IHI TripleAim
Per capita
cost
Figura 1. La triple meta.
Fuente: Donald M. Berwick, Thomas W. Nolan y John Whittington, IHI 2007.
de líderes que inspiren el cambio, que reconozcan qué tan buenos son en
realidad en cuanto a su posición comparada con los mejores, que identifiquen sus variaciones para modificarlas o eliminarlas y que observen sus
resultados de mejora a lo largo del tiempo.
La labor de los líderes es encontrar a los mejores, las mejores experiencias y prácticas y entonces difundirlas para mejorar. Es una obligación como líderes cerrar la brecha entre lo se debe hacer y lo que se hace.
Es necesario migrar de los sistemas centrados en las enfermedades
a los sistemas centrados en los pacientes, como lo mencionó Hipócrates:
“Lo más importante es saber qué tipo de persona tiene una enfermedad y no qué tipo de enfermedad tiene una persona”. Esto es atención
centrada en el paciente.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
5
Experiencias de mejora
de la calidad de atención
primaria en África
2
El caso de Sudáfrica
En 1994 Sudáfrica se vió frenada y truncada en cuanto a sus sueños de
crecimiento y desarrollo como país cuando comenzó a enfrentar la epidemia del VIH. En 1990 no había VIH en Sudáfrica y no se imaginaban
la calamidad que la epidemia les representaría. En 1994 tenía ya una
prevalencia del 7.7% y fue en aumento explosivo durante los siguientes años, llegando al 12% en el 2008. Durante la última década una de
cada tres mujeres sudafricanas embarazadas estaba infectada con VIH,
lo cual se reflejaba catastróficamente en la transmisión vertical pues uno
de cada 4 niños nacía con VIH.
Entre el 2008 y el 2010, la transmisión vertical disminuyó del 12% a
menos del 5% ¿cómo ocurrió este milagro? Mediante el abordaje de una
intervención de salud pública con enfoque en calidad. En el año 2000
el milagro arrancó a partir de la búsqueda y utilización de la evidencia
médica: había un tratamiento médico probado y efectivo en otros países.
Durante los dos años siguientes entraron en discusión una serie de mecanismos políticos y fallas en el liderazgo, hasta que en el 2002 se lanzó
el tratamiento con monoterapia.
Del 2002 al 2008 se estudió la evidencia sobre la efectividad y se
encontró que los avances habían sido escasos. Entonces se decidió modificar la intervención utilizando terapia dual, pero implementándola
como un “plan acelerado” que asegurara la continuidad de la atención.
El gobierno y los actores involucrados en el sistema de salud hicieron
un compromiso público y declararon una meta específica: “Disminuir la
transmisión vertical del 12% a menos del 5% entre el 2008 y el 2010”.
El liderazgo del gobierno y los actores asociados fueron fundamentales,
mientras que se activaron otras políticas para reforzar el plan acelerado,
como el subsidio para la alimentación con fórmula.
El modo antiguo de resolver los problemas era de arriba hacia abajo,
esperando que la gente que estaba al frente ejecutara las estrategias, pero
esto llevó al fracaso de las intervenciones. La nueva forma de resolver los
problemas para la mejora fue tomar el problema y mandarlo a la línea
frontal, a la gente que realmente entiende el problema porque lo vive
7
8
todos los días durante la atención médica, y entonces facilitarles conocimientos y la capacidad para la mejora sistemática ¿Y qué pasa si la idea
para solucionar los problemas no es buena? Se aplican los ciclos de mejora rápida (planear, hacer, estudiar, actuar) en pequeñas intervenciones
bien planeadas durante una o dos semanas, se modifican las formas de
hacer las cosas, entonces se mejoran las ideas y cuando se obtienen resultados exitosos en pequeña escala, éstos se hacen creíbles, se aceptan y se
diseminan fácilmente. Así fue como funcionó en Sudáfrica.
Como experiencia, se identificaron cinco componentes clave para la
diseminación de esta estrategia nacional (ver figura 2):
1. Generación y focalización de la voluntad.
2. Utilización de la “unidad escalable”, una forma de diseminación planeada para lograr la colaboración y aprendizaje sistemático, de menor a mayor escala.
3. Demostración del funcionamiento de la estrategia en diferentes condiciones para construir credibilidad.
4. Construcción, sostén y mejora del sistema de datos e información local,
asegurando la retroalimentación en los niveles participantes.
5. Capacidad de mejoramiento de la calidad en la gente que participa, entiende y apoya el cambio, capturando el conocimiento desde la línea
frontal para abordar el problema, es decir, desde los operativos.
La mejora de la atención primaria no sólo tiene que ver con utilizar
los mejores avances médicos o clínicos, sino con la cobertura, el acceso
y la continuidad de la atención. La estrategia de Sudáfrica fue un logro
extraordinario, donde se pasó de la demostración regional a la diseminación a gran escala en todo el país. Hoy, el 95% de las pacientes embarazadas tienen acceso a estas intervenciones y la transmisión vertical se mantiene a la baja, impactando en beneficio del desarrollo de todo un país.
Build Will
Build QI capacity
Build data support
Locate Will
(align interests,
find early
adopters, build
off existing
programs)
Develop the
Scalable
Unit (find, vet
and test
implementation
ideas within
existing referral
systems)
Demonstrate
under varied
conditions
Scale up
and Sustain
Figura 2. Health Systems approach: taking a primary care intervention to full scale.
Fuente: Cortesía de Dr. Pierre R. Barker. IHI.
Academia Nacional de Medicina
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Mejora de la calidad
en la Atención Primaria:
enfermedades crónicas
Dra. Somava Stout
3
Vice Presidenta de Desarrollo de Atención Centrada
en el Paciente, Cambridge Health Alliance
El caso de Community Health Alliance
Estados Unidos es el país con mayor prevalencia de diabetes, el 50%
de la población adulta se considera prediabética o con alto riesgo de
desarrollar esta enfermedad. Se calcula que para el 2020, el costo de
la atención atribuible a la diabetes sea de $514 billones de dólares por
año. La diabetes, al igual que otras enfermedades crónicas, demanda un
abordaje integral a partir del estudio de los determinantes de la salud
que incluya el análisis de la influencia de la predisposición genética, los
hábitos y el comportamiento, los factores de desarrollo social, la exposición ambiental y la accesibilidad para la atención de la salud.
Conforme al estudio de los determinantes de la salud, se ha encontrado que la morbilidad y mortalidad por diabetes se relaciona en un
40% con los hábitos y el comportamiento, el 30% con factores de predisposición genética, el 15% con los factores sociales, el 5% con exposición
ambiental y el 10% con la accesibilidad a la atención de la salud. Por lo
tanto, se reconoce que para impactar en la salud de la población diabética o
en riesgo, es necesario enfocar las mejoras no sólo en el abordaje a partir de
la accesibilidad de los servicios de salud, sino también en los determinantes
que representan mayor relación.
Pero ¿cómo crear un abordaje integrador? La clave está en entender
que las poblaciones están formadas por personas, pero en entornos y con
necesidades y problemáticas semejantes, esto permite obtener una perspectiva más orientada, detectando a los actores involucrados, con intereses
comunes, para lograr objetivos compartidos. Un modelo integrador para
el abordaje de poblaciones con enfermedades crónicas se basa en tres ejes
que demandan una visión integradora, con planteamiento de objetivos y
metas específicas y la utilización de sistemas de información entrelazados
que faciliten el análisis de los resultados de las estrategias (figura 3).
9
Enfoque proactivo
Evitar las causas raíz, a partir de estrategias aplicables para la promoción de la salud y prevención de
factores de riesgo para enfermedades específicas, en los hogares y la comunidad, mediante la Salud
Pública. Se basa en la prevención de la enfermedad.
Prevención
Promover y apoyar a los pacientes en los cambios de estilo de vida, a través de los equipos de atención
primaria. Se centra en el enfoque hacia la planeación y control de hábitos saludables, de la medicación
en casa y de los cuidados específicos dependiendo el tipo de población.
Integración Clínica
Minimizar el impacto de la enfermedad a partir de la atención médica centrada en el paciente. Se basa
en la integración de la atención médica otorgada en los hospitales o centros de atención sanitaria,
mediante uso de las mejores prácticas clínicas y promoviendo la interrelación de los pacientes con características y necesidades similares. Los objetivos serán evitar complicaciones y limitar los daños asociados
a las enfermedades y a los procesos de atención, mientras se promueve la eficiencia y la efectividad.
Figura 3. Abordaje integral para la mejora de la atención de poblaciones con enfermedades crónicas.
Fuente: Cortesía de Dra. Somava Stout. Cambridge Health Alliance.
10
El abordaje con modelos integradores permite obtener resultados
específicos, metas comunes, hechos y datos sustanciales sobre la salud
de las poblaciones y el funcionamiento eficiente de los servicios de salud
al mismo tiempo que se promueve el sentido de pertenencia de los pacientes y sus familiares hacia su sistema de salud y el autocuidado (ver
figura 4).
En conclusión, no basta con hablar de mejora de la calidad como una
estrategia o necesidad aislada; para mejorar la salud de los pacientes y
de las poblaciones en su conjunto es necesario mejorar la calidad y como
resultado de esta mejora se obtendrán servicios de salud más eficientes,
menos costosos y más efectivos.
Prevent
root
causes
Home,
community,
Public health
Manage
disease
proactively
and support
patients in
lifestyle change
Primary care
teams
Minimize
impact of
disease and
minimize
disruption
due to
healthcare
Patientcentered
medical
neighborhood
Integrated vision, goals, approach, connected IT systems
Figura 4. Our approach to managing chronic disease.
Fuente: Cortesía de Dra. Somava Stout. Cambridge Health Alliance.
Academia Nacional de Medicina
Atención de diabetes:
Enfoque centrado
en poblaciones
M.S. Alide Chase
Vice Presidenta Senior Calidad y Seguridad, Kaiser Foundation
Health Plan. Kaiser Foundation Hospitals
4
El caso de Kaiser Permanente
Se estima que en todo el mundo, existen 330 millones de personas viviendo con diabetes. La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor de 4 millones de muertes por año están asociadas a la diabetes.
En el 2010, esta enfermedad le costó a la economía global por lo menos
US$376 billones ($5,023,766,080,000 pesos mexicanos), es decir, el
11.6% del gasto en salud total mundial. La diabetes es un problema que
por su aceleración representa altos costos en la atención a la salud que
demanda nuevos diseños para su abordaje.
Kaiser Permanente, uno de los Sistemas de Salud más exitosos en
Estados Unidos, ha sido pionero en la adopción de programas para pacientes crónicos. Desde 1997, en el modelo de Kaiser, los pacientes crónicos se dividían en grupos dependiendo de su patología y para cada nivel
proponía un recurso diferente.
Tradicionalmente, Kaiser abordaba el seguimiento y tratamiento de
grupos de pacientes a partir de sistemas de casos anclados al manejo de
enfermedades y todos los recursos, tanto de infraestructura como de personal de salud en sus diferentes áreas, se enfocaba a dar la mejor atención
al manejo de casos de enfermedades, es decir, se destinaban recursos específicos para enfermedades coronarias, otros recursos para dislipidemias y
otros recursos para diabetes. Pero debido al crecimiento acelerado de las
poblaciones, al incremento de las variables de enfermedades crónicas y
los elevados costos por las complicaciones, se observaron posibilidades
limitadas de impactar más allá de las paredes de los hospitales.
A partir del 2010 se dejó de enfocar el sistema en el manejo de casos
específicos por enfermedades y ahora se aplica un modelo denominado
de “atención completa”, anclando los equipos de atención alrededor de
funciones (no de enfermedades) es decir, recursos especializados trabajando específicamente sobre funciones para abordar transversalmente a
11
•
•
•
•
•
Medical Complete Care
Prevention and Lifestyle Change
Health Education & Willness
Proactive Care
Regional Outreach
Functions
Medication Management
Safety Net
Clinical Information Systems & Decision Support
Figura 5. New Thinking: Population Care “Complete Care”.
Fuente: Cortesía de M.S. Alide Chase. Kaiser Foundation Health Plan.
Academia Nacional de Medicina
Sepsis
Rare Diseases
VTE
Osteoporosis
Pneumonia
Obesity
HF
HIV
Hypertension
Hepatitis C
Diabetes
Geriatrics
COPD
CVD
Depression
Colon Cancer
Cervical Cancer
CAD
CKD
Conditions
Breast Cancer
Practice Guidelines
Asthma
12
•
•
•
diversas enfermedades crónicas. Las funciones que describe Kaiser son
las siguientes:
Promoción, producción y revisión de guías de práctica clínica por personas que trabajan en el área de investigación, de las mejores prácticas
cuya función principal es la implementación de la medicina basada en la
evidencia en todo el sistema.
Apoyo en los avances para las decisiones clínicas por medio de sistemas
de información.
Fortalecimiento de la red de acceso a la atención médica segura en todos
los niveles operativos.
Gestión de la medicación.
Atención de extensión para pacientes que se encuentran fuera del alcance de las estrategias de los centros de atención de salud, esto es, pacientes
que no llegan a los hospitales pero que tienen necesidades de atención.
Cuidado proactivo.
Higiene y bienestar.
Prevención y cambios en el estilo de vida.
