DECL R CIÓN - LIQUID CIÓN Código Seguro de Verificación: TASA

TASA FISCAL
SOBRE EL JUEGO
DEPARTAMENTO TERRITORIAL
DE LA CONSELLERÍA DE
FACENDA DE
CONSELLERÍA DE FACENDA
MÁQUINAS O APARATOS
AUTOMÁTICOS
Dirección General de Tributos
PERIODO
DECLARANTE EMPRESA OPERADORA
CARÁCTER
DECLARACIÓN
PERÍODO
1
T
Nº Registro Operadora
Nombre de la vía Pública
Núm.
Ayuntamiento
DATOS
EJERCICIO
Apellidos y Nombre o Razón Social
Calle/Plaza/Avda.
045
EUROS
DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN
N.I.F.
Modelo
Código
Esc.
Puerta Teléfono
Piso
Provincia
Cod. Postal
ALTA - MANTEMENTO - MODIFICACIÓN
Máquina autorizada en años anteriores_________________________ 01
Máquina de nueva autorización________________________________02
Modificación del precio máximo autorizado por la partida____________03
Alta de máquinas procedentes de suspensión provisional___________04
Tipo: "A especial" 10
"B"
11
Tipo: "B especial" 12
"C"
13
Tipo: "Otros"
14
NUM JUGADORES 16
PRECIO POR PARTIDA 15
Valor no superior a 40€
Cuota tributaria devengada en el ejercicio__________________________________________________________________________
22
Pago/s trimestral/es a ingresar____________________________________________________________________________
24
25
Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida correspondiente en el año en curso________________________
Diferencia por modificación del precio máximo autorizado para la partida correspondiente a el/los trimestre/s vencido/s______________
26
TOTAL A INGRESAR____________________________________________________________________________
27
Ingreso efectuado a favor del TESOURO GALEGO, cuenta restringida del
Departamento Territorial de la Consellería de Facenda de
INGRESO
por declaraciones-liquidaciones.Autoliquidaciones
E.C. En Efectivo
Caja DH
E.C. Cargo en Cuenta
Pago Telemático
IMPORTE:
Pago Presencial
I
D O M I C I L I A C I O N D E PA G O S F R A C C I O N A D O S
CARÁCTER
DECLARACION
17
Num de autorización de explotación_________________________________________________________________
Si desea domiciliar el resto de los pagos fraccionados correspondientes
al año en que se refiere la declaración-liquidación, marque con una "x"
el cuadro sombreado y cubre los demás datos solicitados en este
apartado, que servirá como orden de cargo en cuenta de los sucesivos
pagos fraccionados.
Sí domicilia los
pagos fraccionados subsiguientes iguales
del mismo ejercicio
Ingreso efectuado a favor del TESOURO GALEGO, cuenta
restringida del Departamento Territorial de la Consellería de
Facenda de
Autoliquidaciones.
Importe de cada uno de los pagos
fraccionados pendientes de ingreso
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
Entidad
Oficina
D.C.
por declaraciones-liquidaciones.
28
NUM. DE CUENTA
Cuenta en la que se domicilian los pagos fraccionados subsiguientes
Entidad
Oficina
D.C.
NUM. DE CUENTA.
FIRMA
Aplazamiento/fraccionamiento
Fecha de ingreso:
N.R.C
SELLO
La veracidad del contenido de este documento podra comprobarla en la dirección www.conselleriadefacenda.es (Oficina Virtual Tributaria)
Código Seguro de Verificación:
Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada.
Ejemplar para el interesado