Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria

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EDITORIALES
Manifestaciones extraintestinales
de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Conocerlas para aliviarlas
109.556
Antonio López San Román
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal.
Madrid. España.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), denominación
que agrupa principalmente a la enfermedad de Crohn y a la
colitis ulcerosa (CU), es una entidad cuya incidencia va en
alza1. En el cuidado de estos pacientes nos vemos implicados profesionales de diversos ámbitos: facultativos de atención primaria y diversos especialistas médicos (principalmente gastroenterólogos) y quirúrgicos. Muchas de las
personas con EII nos transmiten en consulta su ansiedad
ante el encuentro con profesionales de buena disposición,
pero que no se consideran completamente capacitados
para tomar, en un momento concreto, decisiones diagnósticas o (sobre todo) terapéuticas. En el reciente Libro Blanco
sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal, promovido en España por el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de
Crohn y la Colitis Ulcerosa (GETECCU) y la Asociación de
Pacientes con Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU-España)2, los
pacientes consultados expresaron de manera muy concreta
su preocupación en este aspecto. Por ello, resulta especialmente interesante y oportuna la publicación, en una revista
prestigiosa que sobrepasa el ámbito de la gastroenterología,
de un artículo como el que Mendoza et al3 nos ofrecen en
este número de MEDICINA CLÍNICA. Uno de los grupos nacionales con más experiencia y actividad en la atención a personas con EII ha examinado de manera cuidadosa la presentación de manifestaciones extraintestinales (MEI) de la
EII. Destaquemos algunos de sus hallazgos.
En primer lugar, la frecuencia de MEI por ellos comunicada
(46,6%) es considerablemente más alta que la referida en
las series clásicas4 y que la obtenida en otras consultas del
mismo medio, como la nuestra (17,2%, datos no publicados). Es seguro que esta alta prevalencia es efecto de la
búsqueda prospectiva del problema en una vigilancia longitudinal, y mayor que la obtenida en un estudio transversal o
por la manifestación espontánea por parte del paciente.
Pero, por ello mismo, nos acerca más a la realidad. Como
no podía ser de otra manera, en una entidad en que la activación del sistema inflamatorio es tan prominente, la EII
desborda el intestino en sus manifestaciones con tanta frecuencia que el cuidado de estas MEI es frecuentemente
protagonista de la atención a estas personas.
En segundo lugar, es oportuno hacer mención de un factor
a veces mal conocido en los pacientes con EII: la alta prevalencia de fenómenos tromboembólicos, que, según la experiencia de Mendoza et al3, es aún mayor en personas con
CU. Se acepta hoy día que dichos fenómenos son frecuenCorrespondencia: Dr. A. López San Román.
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Gastroenterología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar Viejo, km 9.100. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 11-5-2005; aceptado para su publicación el 13-5-2005.
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tes en pacientes con EII activa y, de hecho, son la tercera
causa de muerte en este grupo5,6. Esto nos sorprenderá menos si consideramos que se trata de pacientes encamados,
desnutridos, debilitados, asténicos y que suelen verse sometidos a procedimientos invasivos como colocación de catéteres centrales. Reconocer la EII en brote grave como una
situación en la que se debe prevenir activamente la aparición de fenómenos tromboembólicos resulta a veces difícil,
sobre todo al atender a pacientes que presentan manifestaciones hemorrágicas. Pero sin duda debemos insistir en
ello, ya que con una adecuada actitud profiláctica estaremos en disposición de evitar consecuencias desgraciadas.
Otro aspecto que incide de manera importante en la atención a estos pacientes es la presencia y gravedad de las
manifestaciones osteoarticulares7. Desde la sistematización
de Orchard et al8, dividimos dichas manifestaciones no sólo
en axiales y periféricas, sino además en tipo 1 (de predominio periférico, asimétricas, de grandes articulaciones, con
buena respuesta al tratamiento de base de la EII) y tipo 2
(axiales o de pequeñas articulaciones, de curso independiente). De nuevo, en la experiencia de Mendoza et al3, estas alteraciones son más frecuentes en la CU. Algunos de
los casos, en especial de artropatía tipo 2, no responden al
tratamiento de base y requieren el empleo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La creencia general de que
éstos pueden precipitar brotes de EII ha sido rebatida recientemente por estudios bien diseñados9,10. Probablemente
debamos emplear los antiinflamatorios no esteroideos más
de lo que lo hacemos hasta ahora, a dosis justas y no más
tiempo del preciso. Por otra parte, la sulfasalazina, últimamente relegada quizá de manera excesiva por la mesalazina, puede ser útil en pacientes en los que las artralgias
sean especialmente difíciles de manejar. La presentación de
osteoporosis en personas con EII no es una auténtica MEI,
pero requiere una atención especial, dadas la importancia
potencial de sus consecuencias y la existencia de medios
eficaces de tratamiento11.
En cuanto a las manifestaciones oftalmológicas12, nunca se
insistirá lo suficiente en que el ojo rojo es en el paciente con
EII, quizá más que en el resto de las personas, una situación que debe valorarse con cuidado. La asociación de pérdida de visión induce a pensar en la presencia de una uveítis (entidad presente en el 1,41% de la serie de Mendoza et
al3, entidad que puede asociarse potencialmente a lesiones
oculares irreversibles de no recibir tratamiento adecuado.
Las lesiones cutáneas no suelen adoptar protagonismo en la
EII, dada la buena respuesta al tratamiento de base. La excepción es el pioderma gangrenoso, que puede ser de evolución tórpida y cuya curación va asociada a cicatriz permanente, a veces desfigurativa. Los nuevos tratamientos
biológicos son útiles en el manejo de esta grave complicación13.
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Finalmente, aunque sabemos que la EII en actividad se asocia a alteración transitoria de las pruebas hepáticas, este
hecho debe diferenciarse de las auténticas MEI hepatobiliares. La colangitis esclerosante continúa siendo una entidad
de especial mal pronóstico, y su detección temprana permite establecer estrategias terapéuticas adecuadas14,15.
En definitiva, como no podía ser de otra manera, en la identificación y cuidado de las MEI de la EII se puede ver implicado antes o después cualquier profesional sanitario. La revisión de Mendoza et al3 hace aún más patente esto, y sirve
de muy oportuno recordatorio de la existencia de un problema que, si bien no es el más típico que afecta a estos pacientes, sí requiere la toma de decisiones de tratamiento y
afecta potencialmente a la calidad de vida de personas con
EII.
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