Estas funciones se aplican colectivamente para todas las enfermedades crónicas que aborda el modelo Kaiser. Se dirigen todos los recursos
hacia las funciones, no a cada enfermedad. Las funciones se pueden descentralizar y agrupar para abordar las enfermedades en vez de aplicar el
manejo de casos uno sobre otro (ver figura 5).
Al abordar de esta forma a la diabetes, es posible prestar servicios
desde la prevención con estrategias específicas para diferentes actores:
hospitales, comunidad, escuelas, fuerza laboral (como ejemplo de la población a la que atiende, la fuerza laboral se ha convertido en la mejor y
más fuerte estrategia para el cambio).
Un ejemplo del modelo Kaiser es el siguiente: recientemente se analizaron los costos de las complicaciones de los pacientes diabéticos de
Kaiser y se encontró que el infarto del miocardio rebasaba de manera
absoluta los costos planeados por hospitalización, por lo tanto, se diseñó
un plan con la participación de 17,000 médicos para iniciar tratamientos
esquemáticos con aspirina, lisinopril y estatinas como un plan de prevención para esta complicación. El objetivo era estandarizar entre los médicos el tratamiento para estabilizar a los pacientes mediante el uso de la
medicina basada en la evidencia. El resultado de esta intervención fue la
disminución del 60% de los casos de infarto del miocardio.
Para la monitorización de esta intervención se implementó el uso de
tableros de control donde el personal clínico pudiera observar los avances en el tratamiento a los pacientes mediante indicadores de desempeño
y comparaciones. Actualmente los tableros de control se utilizan de forma local, en la consulta médica, a nivel hospitalario, a nivel regional y a
nivel nacional. Los resultados son comparables y se declaran los alcances
de las metas (control de la glucemia, baja de la tensión arterial, disminución de peso, etc.). También se utiliza un sistema electrónico para el
expediente clínico interconectado en los diferentes niveles de atención de
tal forma que se asegure un seguimiento correcto y oportuno.
El ejemplo de Kaiser es innovador en cuanto al abordaje de las enfermedades crónicas a partir de la identificación de funciones transversales
a gran escala, el uso de protocolos y guías de práctica clínica, la transparencia y uso compartido de indicadores de forma local, mediante tableros
de control de forma regional y nacional y el uso de la tecnología como
un medio para innovar y potencializar las mejoras, dentro y fuera de las
unidades de atención sanitaria, promoviendo el empoderamiento de la
fuerza laboral y de la comunidad.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
13
Mejora de la calidad
de la atención materno-infantil
en América Latina
Dr. Jorge Hermida
Director de los Programas de University Research Co.,
LLC en América Latina
5
University Research Company es una organización no gubernamental
internacional, con sede en la ciudad de Washington y presente en más
de 30 países en vías de desarrollo en todo el mundo.
El problema de la salud materno infantil se basa en las dificultades
del acceso, la calidad y los costos de la atención. Se reconocen tres aspectos importantes en el comportamiento de la atención materno infantil:
1. Una disminución importante en la mortalidad materna e infantil, pero de
forma no suficiente ni sostenida hacia la baja.
2. Los progresos medidos a través de promedios nacionales esconden grandes
diferencias en el acceso a las prácticas basadas en la evidencia.
3. La “brecha de la implementación” para atacar la mortalidad materno
infantil consiste en el conocimiento de enfoques parciales de los sistemas
(normas, insumos, personal de salud) y débil comprensión de los procesos de atención que afectan la calidad.
De 1990 a 2011, las muertes maternas en América Latina y el Caribe
disminuyeron un tercio y la Razón de Mortalidad Materna un 1.5% anual.
Esto no es suficiente ya que la meta que se requería para poder cumplir
con el Objetivo del Milenio era de 5% anual. A menos que se acelere la
disminución de forma importante, esta meta será inalcanzable.
La reducción que se experimenta es real pero no es suficiente. Existen algunos casos donde esta reducción se ha estancado, entre ellos, el
caso de México desde el año 2000 a la fecha. Este estancamiento se da
al mismo tiempo que un incremento notable de la atención institucional
del parto (no precisamente atención calificada) y esto lleva a considerar
que la atención calificada no es la única solución ni la más importante si
no se considera el elemento fundamental: la calidad.
Para atender la reducción de la mortalidad materna existen tres pilares técnicos reconocidos para su abordaje:
1. La planificación familiar.
2. La atención calificada del parto.
15
3. Los cuidados obstétricos y neonatales esenciales con énfasis en el riesgo
obstétrico y neonatal.
Estos pilares, modulados por dos condiciones básicas: a) acceso
equitativo a las intervenciones basadas en la evidencia y la calidad de la
atención, y b) un enfoque de priorización por regiones, departamentos,
grupos poblacionales, hospitales específicos, para saber a dónde dirigir
los recursos de forma acelerada.
Margaret Chan, Directora General de la Organización Mundial de la
Salud, plantea:
“La realidad es clara: el poder de las intervenciones que ya existen no está acompañado por el poder de sistemas de salud que puedan hacerlas llegar a las poblaciones que más las necesitan de una manera integral y a una escala adecuada”.
16
En el caso de la muerte materna y neonatal, se sabe mediante diversos estudios cuáles son las principales complicaciones obstétricas y
las intervenciones basadas en la evidencia para su manejo. Sin embargo, existe evidencia que demuestra que se siguen aplicando prácticas de
riesgo, como la baja utilización de intervenciones basadas en la evidencia
(por ejemplo, el uso de sulfato de magnesio para eclampsia o la profilaxis antibiótica para infección puerperal), la excesiva medicalización,
por ejemplo, cesáreas injustificadas, práctica excesiva de tactos vaginales
durante la labor de parto, uso de sangre y hemoderivados inseguros, uso
injustificado de oxitocina o técnicas de presión abdominal para acelerar
el parto, práctica injustificada de episiotomía, ligadura temprana del cordón umbilical, alta precoz, entre muchas otras.
El tema de la mortalidad materna neonatal se debe resolver en los
diferentes niveles del sistema de salud desde las funciones esenciales,
todas alineados hacia la calidad: rectoría, financiamiento, formación de
recursos, otorgamiento de servicios, hasta la atención directa a las pacientes y la comunidad y la participación de los propios usuarios, los
cuales deben ser el centro de las funciones esenciales de los sistemas
de salud con enfoque en calidad. El mejor ejemplo que se reconoce en
América Latina donde se ha promovido la función de los usuarios como
eje regulador de la calidad ha sido la Cruzada Nacional por la Calidad en
Salud en México.
Los elementos del enfoque de mejora a nivel microsistema se basan
en asegurar que los procesos de atención fundamenten sus contenidos en
evidencia científica, en asegurar que el personal de salud tenga la capacidad
técnica de ejecutar los procesos correctamente, en el aprendizaje continuo,
probando cambios para mejorar la atención con base en el conocimiento y
la experiencia del personal operativo, en la introducción de mecanismos de
incentivos para la mejora de la atención y en el aseguramiento del flujo de
insumos básicos necesarios.
Academia Nacional de Medicina
Los enfoques tradicionales ya no son suficientes para mejorar la
atención materno-infantil. Trabajar sólo sobre las normas, estándares,
capacitación, regulación, certificación es necesario pero no suficiente
para lograr los resultados deseados si no se pone énfasis también en los
procesos de calidad en todos los niveles. Los modelos modernos de mejora de la calidad se basan en los cambios de los sistemas en pequeña escala
para difundir paulatinamente de forma masiva los procesos para mejorar
los resultados (ver figura 6).
Es fundamental que el nuevo enfoque se dirija hacia los equipos de
proveedores de atención, a las necesidades de los usuarios, al análisis
de sistemas y procesos, al empoderamiento de los equipos de salud para
realizar cambios y a la fundamentación de datos e indicadores para medir los resultados.
Los equipos de mejora de calidad se componen por las personas que
están en contacto con las necesidades de los pacientes. A su vez, estos
equipos necesitan empoderarse para lograr implementar cambios efectivos. Empoderar a los equipos de atención de salud significa dar la vuelta
a la pirámide jerárquica tradicional de las instituciones para que los trabajadores puedan hacer cambios basados en la evidencia y en el mejoramiento colaborativo.
✓
Basado en equipos de proveedores
de atención y otros trabajadores de salud
✓
Se enfoca en las necesidades
de los usuarios
¿Qué estamos tratando de lograr?
¿Cómo sabremos que un cambio realizado
produjo una mejora?
¿Qué cambios podemos hacer en el proceso
para alcanzar el objetivo?
✓
Analiza sistemas y procesos
✓
Empodera a los equipos para realizar cambios
✓
Actuar
Programar
Verificar
Ejecutar
Se guía por datos para medir los resultados
Figura 6. Métodos modernos de mejora de la calidad: Cambios en los sistemas y procesos para mejorar
los resultados.
Fuente: Cortesía de Dr. Dr. Jorge Hermida. University Research Co. Tomado de Langley et al, 1999, The Improvement Guide.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
17
El mejoramiento colaborativo se aplica cuando múltiples unidades
de salud simultáneamente prueban cambios, indicadores comunes y
aprenden en conjunto las formas de mejorar un área técnica de salud.
El mejoramiento colaborativo produce cambios sostenibles en el desempeño, funciona sobre plataformas de servicios existentes, provee mecanismos para el aprendizaje continuo y para la rendición de cuentas involucrando a los trabajadores de la salud sistemáticamente en la solución
de problemas frecuentes y en la medición de resultados, finalmente, se
concentra en lo que realmente se ha comprobado que funciona, por ello
es una manera rápida de expandir prácticas basadas en la evidencia tanto
en las áreas clínicas como en las no clínicas. Este es el nuevo paradigma
para el abordaje de la calidad de la atención materno-infantil.
18
Academia Nacional de Medicina
Mejora de la calidad
desde el hospital
hacia la comunidad
Dra. Uma Kotagal,
Vice Presidenta Senior para Calidad, Seguridad y Transformación,
del Cincinnati Children´s Hospital
6
El caso de Cincinnati Children’s Hospital
En 2001, el Cincinnati Children´s Hospital Medical Center (CCHMC), con
la asesoría del Institute for Healthcare Improvement, inició una transformación en su estrategia de calidad. Al principio, el CCHMC pensaba que
era muy bueno en la atención de sus pacientes, sin embargo, tuvo que profundizar en el análisis comparativo (“benchmarking”) con otros centros de
atención para descubrir que en realidad los resultados no eran los mejores.
La visión del CCHMC es:
“Ser el líder en mejoramiento de salud infantil”.
Su misión es:
“Mejorar la salud infantil mediante la atención, investigación, educación e innovación de forma integrada”.
La misión y visión orientaron la estrategia de valor a tres aspectos:
1. Conducir investigación para generar nuevos conocimientos que cambiaran paradigmas.
2. Atención clínica.
3. Educación de los profesionales del futuro.
Se trabajó sobre la transformación organizacional mediante la iniciativa “Pursuing Perfection”, basada en tres pilares:
• Cambiar radicalmente la forma en cómo los miembros de la organización
perciben, piensan y se comportan en el trabajo.
• Cambiar de raíz los supuestos sobre cómo una organización funciona.
• Cambiar significados de la filosofía corporativa, incorporando valores y
cambiando el comportamiento relacionado a estructuras jerárquicas tradicionales.
19
•
•
•
•
•
20
•
•
•
•
Una parte esencial para la transformación organizacional fue comprometer y promover la participación de los pacientes y sus familias. Algunas de las características en el nuevo diseño de la estrategia incluyen los
siguientes aspectos:
Los objetivos de mejora estratégicos como parte esencial del plan, dirigiendo las necesidades de la misión: cuidado del paciente, investigación,
educación. Se construyeron medidas de cambio (indicadores) alineadas
a los objetivos.
La responsabilidad para el logro de objetivos de mejora y la rendición de
cuentas es compartida por todos los niveles de la organización.
El liderazgo para el sistema de mejora es multidisciplinario y funcional.
La capacidad para la mejora es construida en los lugares de atención a
los pacientes y de forma horizontal, es decir, en las líneas frontales, por
los operativos.
La mejora del funcionamiento se integra al sistema de liderazgo y en el
trabajo diario, con asignaciones específicas.
La mejora de funcionamiento es basada en medidas, sensible, eficiente,
proactiva y alineada.
Se utiliza constantemente la ciencia de mejora.
Se promueve la transparencia de resultados y procesos.
El alcance de los objetivos de mejora son una constante.
La alineación es la clave de la estrategia (ver figura 7). Ésta se basó
en alinear las medidas de cambio (indicadores) declaradas en la estrategia,
a la responsabilidad, mientras se construían capacidades para la mejora,
abordando la calidad como parte del trabajo cotidiano. Fue de suma importancia reconocer que aunque se tenía conocimiento sobre las mejores
➢ Integrate into daily work
Build
improvement
capability
➢
Align strategy
and
accountability
Align
measurement
Figura 7. Alignment..
Fuente: James M. Anderson Center for Health Systems Excellence. Cincinnati Children´s.
Academia Nacional de Medicina
All strategic goals are part
of each component of the
organization with specific
assignments
prácticas no se conocían las formas de mejorar el sistema de atención. Para
abordar esta necesidad se trabajó sobre las capacidades individuales y organizacionales para la mejora.
