Sólo para el uso de administración

Aplicación General de Voluntarios
(Escribir claramente)
Sólo para el uso de administración
Tipo de voluntariado:
Repetitivo
Temporal
Episódico
Departamento: ___________________________________________________________________________________
Fecha de inicio: _______________________
Fecha de finalización: _________________________
______________ _____________________________ _____ _________________________________________
Señor, señora, Dr.
Nombre
Apellido
___________________________________________ ____________________________ ____ ________________________
Dirección
Cuidad
Estado
Código Postal
___________________________________________ ____________________________ ____ ________________________
Dirección Temporal
______________________________
Ciudad
Código Postal
_____________________________________ _______/_________/_____________
Teléfono Hogar/Móvil (circule uno)
¿ Eres menor de 18 año de edad? No
Estado
Correo electrónico
Sí
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año)
Menores de 18 años necesitan una autorización firmada por el padre o tutor.
Contactos de Emergencia:
____________________________________ ___________________________ (
Nombre
Relación
)__________________
Teléfono
____________________________________ ___________________________ (
Nombre
Relación
)__________________
Teléfono
Antecedentes Personales: (Por favor note: la agencia reserva el derecho a comprobar las condiciones de residencia previa.)
¿Usted ha sido convicto de un delito? No
Si
¿Cuando? __________________
¿Actualmente eres o fuiste un residente de Martha’s Village & Kitchen? No
Si
¿Conoces a algún residente que actualmente reside en Martha’s Village and Kitchen? No
¿Cuando? ______
Si
¿Tienes una condición física u otra limitación que pueda impactar tu trabajo voluntario? No
Si
Explicación: __________________________________________________________________________
Maque con sus iniciales cado uno de los siguientes y firme:
•
•
•
•
•
•
Defiendo, indemnizo, y sostengo inofensiva a Martha’s Village & Kitchen de toda responsabilidad, lesiones personales, perdida o daño alguno por
cualquier causa que pueda derivarse de las actividades alrededor de las instalaciones de Martha’s Village & Kitchen y en nombre de Martha’s Village
& Kitchen._____
Verifico que tengo la edad mínima requerida para el programa y la posición que me gustaría hacer durante mi voluntariado._____
Estoy de acuerdo en someterme a una prueba de Tuberculosis o un chequeo de antecedentes criminales si es requerido por la posición en que estoy
interesado y además estoy de acuerdo en esperar el resultado antes de empezar hacer un voluntario. ____
Fotografías de mi pueden utilizarse por Martha’s Village & Kitchen para fines publicitarios.____
He leído, entendido y acepto las pólizas de servicios voluntarios, procedimientos y normas de conducta. ____
Yo entiendo que la información dada anteriormente es cierto y será confidencial.
__________________________________________________________________________
_____________________________________________
Firma
Fecha
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La siguiente información es opcional
La información demográfica ayuda a Martha’s Village & Kitchen a conseguir ciertas subvenciones y financiación y desarrollar
colaboraciones; y su anonimato está estrictamente protegido.
Información acerque de sus intereses, aptitudes, y previas experiencias de servicios voluntarios nos ayuda a efectivamente a
coincidir con sus intereses y talentos a la posición correcta de voluntario.
Personal: Clubs Cívicos__________________________________________________________________________________
Afiliación de Parroquia/Religion____________________________________________________________________________
Membresía de Country Clubs ______________________________________________________________________________
Club Sociales/Otros _____________________________________________________________________________________
Empleo:
¿Estas?
Empleado(a)
Retirado(a)
Buscando trabajo
Otro
____________________________________________________________ _________________________________________
Empleo actual o previo
Teléfono de trabajo
__________________________________ ________________________________ ________ _______________________
Dirección de Trabajo
Educación:
Ciudad
¿Eres estudiante actualmente? Si
No
Estado
Código postal
nombre de la escuela: _________________________________
¿Es el voluntariado para Servicio Comunitario requerido por la escuela?
No
Si
_____________________________________________ _______________________________________________________
Más alto grado
Profesión / Especialización
Colocación de voluntario:
Por favor describa sus habilidades, experiencias de la vida, o especialidades: ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Por favor describa sus pasatiempos o intereses especiales:_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Favor de circular cualquier departamento en que usted está interesado en ser voluntario.
Administración
Carrera y Educación
Educación Infantil
Capilla
Cocina
Mantenimiento
Servicios de Emergencia
Tienda de Segunda
Favor de circular cualquier evento que usted esté interesado:
Días de la Madres
Monkey in the Middle
Organizando Donaciones
Día de los Padres
St Martha’s Day Feast
Almuerzo de Acción de Gracias
Carrera de Acción de Gracias (5K)
Desfile de Carritos de Golf
Taller de Santa Claus
Eventos Speciales
Navidad
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¿Cómo se enteró del voluntariado con nosotros? Por favor, marque todas las que aplican o marque “otro” y explique:
Recomendación
Tengo familiar o amigo que voluntaria aquí: ______________________________________________
Nombre de familiar/amigo(s)
Medios Impresos
Otros
Radio
TV
Internet/Medios Sociales
Organización de Fe
_____________________________________________________________________________________________
Por favor especifique su disponibilidad o día y horario deseado. Si usted ya ha acordado en un horario con la coordinadora de
voluntarios, por favor indique abajo:
DIAS:
LUNES
MARTES
WEDNESDAY
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
HORARIO:
3 de6
Acuerdo de confidencialidad y no divulgación
Para los voluntarios
Información de nuestra agencia contienen registros confidenciales relativos a nuestras operaciones, nuestros
residentes/clientes/pacientes, asociados de negocios, profesionales de cuidado de salud voluntarios, pasantes y
empleados. Porque esta información es vital para el funcionamiento de nuestra agencia en la prestación de atención
de calidad y servicios a nuestros pacientes/clientes/residentes, deberá estar protegida. Como tales, conforme a las
normas vigentes de HIPAA y California y agencia políticas que regulan el acceso, uso y divulgación de salud
protegida o información de la agencia, usted tiene la responsabilidad de proteger dichos datos.