En cuanto a las capacidades de mejora individuales, se capacitó al
personal para diseñar iniciativas de mejora mensurables para ejecutar mejoras mediante el desarrollo de iniciativas, probando, midiendo, poniendo
en práctica cambios, esfuerzos de mejora y sosteniendo resultados.
También se trabajó en mejorar la capacidad organizacional, lo cual
fue fundamental para iniciar y sostener un esfuerzo de transformación.
Esto incluyó la mejora de la estructura y los procesos, incluyendo la participación de expertos en calidad y medición. Todos los líderes en la organización, en sus diversos niveles, se comprometieron en la transformación de la estrategia.
Posterior a este cambio de estrategia organizacional se han obtenido resultados específicos, por ejemplo, en cuanto a la disminución de
eventos centinela (eventos adversos graves) que disminuyeron de 18 a
3 por año; se disminuyó la incidencia de partos prematuros; mejoró la
atención de los pacientes con asma y con otras enfermedades crónicas
infantiles; la atención hospitalaria se ha extendido hacia la comunidad,
mediante la prevención de obesidad y otras patologías, entre otros resultados de impacto, como la construcción de redes colaborativas con otros
centros hospitalarios para promover el aprendizaje y la competitividad.
El CCHMC ha obtenido logros significativos transformacionales. El
reto actual es seguir aprendiendo para mejorar. La meta es ser el hospital más seguro, que brinde la mejor atención a pacientes con enfermedades crónicas, con un enfoque preventivo, fortaleciendo el servicio a las
comunidades, disminuyendo los costos y optimizando recursos.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
21
Mejora de la calidad
en un sistema hospitalario
Carolyn Scott, RN, M.Ed., MHA
Vice Presidenta de Línea de Servicio, Calidad y Seguridad
de Premier
7
El caso de Premier
Estados Unidos está transformando su sistema de pago por volumen
a un sistema de reembolso basado en la calidad. Esta transformación
está siendo impulsada por los diferentes organismos que colaboran en
la atención de la salud.
Aunque goza de tener la mejor tecnología médica, el gasto en salud
es mucho mayor que en cualquier país latinoamericano a pesar de lo cual
alrededor de 50 millones de personas no cuentan con seguro de gastos
médicos, lo que representa grandes dificultades para la accesibilidad y
la utilización. Por ello, la ley de atención médica accesible (“Affordable
Care Act”) se dirige a disminuir los costos de la atención médica y a mejorar el acceso.
Premier es una alianza de atención a la salud cuya misión es mejorar la salud de las comunidades. Es la mayor alianza de la mejora del
rendimiento en EUA con más de 2,700 hospitales miembros y más de
90,000 centros de atención no aguda que utilizan el poder de la colaboración y la tecnología para liderar la transformación de la atención
coordinada, de alta calidad y costo-efectiva.
Premier opera una red de servicios médicos con más de cinco mil
millones de dólares en ahorros anuales, mantiene la base de datos clínicos más grande del país con indicadores financieros, clínicos y de desempeño, monitorizando a uno de cada cuatro pacientes egresados, permitiendo comparaciones con las mejores prácticas. Es reconocido como
líder mundial en la mejora de la atención al paciente y como una de las
empresas más éticas (ver figura 8).
QUEST (Calidad, Eficacia, Seguridad y Transferencia) es una iniciativa de la Alianza Premier que inició desde 2008. En QUEST participan 336 hospitales (unidades colaborativas de Premier), monitorizando y mejorando indicadores relacionados con los costos de la atención,
23
Value-based purchasing: HAC,
quality, efficiency, cuts
Bundled payment
HAC and readmission
penalties
Global payment
Shared savings
FEE-FOR-SERVICE MOVING TO INTEGRATED CARE, NEW PAYMENT MODELS AND RISK
Figura 8. Our approach to the transformation journey.
Fuente: Cortesía de Carolyn Scott, Premier.
Cost
of care
Evidencebased care
24
Mortality
QUEST
Patient
experience
Harm
Readmissions
Figura 9. High-performing hospitals.
Fuente: Cortesía de Carolyn Scott, Premier.
la mortalidad, la experiencia del paciente, las readmisiones, los daños
(eventos adversos) y aplicando la medicina basada en la evidencia en
la atención de la salud. Para cada uno de los indicadores se monitoriza
el desempeño y se establecen niveles estándar para la mejora continua
(ver figura 9).
La transparencia es un valor esencial para Premier y QUEST, y se
basan en ella para dar seguimiento y comparación del desempeño. Esta
transparencia ayuda a identificar a los hospitales con mejor desempeño
para aprender de ellos y permite detectar las brechas de la atención en
otros centros de atención para enfocar esfuerzos y ayudarles a abordar
las áreas de oportunidad a partir de mejores prácticas, con lo que se promueve el aprendizaje y la competitividad sana entre hospitales participantes, los cuales cuentan con una comunicación abierta y efectiva.
A cinco años posterior a su arranque, QUEST logró observar cambios significativos como los siguientes:
• Se evitaron en el primer año 6,951 muertes, 21,099 en el segundo año,
42,388 en el tercero, 72,353 en el cuarto y 91,840 muertes en el quinto año.
Academia Nacional de Medicina
• En el primer año se ahorraban 683 millones de dólares y en el quinto año
esta cifra aumentó a 9.13 billones de dólares.
• En el primer año, 9,427 pacientes recibían atención basada en la evidencia, cinco años después, la atención basada en la evidencia se aplica en
80,128 pacientes.
Si todos los hospitales de cuidado para pacientes agudos a escala nacional hubiesen sido capaces de alcanzar estos resultados, en poco más de
cinco años se hubiesen evitado aproximadamente 950,000 muertes asociadas a la atención de pacientes agudos, se hubieran otorgado cuidados
basados en la evidencia para un millón de pacientes adicionales y se hubieran ahorrado 93 billones de dólares.
Las lecciones aprendidas de Premier se orientan al uso de datos e
indicadores para la identificación de necesidades, en la estandarización
de procesos, en la educación y la retroalimentación para el aprendizaje,
en el mantenimiento de las mejoras por el personal responsable y en la
aplicación de las prácticas basadas en la evidencia. Estos aspectos están generados por el compromiso del liderazgo de los altos ejecutivos, no
sólo por el jefe de calidad o por los jefes clínicos, por la alineación con objetivos estratégicos, por el personal clínico y paraclínico comprometido,
por el marco de mejora, por el uso de datos de forma oportuna y confiable, por un marco de despliegue de las estrategias y por la activación del
aprendizaje colaborativo en comunidad (ver figura 10).
ACO Leadership
Population Health
Data Management
Specialists
Pharmacy
Payor Partners
Health home
Insurers
Post-acute
Care
Home Care
People
Employers
States
CMS
Ancillary
Providers
Hospitals
Long-term
Care
Public Health
Agencies
Hospice
Figura 10. Population management.
Fuente: Cortesía de Carolyn Scott, Premier.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
25
En todo el mundo existen experiencias de éxito, prácticas de excelencia dignas de imitar, será un reto para nuestros sistemas de salud,
buscarlos y aprender de ellos para mejorar.
26
Academia Nacional de Medicina
Desarrollo y uso
de indicadores de calidad
en salud
Dr. Niek Klazinga
Coordinador del Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención
a la Salud de la OCDE
8
La perspectiva de la OCDE
Fundada en 1961, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE) agrupa a 34 países miembros y su misión es promover políticas que mejoren el bienestar económico y social de las personas alrededor del mundo. La OCDE ofrece un foro donde los gobiernos
pueden trabajar conjuntamente para compartir experiencias y buscar
soluciones en torno a los problemas comunes, analiza y compara datos
para realizar pronósticos de tendencias y fijar estándares internacionales dentro de un amplio rango de temas de políticas públicas.
En este contexto, para la OCDE y para quienes toman decisiones políticas, monitorear y mejorar la calidad de la salud se ha convertido en un
problema prioritario a efectos de asegurar la accesibilidad a los servicios
de salud y controlar sus costos, de tal forma que se vuelve indispensable
contar con indicadores confiables, válidos, factibles y procesables que
formen parte de un análisis sistémico.
La OCDE, mediante su Proyecto de Indicadores de Calidad de la
Atención Médica (HCQI), logró reunir a 23 países y diversas organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud y la
Comisión Europea, organizaciones de expertos, como la Sociedad Internacional por la Calidad en Atención de la Salud (ISQua) y la Sociedad
Europea para la Calidad en Atención de la Salud y universidades, con el
objetivo de trabajar en el desarrollo e implementación de indicadores
de calidad a nivel internacional.
Dentro del proyecto HCQI se integraron indicadores de estructura, proceso y resultado, incluyendo análisis de eventos centinela y áreas
prioritarias como las siguientes:
• Admisiones hospitalarias evitables: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes.
• Prescripción en atención primaria: consumo y gasto en medicamentos.
• Mortalidad por infarto agudo al miocardio (IAM).
27
28
• Mortalidad posterior a evento vascular cerebral (EVC).
• Complicaciones quirúrgicas: tasa de error en procedimientos, remoción
de cuerpos extraños propios de procedimientos, sepsis post operatoria.
• Trauma obstétrico.
• Readmisiones hospitalarias no planeadas en pacientes con desórdenes
mentales.
• Mortalidad relacionada con enfermedades mentales.
• Sobrevivencia/mortalidad por cáncer cérvico uterino, de mama y colorrectal.
• Cobertura y efectividad de los programas de vacunación.
• Experiencia del paciente ambulatorio.
Todos los indicadores consensuados tienen como propósito medir la
efectividad, la seguridad y el enfoque centrado en el paciente, dimensiones de la calidad en la atención de la salud propuestas por el Instituto de
Medicina de Estados Unidos.
Uno de los propósitos de contar con indicadores internacionales
es obtener puntos de comparación entre diversos países, por ejemplo,
saber cuál es la oportunidad de sobrevivencia de un paciente posterior
a un infarto agudo a miocardio (IAM) en los hospitales. A partir del indicador de “Porcentaje de mortalidad en menos de 30 días por IAM en
pacientes que son hospitalizados”, en 2010, se encontró que en México,
el resultado del indicador es de 27.2%, en Dinamarca es de 2%, Estados
Unidos 5.5%, España 8.5% y Chile 10.8%, mientras que la media de la
OCDE es de 7.9% (ver figura 11).
Otro ejemplo es el indicador de años de sobrevida posterior a cáncer
de mama. Para el año 2009, la media de años para las mujeres fue de
11.4, para Chile 13.4, España 16.4, mientras que para Estados Unidos y la
OCDE la media de sobrevida fue de 19.8 años (ver figura 12).
La OCDE propone que indicadores como los mencionados debieran
ser vinculados a los reportes nacionales de programas de salud, al análisis
del financiamiento, al reporte de desempeño de los sistemas de salud y a
los incentivos, a los procesos de acreditación y/o certificación, al uso y
efectividad de las guías de práctica y/o protocolos clínicos y a los procesos de auditoría en salud. Es necesario alinear el análisis de indicadores al
desempeño de las organizaciones de salud evaluando el funcionamiento de
una institución desde una perspectiva sistémica, analizando los resultados
esperados a corto y largo plazo, tomando en cuenta el ciclo de vida de las
organizaciones y los intereses de la dirección y los profesionales.
Academia Nacional de Medicina
Admission-based (same hospital)
Patient-based (in & out of hospital)
3.0
4.5
4.5
4.5
4.8
5.2
5.5
5.7
5.7
5.8
5.9
6.2
6.8
6.8
6.8
7.0
7.0
7.1
7.6
7.6
7.7
7.8
7.9
8.4
8.5
8.8
8.9
8.9
10.7
10.8
12.2
13.9
27.2
30
20
10
0
Denmark
9.6
New Zealand
8.4
Norway
8.2
Sweden
8.5
Australia
n.a.
Poland
8.9
United States
n.a.
Canada
n.a.
Iceland
n.a.
Italy
n.a.
Switzerland
n.a.
France
n.a.
Czech Rep.
11.0
Ireland
n.a.
Netherlands
9.8
Finland
12.6
Slovenia
10.5
Israel
10.3
Belgium
n.a.
Slovak Rep.
n.a.
Austria
n.a.
United Kingdom
10.0
OECD (32)
10.8
Portugal
n.a.
Spain
9.0
Luxembourg
11.9
Germany
n.a.
Korea
11.2
Turkey
n.a.
Chile
13.8
Japan
n.a.
Hungary
18.8
Mexico
n.a.
0
29
10
20
30
Rates per 100 patients
Note: Rates age-sex standardized to the 2010 OECD population aged 45+ admitted to hospital for AMI.
95% confidence intervals represented by H. Source: OECD Health Statistics 2013, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en.
Figura 11. Porcentaje de pacientes que fallecen en menos de 30 días posteriores a una hospitalización
por infarto agudo al miocardio.
Fuente: Cortesía de Dr. Niek Klazinga.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
30
0
17.7
Figura 12. Sobrevida posterior a tratamiento por cáncer de mama.
Fuente: Cortesía de Dr. Niek Klazinga.
Academia Nacional de Medicina
Ireland
Denmark
Israel
Hungary
New Zealand
Netherlands
24.5
26.1
30.6
31.5
30.5
28.4
28.6
27.0
25.6
25.0
24.7
24.1
28.8
27.2
25.8
25.4
23.2
24.6
23.6
22.3
22.1
23.6
27.0
30
Slovenia
France
United Kingdom
21.6
21.4
21.0
20.3
23.9
22.9
23.1
24.3
25.6
35
33.4
2000
Luxembourg
Germany
Austria
Italy
19.9
19.8
19.8
OECD
Estonia
Switzerland
19.7
United States
18.6
19.4
19.1
21.2
19.1
19.8
19.3
18.9
19.7
21.1
20.0
18.5
18.1
22.5
20.8
18.6
Slovak Republic
Iceland
Sweden
Greece
Poland
Czech Republic
Portugal
Australia
17.4
16.4
15.7
25
Finland
13.4
20
Spain
Norway
9.7
10.8
10.8
11.4
15
Chile
Mexico
5
4.9
6.1
10
Korea
Japan
Age-standardized rates per 10 000 females
2009
Involucramiento de altos
directivos en estrategias
nacionales de mejora
de calidad
9
Sodzi Sodzi-Tettey MD, MPH
Director de los Proyectos Fives Alive! Institute for Healthcare
Improvement National Catholic Health Service (NCHS) de Ghana
El caso de Ghana
31
En Ghana, en el 2011, la tasa de mortalidad en los niños de menos de cinco
años de edad se estimó en 74 por cada 1,000 nacidos vivos, de estas muertes, el 40% ocurría en el primer mes de vida. Alrededor de la mitad de esas
muertes se producían en el primer día de vida, mientras que un 25 por ciento adicional a finales de la primera semana (ver figura 13). Por esta razón, el
Proyecto Fives Alive! se enfocó en colaborar con los trabajadores de salud
para mejorar los procesos de atención durante el embarazo a través de las
diferentes etapas del proceso: desde la detección del embarazo y la atención
prenatal, atención del parto, puerperio, lactancia, hasta la atención de niños menores de cinco años. El Institute for Healthcare Improvement (IHI)
y el Servicio de Salud Católico (NCHS) colaboran con el Sistema de Salud
250
800
700
500
150
350
400
Maternal mortality
Rate
300
100
80
200
185
50
100
30
40
0
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Figura 13. Comportamiento de la mortalidad materna y en menores de cinco años en Ghana.
Fuente: División de Estadística de las Naciones Unidas, 2011. Cortesía de Dr. Sodzi Sodzi-Tettey.
U5 and neonatal mortality/
1 000 live births
MMR/100 000 live births
200
600
32
Nacional de Ghana para difundir e implementar las estrategias en todo el
país con financiamiento de la Fundación Bill y Melinda Gates.
En 2000, los 192 Estados Miembros de las Naciones Unidas y al menos 23 organizaciones internacionales acordaron trabajar en conjunto
para lograr los ocho objetivos de desarrollo internacional 2015. Uno de estos Objetivos de Desarrollo del Milenio desarrollados conjuntamente, Objetivo 4, se centra en la reducción de la mortalidad infantil. En este sentido,
el proyecto fue diseñado en medio de un ambiente de prioridad nacional,
lo que favoreció la aceptación y compromiso por los altos directivos.
Fives Alive! promueve el potencial de innovación de los profesionales de la salud que trabajan en el frente operativo, quienes están más
cerca de los usuarios finales y conocen los procesos de primera mano,
mediante la prueba e implementación de estrategias y la toma de decisiones basadas en datos y evidencia que ayudaran a superar las fallas
o errores del sistema de atención que conducen a muertes evitables de
niños menores de cinco años. El objetivo del proyecto fue la reducción
de la tasa de mortalidad de menores de cinco años en un 66%, es decir
de 110 por cada 1,000 nacidos vivos (basal en 1990) a menos de 40 por
1,000 para el año 2015 a través de dos métodos fundamentales:
• La aplicación del modelo de mejora continua de la calidad y
• La metodología de red de colaboración del mejoramiento acelerado (ver
figura 14)
Start Small, Scale up Rapidly with Change Package
Total Pop’n:
under 5 Pop’n
5 million
500 000
350 000
60 000
Burkina Faso
UPPER WEST
UPPER EAST
Burkina Faso
N
UPPER WEST
BRONG AHAFO VOLTA
Togo
UPPER EAST
Burkina Faso
N
UPPER WEST
Ivory Coast
UPPER EAST
BRONG AHAFO VOLTA
Togo
Ivory Coast
Burkina Faso
N
UPPER WEST
0
200
0
200
BRONG AHAFO VOLTA
Togo
0
Nov 2007
Jul 2008
Sept 2009
Oct 2009
Start-up:
Months
1-8
Wave 1:
Months
9-22
Wave 2:
Months
23-63
Wave 3:
Months
24-89
UPPER EAST
N
UPPER WEST
Ivory Coast
BRONG AHAFO VOLTA
Togo
UPPER EAST
BRONG AHAFO VOLTA
Togo
ASHANTI
ASHANTI
EASTERN
EASTERN
GREATER ACCRA
WESTERN CENTRAL GREATER ACCRA WESTERN CENTRAL
Gulf of Guinea
Gulf of Guinea
0
200
Aug 2012
Wave 1R:
Months
58-89
0
Jan 2013
Wave 4:
Months
63-89
*Referral project launch
41 Referral Teams
No of. QI Teams:
30
258 3
N
NORTHERN
NORTHERN
Ivory Coast
ASHANTI
ASHANTI
ASHANTI
EASTERN
EASTERN
WESTERN
GREATER ACCRA WESTERN
EASTERN
CENTRAL GREATER ACCRA
CENTRAL
GREATER ACCRA
CENTRAL
Gulf of Guinea
Gulf of Guinea
WESTERN
Gulf of Guinea
200
22 million
3.3 million
11 million
1.7 million
NORTHERN
NORTHERN
NORTHERN
Ivory Coast
11 million
1.7 million
50
369
Figura 14. Implementación acelerada mediante paquetes de cambio para la mejora.
Fuente: Cortesía de Dr. Sodzi Sodzi-Tettey. Proyecto Fives Alive!
Academia Nacional de Medicina
> 1 046
La red de colaboración del mejoramiento acelerado se enfoca en la
aplicación del aprendizaje entre pares (médico a médico, enfermero-enfermero, por ejemplo) y el escalamiento a través de los diferentes equipos
de atención. Los equipos de mejora continua locales se reúnen en una
sesión de aprendizaje cada cuatro a seis meses para adquirir conocimientos y habilidades sobre la mejora de la calidad y para compartir sus experiencias y aprender de los éxitos y desafíos de sus compañeros mientras
se va afinando la sostenibilidad de los cambios y éstos en pequeña escala
se van traduciendo a nivel nacional (ver figura 15).
Capacity for
continuous Deep
and wide QI
training
Health System Leadership QI
Programme leadership QI
QI training institute
Project Leadership QI
Pre-service & in service QI training
Psychological preparation for exit
Deprojectize from the start
Redefine performance
monitoring around system
wide improvement projects
QI
Institutionalize
d in Health
System
Establish cross cutting feedback
loops
Developing a
culture of
continuous
quality
improvement
Design and agree on exit plan
Increase visibility of HS ownership
& leadership
Redefine HS reporting formats and
emphasis at National/Regional/
District/Sub district review meetings
Clinical Care Divisions/units
aligned at all levels to drive QI
Early High level policy
alignment with HS priorities
Redefine existing roles as needed
Establish co-funding
opportunities
Local budgets for LSs, regular site
visits, cyclical improvement projects,
and conference attendance
QI field lessons
Build protocols for best
practices
DQI protocol
Facility guide to QI
Unambiguous operational
definitions
Pre-service curriculum
Metrics integrated in routine
reporting system
SMART &
comprehensive
metrics
Transportation management
Promote data transparency with
learning focus
Establish functional stakeholder
feedback system
Promote routine data quality
assessment
Demand accountability
Figura 15. Aspectos de importancia para la sostenibilidad del Proyecto Fives Alive!
Fuente: Cortesía de Dr. Sodzi Sodzi-Tettey. Proyecto Fives Alive!
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
33
Como resultados de éxito del proyecto, en cuanto a la atención perinatal, a finales del 2009 la cobertura de parto por personal calificado
aumentó del 56% al 67%, 8 puntos porcentuales por encima de la media
nacional (59%). Para octubre de 2010, la atención post-natal tenía una
cobertura del 70%, en comparación con el 10% basal. Estas estrategias
formaron parte de los paquetes de cambio como intervenciones asociadas a la disminución de la mortalidad (ver cuadro 1).
Los factores que dirigen el éxito de este proyecto nacional se resumen en el reconocimiento del modelo de mejora continua de la calidad
por el sistema de salud existente, mientras tanto, el liderazgo del sistema
alineó el proyecto a las prioridades de salud nacionales, por otra parte,
construir capacidad para la calidad en todos los niveles del sistema ha
sido un principio básico para la sostenibilidad de la mejora y esto, a su
vez, ha permitido nuevos roles de participación, tanto de los profesionales operativos como de los directivos.
34
Cuadro 1. Intervenciones asociadas a la disminución de la mortalidad en menores de cinco años.
Driver
Delay in
Seeking
Care
Area of
Clinical/Community Care
Care-seeking Target health
behaviour
education
Referral
Delay in
Providing
Care
Change
concept
Prompt Diagnosis and
Treatment
Non-Adherence to
Protocols
Engaging
primary
providers
Triage
Fast Track
Package
#
1A
• Targeted health education on early care-seeking
using interactive platforms
1B
• Community engagement and education via
durbar or place of worship
1C
• Engagement with health providers (both traditional and allopathic)
2A
3A
Adherence to
Protocols
Training/
Coaching/
Mentoring
3B
3C
Task-shifting
Description of successful change ideas
3D
• Triage system for screening and emergency
treatment of critically ill children
• Separate U5 OPD services from adult OPD service
• Prioritize U5 outpatient care
• Prioritize U5 inpatient care
• Training staff on protocols followed by regular
coaching and mentoring which include ad hoc
testing on site with immediate feedback
• Training postpartum women and other care
givers on hygienic cord care through demonstration, practice and immediate feedback.
Midwives and nurses teach
• Mother-to-mother support group on food
choices and frequency of feeding while on
admission under mentoring of nurses
• Empowering nurses to start acting on standard
treatment protocols before doctor arrives
Fuente: Cortesía de Dr. Sodzi Sodzi-Tettey. Proyecto Fives Alive!
Academia Nacional de Medicina
Establecimiento de una
estrategia nacional de mejora
de calidad
Dr. Andrew Longmate
10
Líder de la estrategia de Seguridad del Paciente del Gobierno de Escocia
Hacia la salud de las poblaciones
y la seguridad de los pacientes
Escocia, al igual que México, enfrenta retos relacionados con el comportamiento de las enfermedades crónicas. A medida que se envejece
aumentan las comorbilidades, lo que representa dificultades para los
especialistas médicos. El daño evitable atribuido a la atención médica
también es un problema compartido entre los países.
La estrategia nacional del sistema de salud escocés es una estrategia
basada en la calidad. A partir del 2010, esta fue postulada con tres ejes:
centrada en el paciente, segura y efectiva. La estrategia se basó en las
prioridades de la gente, prioridades que la población detectó y demandó: atención compasiva, colaborativa, proporcionándose en un ambiente
limpio y seguro, donde se asegurara la continuidad de atención de forma
confidencial y con excelencia clínica.
Se fundamentó en la triple meta integrando la salud de la población,
la experiencia en la atención y la sustentabilidad financiera. Recientemente se diseñó una estrategia de calidad denominada 20:20, cuyo lema
es “cada uno es capaz de vivir vidas más largas más sanas, en casa o
en un ambiente de hogar”. La estrategia busca acciones demográficas y
financieras, integración de la salud a la atención social, prevención, anticipación y autocuidado, promoviendo las decisiones de las personas en
la atención de la salud.
La estrategia contempla los objetivos de la triple meta:
1. En el aspecto de experiencia en la atención recibida se incluyeron como
prioridades el cuidado centrado en el paciente, seguro, la atención primaria, la atención no programada y la de emergencia, el modelo de cuidados
integrados y la atención de pacientes con enfermedades crónicas múltiples.
2. La salud de la población como meta incluyó la atención preventiva infantil, las desigualdades en salud y la prevención.
35
Innovation: Demonstrating Results
Demonstrate
results at level of
“unit of change”
- Build awareness
of QI value...
- Build support of
stakeholders at all
levels of the system...
- Build capacity to
support scale up
using QI...
Large scale
program
execution
using QI
methods
Figura 16. Construcción de una estrategia de mejora de la calidad a partir de diferentes niveles
de intervención.
36
Fuente: Cortesía de Dr. Andrew Longmate.
3. La sustentabilidad financiera abordó a la innovación, la eficiencia y la
productividad.
La estrategia se compuso de diferentes programas, uno de ellos es el
Programa Nacional de Seguridad del Paciente que busca reducir el daño, la
mortalidad y las complicaciones atribuibles a la atención médica. Este programa no se diseñó en un salón de comité sino por el personal operativo,
las líneas frontales. Se utilizó el método colaborativo de Edwards Deming
y se reunió a las personas que tenían voluntad de mejorar los servicios, con
experiencia y con conocimiento de la mejor evidencia. Se abordaron líneas
estratégicas como la atención en las unidades de cuidados intensivos, la
seguridad quirúrgica y la seguridad en la medicación, entre otras (ver figura 16).