Como un voluntario o pasante de esta agencia, que tenga acceso a información protegida. El propósito de este
acuerdo es para proporcionarle información para ayudarle a comprender su deber y obligaciones en relación con
información confidencial. Su firma en este documento indica que la información contenida en este documento se le
ha explicado a usted y que usted entiende las reglas establecidas.
USTED ACEPTA:
1.
Respetar la privacidad y la confidencialidad de cualquier información que tenga acceso y que va a tener acceso
o usar solamente esa información necesaria para realizar su trabajo.
2. Que se abstengan de comunicar información acerca de un residente/cliente/paciente de una manera que permita
a otros a escuchar dicha información o discutir qué información con ninguna otra persona no permite el acceso
a dicha información de acuerdo con la agencia ha establecido políticas o deseos del residente/cliente/paciente
(por ejemplo, amigos, familiares, visitantes, familiares de los residentes/clientes/pacientes, etc.).
3. No acceder o solicitar cualquier información que no es necesario llevar a cabo su función de trabajo asignado
protegida.
4. A acatar la ley HIPAA políticas y procedimientos establecidos por la agencia, así como la normativa vigente
que regulan cuestiones de privacidad.
Además, entiendo que los deberes y obligaciones establecidas en este documento continuarán después de la
terminación, vencimiento y cancelación de este acuerdo para incluir mi terminación del voluntariado.
Fecha: ___________________
Firma del voluntario o pasante:
Nombre:
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Fotografía y formulario de información Personal
Por favor lea ‘Fotografía y la forma de liberación de información Personal’ antes de firmar. Al
firmar este formulario les está dando a Martha’s Village and Kitchen permiso para transmitir,
imprimir o de lo contrario usar su imagen y entrevista, y de los niños designado aquí para fines
promocionales, educativos y otros.
1. CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR: AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN
Yo, el abajo firmante, el Releasor, siendo de edad legal, personalmente y en nombre de niños enumerados a
continuación, por la presente consiente y autoriza a Martha Village & Kitchen, concesionarios, agentes,
sucesores y cesionarios a utilizar o divulgar el nombre, imagen, información biográfica u otro relativos a la
Releasor o hijos a continuación en video grabado o fotografía, digital o cualquier otro formato y cualquier otro
medio de grabación
2. FIN
Por la presente autorizo el uso o la divulgación de la información personal y/o fotografías o video para los
siguientes usos o propósitos:
Las imágenes pueden ser utilizado en la impresión, incluyendo redes sociales, periódicos, revistas y libros;
televisión, emisoras de radio; Sitio web (www), voz de la aldea o el Village Voice , para informar al público en
general sobre los servicios prestados por las organizaciones indicadas y las necesidades de los desamparados y
necesitado. También pueden usarse las imágenes en recaudación de fondos, relaciones públicas y medios
promocionales para los pueblos.
Releasor renuncia a cualquier derecho a indemnización por tales usos por causa de la autorización anterior.
Releasor, personalmente y en nombre de niños enumerados a continuación, expresamente libera Martha’s
Village & Kitchen y/o sus empresas filiales, licenciatarios, agentes, sucesores y cesionarios de toda
responsabilidad por cualquier reclamos, demandas, daños, pérdidas, o gastos de cualquier tipo que surjan de
este acuerdo o de cualquier uso de nombre, semejanza, biográfico, y/o otra información de Releasor y/o hijos
enumerados a continuación y además reconoce que no había ninguna promesa de indemnización alguna por
dicho uso por Martha’s Village & Kitchen, sus filiales o cualquier persona asociada a este último.
Martha’s Village & Kitchen y sus filiales poseen todos los derechos de las fotografías, artículos, medios de
publicidad y promoción independientemente de la forma en que son producidos y utilizados.
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3. MIS DERECHOS
El Releasor, puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Debo hacerlo por escrito y enviarlo al
supervisor del programa de voluntariado, o en caso que él o ella está disponible entonces el consejero
voluntario de turno. Mi revocación tendrá efecto inmediato.
Yo, el Releasor, permite ver la publicación en la que mi imagen y semejanza de mis hijos aparece cuyo uso o
divulgación autorizó.
Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi capacidad para ser voluntario en
Martha’s Village & Kitchen.
Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
Yo, el abajo firmante y Releasor representa y garantiza que ha leído y entendido este consentimiento y
autorización, y que tengo el derecho y la autoridad para ejecutar esta versión. El Releasor, además representa y
garantiza que él o ella es el padre o tutor legal de los niños enumerados a continuación.
Fecha:
Por (Releasor nombre en imprenta)
Firma de Releasor, un padre o Tutor Legal:
Nombres de los niños, si es aplicable:
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