El Programa Nacional de Seguridad del Paciente enseña sobre cómo
cambiar las conductas y las prácticas clínicas a la cabecera del paciente,
se enseña a mejorar los procesos en las áreas operativas. Reconociendo que la vigilancia y el monitoreo por sí solos no logran cambiar el
comportamiento ni promueven la mejora, es necesario abordar los problemas con transparencia, promoviendo la comunicación y colaboración
entre los equipos operativos.
El principio de la mejora de la calidad en el Sistema Escocés es hacer
las cosas comunes de manera descomunalmente buena.
Academia Nacional de Medicina
Bloques constructivos
para una estrategia nacional
de calidad en salud
11
Dra. Sheila Leatherman
Research Professor, Escuela de Salud Pública, Universidad de North
Carolina en Chapel Hill. Senior Fellow del Institute for Healthcare
Improvement
Dr. Keddar Mate
Vicepresident, Institute for Healthcare Improvement
37
Dr. Enrique Ruelas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Senior Fellow del Institute for Healthcare Improvement
Para mejorar la salud de las poblaciones es necesario mejorar los sistemas de salud y para mejorar el sistema de salud es esencial mejorar la
calidad, abordando sus seis dimensiones: atención centrada en el paciente, seguridad, efectividad, eficiencia, equidad, y oportunidad (ver
figura 17).
Un marco para la construcción de una estrategia nacional de calidad
en salud parte de tres grandes acciones:
• Incluir estrategias con acciones en sentido arriba-abajo-arriba y, al mismo tiempo, en cuatro niveles de intervención (ver figura 18).
Construir capacidad para mejorar la calidad en sentido bilateral y convergente, es decir, la calidad de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba
Eficiencia
Oportunidad
Centrada
en el paciente
Equidad
Efectividad
Calidad de la atención en salud
Seguridad del paciente
Figura 17. Seis dimensiones para el abordaje de la Calidad en Salud.
Fuente: Adaptado del Institute of Medicine (IOM), Crossing the quality chasm. A new Heath System for the 21
Century, National Academy Press, 2001.
National Goal setting
Public Performance reporting
National
Targets and standards
Benchmarking
Regional/State
Incentives
IT/decision support
Institutional
Performance contracts
38
Individual
Patient education
Figura 18. Integrate 4 levels, the portfolio of levers and evidence-based interventions.
Fuente: Cortesía de Dra. Sheila Leatherman. Institute for Healthcare Improvement.
a nivel nacional, formulando políticas y proveyendo infraestructura; a
nivel regional/estatal, dirigiendo y supervisando la implementación y
el funcionamiento; a nivel institucional, mediante la gobernanza y la
administración de operaciones, y a nivel individual, por medio de la provisión de servicios profesionales de atención clínica y la responsabilidad
individual.
• Probar intervenciones basadas en la evidencia.
Aun en países desarrollados es frecuente encontrar que el personal
responsable de la mejora de la calidad desconoce realmente qué hacer, o
la base de la evidencia para realizar intervenciones efectivas, por lo cual es
necesario determinar cuáles intervenciones son las mejores para dirigirse
a ellas como las “mejores apuestas”. De forma general, conforme a las
experiencias internacionales, se pueden definir seis categorías de intervenciones de mejora de la calidad:
1. Intervenciones enfocadas en el paciente.
2. Intervenciones de regulación, acreditación y certificación (institucional,
profesional y del mercado).
3. Intervenciones de mejora a través de incentivos.
4. Intervenciones de mejora de la información.
Academia Nacional de Medicina
5. Intervenciones con enfoque en el fomento de la transparencia para la
toma de decisiones.
6. Intervenciones a nivel organizacional, como por ejemplo, el control de
infecciones hospitalarias.
• Aprovechar el rol del gobierno, de los profesionales y del mercado.
Utilizar una cartera equilibrada de palancas, reconociendo las funciones cruciales de cada actor.
Las funciones esenciales del gobierno para la mejora de la calidad
consisten en la definición y articulación de las prioridades nacionales, en
la provisión de infraestructura esencial (financiamiento, políticas y tecnología de la información), la regulación y aseguramiento de estándares mínimos, el uso de datos y reportes como política de transparencia y la activación del poder del bolsillo como mecanismo para la “compra de la calidad”.
Las funciones de los profesionales se enfocan en la formulación de
paquetes de normas clínicas de atención, en donde los profesionales juegan un papel activo para la asignación de estándares, prácticas y protocolos; en la supervisión clínica rigurosa y revisión entre pares en la
aplicación de buenas prácticas; en la auto-regulación de licenciamiento,
validación y certificación para la práctica profesional mediante los colegios médicos o de diversas profesiones de la salud, y en la provisión de
condiciones aptas para el desarrollo profesional continuo.
Las funciones del mercado, como palanca para la mejora de la calidad, se caracterizan por la formulación y aplicación de incentivos financieros; la evaluación para la toma de decisión de los pacientes y la
población con respecto a los servicios de preferencia; por la formulación
y publicación de reportes públicos de evaluaciones de desempeño hospitalario o de servicios de diversos niveles de atención y por la participación del sector público en la gobernanza.
Un ejemplo en la aplicación de todos estos conceptos ya mencionados para la construcción de una estrategia nacional es el caso del Sistema
de Salud de Inglaterra. En 1997, el sistema de salud estaba pasando por
una crisis en cuanto a la accesibilidad y oportunidad en la atención y los
resultados en la salud de la población eran pobres. Entonces se inició
el diseño de una nueva estrategia nacional. El gobierno se comprometió
con una década de reformas con enfoque en calidad. Con el cambio de
gobierno, se estableció una nueva política de salud mediante una declaración con enfoque en calidad:
“El Nuevo Sistema de Salud (NHS), tendrá la calidad en su corazón… cada componente del NHS y cada persona que trabaja para ello, tomará la responsabilidad de trabajar para mejorar la calidad”.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
39
40
El gobierno definió la calidad en su sentido más amplio: “haciendo las cosas correctas, en el momento adecuado, para la gente correcta, y a la primera”.
Cuando el nuevo gobierno tomó posesión, inmediatamente estableció prioridades y metas nacionales (como la atención de grupos poblacionales con patologías específicas: cáncer, diabetes, salud mental, atención
de personas mayores y atención infantil, entre otros), fijó metas numéricas y las hizo públicas con la intención de que la población conociera
y exigiera el logro y la mejora de estas metas. Se estableció un instituto
independiente para la evaluación de estándares clínicos. Establecieron
gobernanza clínica e innovaron el papel de “zares clínicos”, es decir, clínicos reconocidos por los colegios que fungían como autoridades para la
designación de estándares y buenas prácticas.
A nivel regional, conforme a las prioridades nacionales, se establecieron programas y proyectos de calidad a gran escala y se estableció el
“reporte público”, tanto del desempeño clínico como del financiero.
A nivel institucional, se promovió e instauró el análisis comparativo,
“benchmarking”, entre los hospitales y las unidades de atención de salud.
A nivel individual, se realizaron encuentros de pacientes y se formaron redes que se convirtieron en expertas en el establecimiento de estándares, introduciendo el papel de los “pacientes expertos”.
A nivel de los profesionales, se introdujo el pago por desempeño y
a partir de la aplicación de un conjunto de indicadores de calidad se comenzó la revisión entre pares y se introdujo la modalidad de atención
elegida por los pacientes.
Todo esto funcionó como un sistema: el establecimiento de prioridades
funcionó de manera vertical, de arriba hacia abajo. En términos de los recursos, lo que se decidió al nivel central se descentralizó a nivel local, tomando
en cuenta al nivel operativo para la definición de estándares clínicos.
Como resultado, al poco tiempo de la introducción de estas estrategias disminuyó drásticamente el diferimiento en la atención, la mortalidad evitable y las complicaciones por diabetes, entre otros resultados de
salud poblacional; comenzaron a cambiar los paradigmas entre los profesionales de salud, por ejemplo, la revisión entre pares se dejó de percibir
como una evaluación subjetiva y se comenzó a ver como una oportunidad
para la mejora y la protección de la práctica clínica.
Otro ejemplo lo encontramos en México. La Cruzada Nacional por
la Calidad de los Servicios de Salud tuvo un desarrollo similar en cuanto
al diseño como estrategia de calidad nacional. A partir de los resultados de una encuesta nacional de satisfacción con los servicios de salud
(FUNSALUD, 1994), se encontró que el 44% de la población refería un
pobre nivel de satisfacción respecto a los servicios de salud, problemas
relacionados con la falta de recursos y dificultad en la accesibilidad. Entre los años 1998 y 2000, a través del Programa de Mejora Continua de la
Calidad de la Secretaría de Salud, se evaluó la calidad técnica en 214 hosAcademia Nacional de Medicina
pitales y 1,952 centros de salud y se detectaron grandes variaciones en
cuanto a los resultados, de tal manera que era posible encontrar en una
misma entidad federativa al hospital mejor evaluado y al que contaba con
los resultados más bajos a nivel nacional.
Estas grandes variaciones en la calidad técnica y deficiencias en
la percepción de los usuarios, así como el análisis del financiamiento
del sistema y el gasto de bolsillo, que se realizó en la misma época en la
Fundación Mexicana para la Salud, obligaba a reconocer la necesidad de
trabajar a favor de la accesibilidad de los servicios de salud, asegurando
que mayor cantidad de población pudiera utilizar los servicios, pero asegurando también la calidad de tal manera que el nuevo gobierno (20002006) orientó tres estrategias al mismo tiempo:
1. Cobertura financiera mediante el Seguro Popular, asegurando servicios
accesibles.
2. El programa “Arranque Parejo en la Vida” para mejorar la atención materno-infantil.
3. La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.
Si bien se trataba de tres estrategias diferentes, estaban alineadas en cuanto a
las prioridades nacionales. Se estableció para la Cruzada Nacional por la Calidad una definición compartida de calidad, representada mediante el acrónimo
SONRIE, que significaba: Seguridad, Oportunidad, Necesidades satisfechas,
Resultados, Indicadores y Efectividad, mientras que en la dimensión interpersonal las palabras clave fueron Respeto a los pacientes, Información y Empatía.
Se identificaron como retos: mejorar la calidad, disminuir la variación
y mejorar la percepción. La estrategia iniciada en el 2000 (que en 2007 se
llamaría SI CALIDAD), a través del tiempo y de los cambios de gobierno,
como todas las estrategias en todos los países, pasó por altibajos y varios
componentes permanecieron y otros se modificaron.
El portafolio de palancas para impulsar la calidad en el sistema de salud funcionó en diferentes grados de efectividad, de tal manera que es posible mencionar algunos aspectos del proceso de aprendizaje en doce años:
• En el papel del gobierno como palanca para promover la calidad ocurrió
una desviación en el propósito del mecanismo del Seguro Popular como
un mecanismo de “compra de calidad” pues actualmente no se reconoce
que debiese ir más allá de la mera transferencia de dinero a los servicios
de salud en lugar de ser utilizada para incentivar servicios de calidad.
• En cuanto al portafolio de palancas, en el segmento profesional, se ha
minimizado el poder de la revisión entre pares.
• En la palanca del mercado, no se ha utilizado la libre elección de los pacientes como un mecanismo para incentivar la calidad ni el involucramiento de la población en las estructuras de gobierno, sin embargo se creó el
concepto de “Aval ciudadano” que fue un gran avance, pero es necesario
promover un rol activo en la gobernanza y en la definición de estándares.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
41
42
• En cuanto a la regulación, se ha avanzado de forma espectacular, pero quizá se
ha orientado más a la regulación en sí misma, como una entrada del sistema,
sin reconocer como objetivo final de la regulación a la mejora de la calidad.
• En el tema de información y transparencia se avanzó, pero actualmente falta
avanzar en indicadores de calidad clínica que permitan la comparación y se
reflejen en los sistemas de información institucionales estructurados.
• Diversos tipos de incentivos han funcionado exitosamente, por ejemplo
los Premios Nacionales de Calidad, sin embargo se deben buscar mecanismos alternativos para incentivar al personal de las líneas frontales.
• En cuanto al desarrollo de capacidades para la mejora, se han hecho
grandes esfuerzos para capacitar al personal en todos los niveles, pero
aún falta un análisis profundo para reconocer áreas para la mejora.
Expandir el acceso a la salud es la prioridad de muchos gobiernos,
en los casos de Inglaterra y México, probablemente esta necesidad fue el
detonador para la construcción de estrategias para la mejora de la calidad de los sistemas de salud. Sin embargo, en muchos gobiernos la calidad viene, con frecuencia, como segundo o tercer objetivo por lo que
es necesario reconocer que las estrategias exitosas en salud son las que
contemplan la calidad y el acceso universal al mismo tiempo.
Este razonamiento orienta a plantear ¿cuáles son los factores catalizadores para promover las reformas hacia la accesibilidad de los servicios de salud con calidad? (ver figura 19).
La experiencia en varios países reconoce que con frecuencia los pagadores o compradores de los servicios de salud a menudo no son tomados en cuenta para la mejora de la calidad, sin embrago tanto en el ámbito público como en el privado se reconoce que éstos tienen tres funciones
básicas que los hacen funcionar como catalizadores:
• El aseguramiento de estándares.
• La motivación o incentivación a los proveedores.
• El fomento en la transparencia de la información.
Por lo tanto, se reconoce que la población como compradora, pagadora y representando el objetivo final de los sistemas de salud es factor
clave en el funcionamiento de servicios de salud accesibles y de calidad.
Diversas experiencias documentadas en sistemas de salud de países
desarrollados y en vías de desarrollo coinciden en la identificación de
bloques constructivos esenciales para el diseño de estrategias de calidad,
los cuales se definen a continuación:
1. Establecimiento de prioridades
Para construir estrategias es necesaria la identificación de aquellos problemas de salud poblacional donde las necesidades son grandes y existen oportunidades factibles para impactar en el bienestar.
Academia Nacional de Medicina
CONTEXT
WILL
IDEAS
Government
Ensure Standard,
Baseline Quality
EXECUTION
- Accreditation and
licensure
- Guidelines, standards,
and protocols
- Data collection and
measurement for
reporting &
benchmarking
Providers
Payers
Motivate Providers and
Professionals to Improve
- Provider payment/incentive
- Selective contracting
- Investment in systems,
patients, and providers
- Benefit package design
- Recognition and prestige
- Education on quality for
clinicians and managers
- Financial benefit
- Local empowerment for
improvement
- Transparent information
Activate Patient & Public
Demand for Quality
- Civic participation
- Public and patient education
- Choice and competition
Health
professions
Public
Figura 19. A Framework for Payers to Drive Improvement in National Health Care Quality.
Fuente: Institute for Healthcare Improvement.
Es importante identificar necesidades prioritarias de las poblaciones. El
punto de partida para lograr el buen desempeño son las ideas que la gente
comparte, por lo tanto, coincidir en una idea, en una prioridad, es crucial,
ya que se enfoca la atención y resulta en el fomento de valores y objetivos
compartidos, esto es crítico para producir convergencia de los recursos en
un sistema de salud fragmentado.
Las estrategias nacionales se diferenciarán de las estrategias regionales o estatales en la forma en como éstas se aborden o apliquen en las
áreas de mejora. Quizá las necesidades sean diferentes pero existen necesidades comunes con abordajes similares que permitan la comparación y
el aprendizaje interno.
Si bien la priorización es un ejercicio político, se enfoca también en
la apertura de la opinión pública que promueva la participación de las
partes interesadas. En este proceso es fundamental la participación de
los operativos de las líneas frontales, de los clínicos, quienes están en
contacto directo con la población de pacientes. Una estrategia no se crea
de la noche a la mañana ni se vende de forma obligada a quienes finalmente la pondrán en práctica.
El reconocimiento de un sistema de salud deficiente o con escasos
recursos debe ser un potente mecanismo para trabajar en una estrategia
nacional para la mejora de la calidad donde las “líneas frontales” encuenCalidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
43
tren un espacio para su participación activa, que resultará en la eficiencia
y efectividad de su trabajo. Este tipo de entornos debe llevar a buscar
formas alternativas para la priorización de estrategias en términos de las
pérdidas o desperdicio de recursos por la falta de calidad.
2.Liderazgo
44
La responsabilidad y la rendición de cuentas para mejorar la calidad de la
atención es dispersa frecuentemente dentro de los gobiernos, entre los sectores público y privado y entre organismos centrales y regionales. Un comité o consejo directivo con liderazgo y representación plural de diferentes
interesados para identificar y analizar problemas comunes de calidad puede crear un propósito compartido, agrupar recursos y diseñar estrategias
complementarias. La formación de un comité interno gubernamental, o
externo, de la iniciativa privada, dependerá del ambiente y la estructura
del sistema de salud así como de las prioridades nacionales y los intereses
de los actores involucrados.
El predictor más importante sobre la efectividad de un sistema de calidad es el liderazgo y el tipo de liderazgo. La calidad va más allá de la mejora de los procesos y para esto se necesitan líderes que activen el sistema y
den señales a los seguidores. El liderazgo de la línea frontal se fundamenta
en la búsqueda de señales. Para que los operativos avancen se necesitan líderes comprometidos, éticos, transparentes e innovadores, que remuevan
los obstáculos del camino.
De igual forma, el liderazgo y empoderamiento de los líderes en las
líneas frontales es crucial para que las estrategias efectivas puedan ser
mantenidas, esto sólo es posible si los cimientos de la mejora se fundaron en la línea frontal y la línea intermedia, así se protege la mejora de la
calidad incluso de los cambios políticos.
Se debe buscar también la alianza con líderes no formales y los sindicatos. El hecho de contar con la participación de los sindicatos y demostrar
que su desempeño es un elemento crítico, es clave para que los trabajadores se sientan orgullosos de sus instituciones. Se deben buscar y promover
mecanismos para incentivar su participación.
3. Establecimiento de estándares y metas creíbles
El establecimiento de estándares para la prestación de servicios basados en
consensos y evidencia científica es fundamental para mejorar la calidad de la
atención y proteger a los pacientes de manera confiable. El establecimiento
de estándares debe estar fundamentado en la evidencia y en la participación
activa de los profesionales, las agrupaciones profesionales y la sociedad.
Academia Nacional de Medicina
A su vez, la definición de metas factibles es esencial para lograr la participación de los operativos. Tener resultados a corto plazo, comprobables, a
pequeña escala, asegura que las estrategias se puedan diseminar con mayor
probabilidad de éxito, lo cual previene la apatía y la resistencia al cambio.
4. Regulación racional
La regulación es un mecanismo clave que puede crear y asegurar las condiciones para proporcionar alta calidad de la atención de muchas maneras,
tales como el licenciamiento, la inspección de instalaciones, el establecimiento de requerimientos para la transparencia de información sobre indicadores o precios, entre otros.
5. Desarrollo de datos y capacidad de análisis
en todos los niveles
Mejorar la calidad depende de tener datos precisos, análisis de mediciones creíbles y el informe de resultados a múltiples audiencias, incluyendo personal de salud, directivos, decisores políticos y público en general.
La recolección de datos debe estandarizarse para ser comparable. En
lugar de pensar en una gran base de datos, se debe pensar en manejar la
infraestructura actual, optimizarla. Los registros cotidianos deben integrarse de tal forma que se puedan utilizar como indicadores de calidad.
La credibilidad de los datos depende de las personas que los recolectan
y capturan. Los datos se vuelven útiles cuando se convierten en información y ésta se devuelve a las personas que la producen.
Se requiere tiempo para construir un buen sistema de datos y es necesario normalizar y estandarizar las mediciones. Es importante que todos entiendan el por qué se mide pues el objetivo de las mediciones no es
medir, sino mejorar. Cuando esto se comprende, se obtiene colaboración.
6. Involucramiento activo de profesionales de la salud en
las líneas frontales
La calidad depende fundamentalmente del conocimiento, las habilidades
y actitudes de los profesionales de la salud. Ellos deben estar conscientemente comprometidos en actividades cotidianas de mejora de calidad
para que esa mejora de la atención ocurra de manera predecible, consistente y permanente. El establecimiento de prioridades para la mejora de
la calidad entre los profesionales permite la alineación de objetivos y metas compartidas, y la promoción de la transparencia y retroalimentación
ayudará a comprender las áreas de oportunidad y las conductas mutuas.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
45
7. Activación de pacientes y población: voz, educación,
acción comunitaria
La población y los pacientes son socios esenciales en la búsqueda de mejor salud a través de estar mejor educados y de ser usuarios inteligentes
de los servicios de salud, así como para proveer realimentación sobre
sus necesidades y preferencias.
8. Uso de incentivos
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•
•
•
•
•
Ya sean monetarios, de reconocimiento o de concesión de autonomía,
los incentivos son fundamentales para facilitar la implementación de los
cambios necesarios para que cualquier sistema de salud mejore. Existen
diferentes incentivos para promover la participación de los profesionales de la salud desde diferentes niveles:
La certificación y recertificación.
La propiedad o autoridad sobre los resultados de los datos, lo cual abre la
oportunidad de la investigación y el reconocimiento por sus pares.
La motivación interna, como el sentido humano o el sentido de pertenencia institucional.
La devolución de información sobre resultados respecto a la mejora de la
eficiencia en el trabajo.
El tomar en cuenta sus ideas para los programas o proyectos de mejora.
La autonomía ganada, coherente con el grado de la aplicación de buenas
prácticas.
9. Capacidad de desarrollo de habilidades de mejora de
calidad en todos los niveles
Mejorar y gestionar la calidad en los sistemas de salud requiere muchas habilidades diferentes en todos los niveles. Medición de la calidad,
análisis, informes comparativos, adherencia a estándares clínicos, seguridad de los pacientes y una variedad de habilidades que requieren
entrenamiento y práctica. Se debe promover el involucramiento de las
universidades y escuelas de medicina o de áreas de la salud como espacios donde los profesionales en formación desarrollen capacidades
para la mejora, donde diseñen e implementen sus propios proyectos,
donde el profesorado tenga conocimiento sobre la mejora de la calidad.
La formación de posgrados de calidad o médicos especialistas con conocimientos de calidad es un área poco explorada que representa una gran
oportunidad.
Academia Nacional de Medicina
Conclusiones
“La calidad nunca es accidental, siempre es el resultado
de una intención, del esfuerzo sincero, de la decisión
inteligente y de la ejecución experta. Representa la
decisión sabia, entre muchas alternativas”.
John Riskin, 1919-1990.
1. Garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud de calidad es un compromiso explícito del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. No es posible aspirar a lograr un acceso efectivo a los servicios de salud sin asegurar
la calidad. El reto de los sistemas de salud del futuro es evolucionar de la
cobertura universal hacia la calidad universal.
2. Los sistemas de salud operan como organizaciones complejas, con múltiples procesos y estructuras con dificultades en la coordinación de los
diferentes niveles de responsabilidad y atención. Es necesario enfocar estrategias de mejora de calidad considerando la capacidad organizacional
y los perfiles demográficos y epidemiológicos. La calidad debe ser el resultado de un reordenamiento de los diversos elementos que componen
los sistemas, por lo tanto, una estrategia nacional de calidad es un tema
vertical pero también transversal.
3. Es necesario pensar en nuevos diseños para mejorar la calidad de la atención médica, el acceso y los costos, orientando estrategias que aborden los
determinantes de la salud desde la perspectiva de las poblaciones, no sólo
intervenciones dentro de las paredes de los hospitales, de tal manera que
la mejora de la calidad sea un tema transversal que afecte no sólo las intervenciones clínicas, sino la misión y visión de todo un sistema de salud
en todos sus niveles. Para ello, es necesario también migrar de sistemas
centrados en las enfermedades a sistemas centrados en las personas.
4. Frente al desafío de las enfermedades crónicas, se ha aprendido que lo
mejor no es atender a cada grupo de pacientes de acuerdo con su enfermedad como si éstas fuesen diferentes unas de otras, sino agrupar
las intervenciones que atiendan las necesidades comunes de todos ellos
mediante lo que puede denominarse “atención completa”, es decir,
47
48
alineando equipos de atención de acuerdo con funciones comunes y no
con enfermedades aparentemente independientes unas de otras. Esas
funciones comunes pueden ser, por ejemplo, el desarrollo de guías clínicas con base en evidencia científica, asegurar el acceso a la atención
segura, actividades de atención hacia las comunidades y el apoyo para el
cambio de estilos de vida. Para ello, es indispensable abordar los determinantes de la salud que van más allá de lo estrictamente biológico.
5. La “Triple Meta” de la calidad permite abordar y afectar los determinantes de la salud mediante sus tres componentes: 1. Mejora de la salud de
las poblaciones, 2. Mejora de la experiencia en la atención y 3. Disminución de los costos per cápita. El liderazgo y el compromiso por la calidad
se verá plasmado en la innovación de diseños que integren y busquen
el cumplimiento de estos tres objetivos, promoviendo el análisis e integración participativa de diversos actores, incluyendo a los usuarios, los
profesionales de la salud, el mercado y los organismos financiadores.
6. La forma tradicional de resolución de problemas de calidad en los servicios de salud, de arriba hacia abajo, esperando que el personal operativo
ejecute las estrategias previamente diseñadas, promueve la resistencia al
cambio y lleva al fracaso de las intervenciones. No basta con establecer
normas, estándares, regulaciones y acreditaciones. La nueva forma de resolver los problemas consiste en enviar el planteamiento del problema a
quienes realmente lo conocen, a las líneas frontales (operativos), facilitándoles el conocimiento y capacidades individuales y organizacionales para
la mejora sistemática, de tal forma que los profesionales planteen metas
locales en condiciones reales, innoven, prueben e implementen soluciones, realizando cambios a través de ciclos de mejora continua, de tal forma
entonces que los resultados exitosos en pequeña escala sean aceptados por
el personal y luego fácilmente difundidos a otros niveles. Esta forma de
“hacer calidad” permite migrar de la demostración de resultados exitosos
locales a la diseminación regional y en gran escala (escalamiento).
7. Para realizar un escalamiento efectivo, es necesario contar con funciones
transversales que permitan el uso estandarizado de protocolos y guías
de práctica clínica, la transparencia y el uso compartido de indicadores
de forma local y regional, aprovechando la tecnología como medio para
innovar y potencializar las mejoras, dentro y fuera de las paredes de los
hospitales y los centros de atención médica. Para ello, es indispensable
contar con evidencia científica, capacitación, incentivos, ciclos de mejora
continua y un adecuado flujo de los insumos necesarios. Todo ello puede ser potencializado mediante experiencias colaborativas en las cuales
varias unidades aprenden simultáneamente a mejorar.
8. Los grandes retos en la mejora de la calidad en una organización de salud son: la implementación de cambios radicales en la forma de cómo los
miembros perciben, piensan y se comportan en su entorno laboral; hacer
de la calidad parte del trabajo cotidiano; cambiar y aceptar nuevos estánAcademia Nacional de Medicina
dares de funcionamiento; incorporar valores; cambiar el comportamiento
relacionado a estructuras jerárquicas, y la alineación de todo lo anterior.
9. La comparación del desempeño entre unidades con base en indicadores
y datos sobre procesos es fundamental para que se dé el aprendizaje de
unos hacia los otros y la mejora pueda ser acelerada (benchmarking).
10. Comprometer y promover la participación tanto de los proveedores como
de los usuarios y sus familias es un motor poderoso para el cambio hacia
la mejora de la calidad.
11. El mejor predictor de éxito de una estrategia de calidad es el liderazgo.
La alineación de los objetivos estratégicos de una organización que busca
mejor calidad se basa en el compromiso generado por el liderazgo de los
altos directivos, mientras al mismo tiempo se forman capacidades para
la mejora del personal operativo y se refuerza el liderazgo de los jefes de
calidad y los jefes clínicos en un entorno de aprendizaje colaborativo.
12. La mejora de la calidad dentro de un sistema de salud requiere del abordaje integral de la calidad a partir de sus seis dimensiones: seguridad, efectividad, equidad, oportunidad, eficiencia y atención centrada en el paciente,
incluyendo intervenciones basadas en la evidencia, de arriba hacia abajo
y de abajo hacia arriba, y al mismo tiempo en los diferentes niveles de acción: nacional, regional, institucional e individual, mientras se aprovecha
y balancea el rol del gobierno, de los profesionales y del mercado.
13. En diversas experiencias internacionales, tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo, se han identificado “palancas” esenciales en el
diseño de estrategias masivas de calidad: identificación y establecimiento
de prioridades compartidas, liderazgo, establecimiento de estándares y
metas creíbles, regulación racional, desarrollo y aprovechamiento de sistemas de información para la calidad, involucramiento activo de los profesionales, activación de los pacientes y de la población, el uso de incentivos ligados al desarrollo profesional y humano, y la habilitación para la
mejora de la calidad en todos los niveles, es decir, la capacidad para aplicar
la ciencia de la mejora continua.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
49
Recomendaciones
“El verdadero viaje de descubrimiento
no es encontrar nuevas tierras,
sino ver con nuevos ojos”.
Marcel Proust
De acuerdo con las experiencias presentadas y las mesas de discusión
de las Instituciones participantes en la Cumbre Latinoamericana sobre
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones, se mencionan a continuación los factores catalizadores para la mejora del sistema de salud
en México desde el abordaje de las palancas esenciales para el diseño de
una estrategia nacional de calidad:
1. El arranque de una estrategia nacional de calidad para el sistema de salud
en México requiere la planeación de un ejercicio político de priorización
donde confluyan directivos de las instituciones que conforman el sistema
y se promueva la participación de los profesionales y los usuarios. En
un sistema fragmentado la priorización es crucial para hacer coincidir
voluntades en objetivos comunes. Si bien en México actualmente existen
instrumentos para conocer las necesidades de calidad de las poblaciones,
los cuales han tenido cierto grado de utilidad desde los comienzos de la
Cruzada Nacional por la Calidad, es necesario hacer un alto, analizar y
diseñar alternativas que permitan fomentar la participación de los usuarios y de los profesionales que están al frente de los problemas en las
áreas operativas. Las prioridades nacionales deberán ser compartidas en
cada nivel del sistema de salud: en el nivel nacional, la federación debe
definirlas y proveer infraestructura para abordarlas; a nivel regional, los
Estados, mediante los órganos responsables de la calidad deberán dirigir
el diseño de la implementación y la evaluación de acuerdo con las necesidades locales; a nivel institucional deberá asegurarse la gobernanza y la
administración de operaciones; mientras que a nivel de los profesionales
y de los pacientes, las prioridades deberán moldear el otorgamiento de
los servicios y el logro de las metas.
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2. Es necesario establecer nuevos diseños para mejorar la calidad, no solamente de las organizaciones de atención sino el sistema de salud en su
conjunto. “Transformación organizacional” debe ser un término al que se
le dé contenido concreto a través de nuevas estructuras, nuevos procesos
y nuevas estrategias.
3. Ya que el liderazgo es un factor crítico sobre la efectividad de un sistema
de calidad, se recomienda promover el liderazgo mediante la formación
o reforzamiento de un comité, consejo, comisión o dirección nacional
de calidad, con liderazgo y representación plural, que cree propósitos
compartidos basados en las prioridades de mejora y que al mismo tiempo apoye el liderazgo de los profesionales en las líneas frontales. Se recomienda buscar alianzas con líderes no formales y sindicatos, a fin de
compartir esfuerzos a favor de la calidad.
4. Será necesario buscar la participación de los profesionales de la salud
para la definición de estándares reales, creíbles y factibles de monitorizar. El rol de las academias, sociedades médicas y de calidad podría
representar un área poco explorada en la determinación de estándares.
Como parte de la definición de estándares queda claro que se incluye el
diseño e implementación de herramientas que permitan la comparación
en pequeña y gran escala.
5. Si bien en México existe un sistema de indicadores de calidad bien definido, es necesario avanzar hacia definiciones aún más precisas y específicas
y revisar la forma de medirlos así como los estándares deseados ya que
de esto deberá depender el establecimiento de metas que funcionen como
incentivos o como mecanismos de frustración. Si bien, la plataforma actual
de indicadores de calidad ha sido útil a cierta escala y con cierta temporalidad (más de doce años), la necesidad de contar con fuentes de datos y
herramientas confiables para monitorizar los procesos y resultados de la
calidad ha sobrepasado la utilidad de dicha plataforma. Es necesaria la
coordinación con sistemas institucionales maduros, los cuales deben ser
sometidos a la mejora de la calidad y a la optimización. Se recomienda
llevar a cabo un análisis de los indicadores utilizados para el monitoreo
de la calidad en México, la validez de sus herramientas para la recolección
de datos y la transformación de la información para la toma de decisiones
oportunas. El sistema de indicadores de calidad ha sido por demás aislado
y ha duplicado funciones con otros sistemas.
6. Es indispensable considerar los indicadores de la OCDE que son, entre
otros posibles, aquellos con los cuales se compara el desempeño de México con respecto a los demás países en términos de la calidad de sus sistemas de salud. Ello no debe implicar necesariamente diseñar nuevos ni
más sistemas de información sino aprovechar lo más posible las fuentes
de información con las que ya se cuenta.
7. Son evidentes los beneficios de establecer procesos de mejora continua
de manera simultánea en varias organizaciones que, de esta manera,
Academia Nacional de Medicina
pueden aprender sobre cómo mejorar en forma colaborativa. Para ello, el
establecimiento formal de mecanismos de análisis comparativos (“benchmarking”) es indispensable. Lo anterior debe permitir probar métodos y demostrar resultados en unidades modelo para entonces escalar
las experiencias de mejora hacia ámbitos más amplios. Las experiencias
existentes hasta ahora en diferentes países, incluido México, han demostrado que las estrategias que pretenden implantar mejoras en gran escala
desde un principio, no logran los resultados esperados.
8. Los pacientes, sus familias y representantes comunitarios deben ser incorporados cada vez más en la mejora de la calidad de la atención que reciben.
Es necesario fortalecer y ampliar el ámbito de acción de los grupos de “Avales Ciudadanos” y encontrar nuevas fórmulas de participación ciudadana y
de los pacientes y familiares, además de ésta.
9. Tradicionalmente se ha hecho uso de incentivos ligados al financiamiento, sin embargo, los resultados de mejora de la calidad relacionada con
este tipo de incentivos ha demostrado ser de dudosa utilidad, por lo tanto, se recomienda analizar la utilización de incentivos ligados al desarrollo profesional y humano, la formación de valores y el reconocimiento
público de las buenas prácticas.
10. En cada nivel de intervención se debe fomentar la capacidad para la mejora continua. La ciencia de la mejora continua debiera ser parte de la
formación de los profesionales en las escuelas y en la práctica clínicoadministrativa. Se recomienda la creación de espacios y oportunidades
donde los profesionales puedan probar cambios para la mejora de la
calidad, fomentando y facilitando las ideas innovadoras. Es necesario
impulsar la mejora continua, el uso de la información sobre la evidencia científica disponible y sobre el desempeño logrado, la integración de
equipos de la línea frontal de los prestadores de servicios que deben estar
empoderados para tomar las mejores decisiones para mejorar sus procesos, el establecimiento de incentivos y el adecuado flujo de recursos (no
siempre escasos sino frecuentemente mal organizados).
11. Ello implica que las estrategias para mejorar deben ir en dos direcciones
en las jerarquías organizacionales, de arriba hacia abajo y viceversa. Por
ello, es indispensable establecer una estrategia nacional que considere
los diferentes niveles gerenciales y operativos y defina el papel de cada
uno de éstos en ambos sentidos.
12. Las normas, las acreditaciones y las sanciones por falta de cumpimiento
no son suficientes. Es indispensable evitar el abuso de estos mecanismos
como si fuesen los únicos disponibles para mejorar ya que pueden generar
temores y obstaculizar el flujo de la información.
13. En todo lo anterior, el papel de los mecanismos financieros del sistema,
tanto el Seguro Popular como las demás instituciones de seguridad social y las compañías de seguros privadas deben tener un papel explícito y claramente asignado para impulsar la calidad hacia el logro de los
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
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estándares establecidos de acuerdo con los indicadores que sean definidos. De otra manera, los recursos financieros continuarán contribuyendo a la equivocada creencia de que “más es mejor” y al desperdicio sin
control no sólo del dinero sino de todos los demás recursos que con éste
se adquieran, a pesar de lo cual se seguirá diciendo que “como no hay,
no se puede mejorar” y así, buscar la salud seguirá entendiéndose como
diferente de hacerlo con la calidad que efectivamente permita lograrla.
14. Los nuevos desafíos que imponen las enfermedades crónicas no transmisibles, entre otros problemas emergentes, y los nuevos diseños que se requieren para enfrentarlos exigen apuntar la mira hacia la “Triple Meta”:
más salud, mejores experiencias de atención y menores costos per cápita.
Lo anterior requiere que los problemas se enfoquen desde la perspectiva
de los determinantes de la salud más allá de una visión exclusivamente
biológica. De igual manera, es indispensable diseñar modelos de calidad
de “atención completa” enfocada no en la atención de enfermedades individuales y aparentemente independientes sino en grupos de pacientes
que tienen necesidades comunes de atención, tanto preventiva como curativa y, tanto en su hogar, en la atención de primer nivel y en la atención
hospitalaria.
15. La mejora de la calidad debe tender a ser una ciencia que permita demostrar resultados válidos del impacto de estas intervenciones en la salud de
las poblaciones.
16. Evitar creencias equivocadas respecto a la calidad:
16.1) Más es mejor. Para ello, es indispensable recopilar y fortalecer
la información existente que permita demostrar fehacientemente
que el incremento de recursos (finacieros, infraestructura física,
equipos, médicos, enfermeras, etc.) por sí mismos no necesariamente conduce hacia mejores niveles de calidad sino que puede
producir daños a los pacientes (por ejemplo, internamientos o
cirugías no justificadas que se complican) y desperdicios (por
ejemplo, el abuso en la prescripción de antibióticos o el exceso de
días de hospitalización, etc.) si no se establecen estrategias para
mejorar la calidad, más allá de proporcionar más recursos.
16.2) Como no hay, no se puede. A partir de la argumentación anterior
será posible demostrar que antes de atribuir la mala calidad a falta de recursos es indispensable utilizar bien los que se tienen. Por
otra parte, cuando en efecto hay carencia de recursos elementales, es cuando mayor atención hay que poner a la calidad para que
no se deteriore.
16.3) La calidad es abstracta. No es posible medirla. No hay duda de
que la calidad es siempre un juicio relativo, sin embargo, existen
métodos e indicadores que permiten que sea medida y, a partir
de ahí mejorarla. Por ello es indispensable que se fortalezcan los
indicadores y los sistemas de información para que esa informaAcademia Nacional de Medicina
ción no sólo permita medir la calidad sino, más importante aún,
mejorarla con base en evidencias del punto de partida y de los
avances logrados.
16.4) Los que se dedican a mejorar la calidad, estorban. Es muy importante que, con base en todo lo anterior, quienes asumen la
responsabilidad de impulsar la calidad en las organizaciones de
atención a la salud demuestren que contribuyen con los prestadores directos de los servicios de salud a que otorguen servicios de
la más alta calidad, no porque hagan mal su trabajo, sino porque
siempre es posible mejorarlo con base en información y métodos
para lograrlo, que es a lo que se denomina la “ciencia de la mejora”, en lo cual deben ser expertos.
16.5) Buscar la salud es una cosa, la calidad es otra. Con base en la información y la capacitación debe hacerse explícito y evidente que
no es posible mejorar la salud si lo que se hace para atenderla no
se hace correctamente, es decir, con calidad. De todo lo anterior
es posible concluir la necesidad de integrar mensajes claros, concisos y bien sustentados que se dirijan a estudiantes de las profesiones de la salud de pre y posgrado así como a todo el personal de
salud para que estas creencias no solamente sean neutralizadas
sino que se provoque la necesidad de cambiarlas y, a partir de ahí,
las conductas.
17. Como se ha mencionado, es indispensable diseñar una nueva estrategia
nacional para mejorar la calidad del sistema de salud que, con base en
la experiencia acumulada no sólo en México sino en otros países como
aquí se han relatado, considere los diferentes niveles de intervención
para darle sentido bidireccional a las decisiones y acciones, las funciones que deben ser desempeñadas en cada uno de esos niveles, los bloques constructivos y las posibles palancas para impulsar y concretar los
cambios tendentes a mejorar continuamente. La alineación de todos los
componentes, tanto a nivel del sistema de salud como al interior de las
organizaciones prestadoras de los servicios es fundamental.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
55
Colaboradores
Dr. Pierre M. Barker
Vice Presidente Senior del Institute for Healthcare Improvement (IHI),
es responsable de la expansión del portafolio de iniciativas de mejora en
gran escala de sistemas de salud en países de ingresos bajos y medios.
Ha sido Consultor Senior de los programas del IHI en África e India y
Director del IHI para proyectos del sur de África. El Dr. Barker nació en
Sudáfrica, es pediatra y es una autoridad reconocida en la mejora de sistemas de salud, particularmente en las áreas de salud materno-infantil
y en la atención de HIV/SIDA. Antes de incorporarse al IHI fue Director Médico de las clínicas del Children’s Hospital de la Universidad de
North Carolina (UNC), responsable de liderar iniciativas para mejorar el
acceso y la atención a enfermedades crónicas. Asesora a la Organización
Mundial de la Salud sobre el fortalecimiento de Sistemas de Salud y el
rediseño de guías para la atención HIV y de alimentación infantil.
Maureen Bisognano
Presidenta y Directora Ejecutiva del Institute for Healthcare Improvement (IHI). Fue Vice Presidenta Ejecutiva y Directora Operativa del IHI
durante quince años. Es una autoridad prominente en la mejora de sistemas de salud y su experiencia ha sido reconocida al ser elegida miembro
del Instituto de Medicina de los Estados Unidos y por su nombramiento
en la Commonwealth Fund’s Commission sobre Alto Desempeño de Sistemas de Salud, entre otras distinciones. Asesora a líderes de sistemas
de salud en todo el mundo y es conferencista frecuente sobre mejora
de la calidad en importantes congresos. Es una incansable defensora
del cambio. Es Instructora en la Escuela de Medicina de la Universidad
Harvard e Investigadora Asociada de la División de Medicina Social e
Inequidades en Salud del Brigham and Women’s Hospital. Es miembro
de los Consejos del Commonwealth Fund y de la Clínica Mayo-au Claire.
Antes de incorporarse al IHI fue Directora Ejecutiva del Massachusetts
Respiratory Hospital y Vice Presidenta del Instituto Juran.
57
Alide L. Chase, MS
Vice Presidenta Senior de Calidad y Seguridad del Plan de Salud de la
Fundación Kaiser y de la Fundación Kaiser Hospitales. En asociación
con la Federación Permanente y el Grupo Médico Permanente es responsable de supervisar los programas de apoyo, desarrollo e implementación de la agenda de mejora de calidad de Kaiser-Permanente. Es la
líder del trabajo para desarrollar los planes de ejecución y las mediciones para integrar calidad, recursos, manejo de riesgos, seguridad de pacientes y servicios.
58
Dr. Jorge Hermida
Director de los Programas de University Research Co., LLC, en América
Latina. Dirige y ha dirigido programas de mejora continua en salud en
Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Belice, Ecuador, Bolivia,
Perú y Uganda. Su experticia incluye la aplicación de la mejora continua
de atención a la salud materno-infantil, tuberculosis, planificación familiar, nutrición, adecuación cultural de la atención y la relación entre
mejora continua de la calidad y programas de reforma en los sistemas de
salud. Posee también experiencia en la expansión a gran escala de mejoras en la atención a la salud que han sido probadas y perfeccionadas
inicialmente en escala reducida.
Dr. Niek Klazinga
Es actualmente el Coordinador del Proyecto de Indicadores de Calidad
de Atención a la Salud de la OCDE en París. Asimismo, es profesor de
Medicina Social en el Centro Médico Académico de la Universidad de
Amsterdam. El Dr. Klazinga ha estado involucrado en los últimos veinticinco años en numerosos proyectos de investigación y debates de política
pública sobre mejora de la calidad de los sistemas de salud. Actualmente
es Profesor Invitado de la Universidad Corvinus de Budapest, asesor de
la OMS/Europa, Presidente del Consejo Científico de la Organización
Holandesa para la medición sistemática de experiencias de pacientes,
miembro del Consejo para la Salud Global del IHI y asesor del Instituto
Canadiense de Informática de Salud, miembro del Comité Asesor Técnico del Marco de Referencia de Resultados del Departamento de Salud
de Inglaterra y miembro del Consejo Directivo de la Isala Clinics (uno de
los hospitales de enseñanza más grandes de Holanda) y Arkin (uno de
los hospitales más grandes de atención mental en Holanda).
Dra. Uma Kotagal, MBBS, MSC
Vice Presidenta Senior para Calidad, Seguridad y Transformación del
Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Es neonatóloga interesada en investigación de servicios de salud. Es Directora Ejecutiva del
Academia Nacional de Medicina
Centro James M. Anderson para la Excelencia de Sistemas de Salud
sobre el desarrollo, implementación y estudio de intervenciones para
mejorar la salud de los niños. Fue la líder de participación hospitalaria
de la Iniciativa Persiguiendo la Perfección de la Robert Wood Johnson
Foundation. Es miembro del Instituto de Medicina de Estados Unidos y
profesora del IHI.
Dra. Sheila Leatherman
Es profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Carolina
del Norte en Chapel Hill, profesora asociada distinguida del Darwin College de la Universidad de Cambridge y Senior Fellow del IHI. Conduce
proyectos de investigación y análisis de políticas internacionales sobre
calidad de la atención, reformas y métodos de evaluación del desempeño
de sistemas de salud, particularmente en países de ingresos medios y
bajos, así como la integración de micro-finanzas y acceso a servicios de
salud. Desde 1997 ha trabajado en el Reino Unido como evaluador independiente del impacto de las reformas gubernamentales para mejorar la
calidad del National Health Service (NHS) y en 2007 fue condecorada
como Comandante del Imperio Británico por la Reina Isabel II por su
trabajo en el Reino Unido en la década pasada. Como Senior Fellow del
IHI está enfocada en la evaluación del impacto de estrategias nacionales
de mejora de calidad en países de ingresos medios y bajos. Su experiencia en dirección de sistemas de salud incluye haber sido Directora de
una HMO como Ejecutiva Senior de United Health Group. Es miembro
electa del Instituto de Medicina de Estados Unidos, Honorary Fellow
del Royal College of Physicians del Reino Unido y autora de la serie de
Chartbooks de Calidad en los Estados Unidos, Reino Unido y Canadá.
Andrew Longmate, MD
Líder Clínico Nacional de Seguridad de Pacientes del Gobierno Escocés. El Dr. Longmate se graduó de medicina en 1990 y trabajó tanto
en Escocia como en zonas rurales de África antes de completar su entrenamiento en anestesiología y medicina intensiva. Fue miembro de la
primera cohorte del programa de Fellowship de Seguridad de Pacientes
de Escocia en 2008. Después de muchos años de trabajo como clínico en
medicina crítica y anestesia en el Forth Valley Hospital, ahora combina
este trabajo con su interés especializado en la mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.
Dr. Kedar Mate
Médico internista. Profesor asistente de Medicina en el Weill Cornell
Medical College, Investigador de la División de Salud Global de la Escuela de Medicina de Harvard y profesor del IHI. Es asesor de numeCalidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
59
rosas iniciativas internacionales dirigidas a fortalecer los sistemas de
salud para la atención de HIV, tuberculosis y salud materna e infantil.
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Carolyn Scott, RN, M.Ed., MHA
Vice Presidenta de Línea de Servicio, Calidad y Seguridad de Premier, la
alianza líder en Estados Unidos con más de 2,700 hospitales y sistemas
de salud, y más de 90,000 unidades de atención no aguda, dedicada a
mejorar el desempeño de la atención a la salud. Premier ha construido
un código de ética para la industria por lo cual ha sido nombrada en
cinco ocasiones como una de las Empresas más Éticas del Mundo por
Etisphere y ha ganado el Malcolm Baldridge Award. Carolyn tiene más
de veinte años de experiencia en la industria de la salud y ha trabajado
con grandes sistemas multi-hospitalarios, centros médicos académicos,
hospitales de tercer nivel y en unidades de atención crítica. En su papel
en Premier, Carolyn supervisa la dirección estratégica, planeación y ejecución de los esfuerzos colaborativos en calidad y seguridad, incluyendo
QUEST y las iniciativas de Partnerships for Patients. Antes de incorporarse a Premier, fue Directora de la práctica de asesoría a servicios de
salud de KPMG y fue responsable del portafolio de proyectos de mejora
de calidad, aspectos operativos y financieros de la atención. Antes de estar en KPMG fue Directora Senior de la VHA, Inc. (Veterans Health Administration). Tiene una licenciatura en Administración de EmpresasFinanzas de la Universidad de Texas, una maestría dual en Educación/
Consejería en Educación Secundaria y Profesional de la Universidad de
Texas A&M, y una Maestría en Administración de Salud de la Universidad de Texas en Arlington.
Dr. Sodzi Sodzi-Tettey
Director de los Proyectos Fives Alive!, una sociedad entre el Institute for
Healthcare Improvement y el National Catholic Health Service (NCHS)
de Ghana. El Proyecto Fives Alive! se dirige a acelerar la reducción de la
mortalidad en menores de cinco años en Ghana a través de la aplicación
de métodos de mejora continua en colaboración con el Servicio de Salud
de Ghana (GHS), el prestador de servicios de salud más grande del país.
El Dr. Sodzi-Tettey proporciona liderazgo estratégico, técnico y operativo
para mejorar los procesos de salud materna e infantil en gran escala dentro del NCHS y del GHS. Tiene formación en Administración y Dirección
de Salud, una licenciatura en Ciencias Biológicas y el grado de Médico de
la Escuela de Medicina de la Universidad de Ghana. Tiene posgrado en
Salud Pública con especial énfasis en el análisis de políticas y fortalecimiento de sistemas de salud. Sodzi es un escritor activista involucrado
con los medios desde hace más de diez años, habiendo escrito numerosos
Academia Nacional de Medicina
artículos sobre salud, política y temas sociales desafiantes. Mantiene un
blog y es ampliamente publicado en numerosos periódicos incluyendo el
diario nacional Graphic Ghana. Vive en Accra con su familia.
Somava Stout
Médica, ocupa el cargo de Vice Presidenta de Desarrollo de Atención
Centrada en el Paciente en el Hogar de Cambridge Health Alliance
(CHA). Es líder de la transformación centrada en el paciente del sistema
integrado de salud para apoyar el desarrollo de la atención centrada en
la persona de comunidades diversas en zonas marginadas que cubren
aproximadamente a 100,000 pacientes. CHA ha recibido premios y reconocimientos a mejores prácticas de la Robert Wood Johnson Foundation y del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados
Unidos por el trabajo de sus equipos de primera línea para el logro de
mejoras sustanciales en la experiencia de los pacientes, en el manejo
de padecimientos crónicos, en la salud de poblaciones y en la reducción
de costos innecesarios. Además, la Dra. Stout es profesora de Liderazgo,
Dirección e Innovación del Centro de Atención Primaria de la Escuela
de Medicina Harvard y conduce varios cursos de desarrollo para líderes sobre cambio transformacional en sistemas de salud. Recientemente
recibió uno de los diez premios a Líderes Jóvenes de la Robert Wood
Johnson Foundation por su dedicación a la mejora de la salud y de la
atención a la salud en su país.
Calidad y Seguridad hacia la salud de poblaciones
61
Esta edición consta de 1 000 ejemplares y terminó de imprimirse en noviembre de 2014
en Surtidora Gráfica, Calle Oriente 233 No. 297, Col. Agrícola Oriental,
México, D. F. Hecho en México.
La Academia Nacional de Medicina se congratula de festejar su
sesquicentenario publicando, con el apoyo de CONACYT, una
colección de libros de contenidos variados sobre temas trascendentes analizados desde diferentes perspectivas, que seguramente
será lectura muy interesante para la comunidad médica no sólo de
México sino también de otras latitudes en esta era global.
En los temas se entrelazan vivencias, pensamientos, ideas, inquietudes, sentimientos, todos escritos con erudición y amplio sentido
humano y humanístico que se convierten en una aportación cultural y científica que exhibe la riqueza de experiencias de sus autores,
quienes viven (o vivieron) en entornos fascinantes, enfrentando
realidades y avances científicos y tecnológicos que los obligaron a
desmitificar el halo con que habían sido cubiertos en el pasado
para afrontar con objetividad los retos del nuevo milenio.
Con esta docta amalgama temática, la Academia Nacional de Medicina, fundada en 1864, honra la memoria de sus fundadores, notables pioneros del surgimiento de la medicina mexicana moderna.