REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 67-70 ARTÍCULO DE REVISIÓN Infección temprana por Estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) Ximena Alegría P, Gustavo Czwiklitzer S*, José M. Cortés A*, Guillermo Robles G*, María Paz Saavedra V*, Isabel Saffie M*. RESUMEN El estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) es el principa l a gente etiológico de la sepsis neona ta l precoz, siendo en gra n medida responsa ble de la morbimorta lida d de los recién na cidos. En occidente, el meca nismo de infección ba cteria na perina ta l má s frecuente corresponde a la tra nsmisión vertica l. El conta cto del recién na cido con el EGB ocurre principa lmente a tra vés del pa so por un ca na l de pa rto coloniza do. Entre los fa ctores de riesgo má s importa nte pa ra desa rrolla r esta infección está n la prema turida d, la rotura prema tura de membra na s, la corioa mnionitis, la fiebre intra pa rto y el a ntecedente de un herma no a fecta do previa mente por esta pa tología . En respuesta a la gra veda d, la gra n ca ntida d de secuela s y la fá cil prevención de esta infección el Colegio America no de Obstetricia y Ginecología (ACOG), la Aca demia America na de Pedia tría (AAP) y el Centro de Control de Enfermeda des de Esta dos Unidos (CDC) ha n a conseja do a tra vés de protocolos la profila xis a ntibiótica a ciertos pa cientes. Esta intervención ha logra do disminuir en gra n medida la incidencia de la infección precoz por EGB, ra zón por la cua l se decidió publica r una a ctua liza ción de dicha s recomenda ciones ba sa da s en la s guía s de ma nejo de esta entida d ela bora da s por el CDC en el a ño 2002. Palabr as clave: Recién na cido, Estreptococo beta hemolítico grupo B, Infección tempra na . SUMMARY Streptococcus beta hemolytic group B (EGB) ha s grea t impa ct in newborn morbi-morta lity, considered the most common etiologic agent in early newborn sepsis. Vertical transmission is the most common transmission mechanism in early EGB infection. Usually, the passing through a colonized birth canal is where the contact between newborns and EGB occur. The most important risk factors to develop EGB infection are chorioamnionitis, labor fever and history of a previously affected brother. The ACOG, AAP and CDC have developed clinical guidelines for prevention and treatment of EGB infection due to the severity a nd the importa nce of its sequels in newborns. According to this intervention, the incidence of early infection by EGB has experimented a significant decrease. In relation to this matter, during 2002 year, CDC updated and published their recommendations. Key words: Newborn, Streptococcus beta hemolytic group B, Ea rly infection. Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. *Interno Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P. E mail: [email protected] 67 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 67-70 INTRODUCCIÓN E n pediatría la infección invasora por estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) se clasifica en dos grandes entidades, infección precoz, que suele aparecer durante las primeras 24 horas de vida (0-6 días), y la infección tardía, que suele verse entre la tercera y cuarta semana de vida (7 días a 3 meses)1. El EGB es el principal agente etiológico de sepsis neonatal precoz, la cual se presentaría con una frecuencia 1-4/1.000 recién nacidos vivos y una letalidad estimada entre 5% a 20%. CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE El EGB o Streptococcus a ga la ctia e es una bacteria tipo coco gram positivo, que se clasifica en 9 serotipos de acuerdo a su polisacárido capsular (Ia, Ib, II-VIII), donde el 90% de las infecciones de importancia clínica en niños y adultos son producidas por los serotipos Ia, II, III y V1. En el ser humano puede formar parte de la flora comensal del tracto genitourinario. Este agente causa infecciones fundamentalmente en recién nacidos, embarazadas y adultos con enfermedades crónicas de base, como la diabetes2-5. MECANISMO DE INFECCIÓN En occidente el mecanismo de infección bacteriana perinatal más frecuente corresponde a la transmisión vertical. Además este agente infeccioso puede manifestarse como neumonía, meningitis o celulitis y aproximadamente 25% de las infecciones ocurren en prematuros6. El EGB es también causa importante de infección de la madre, pudiendo provocar corioamnionitis y endometritis posparto7,8. La transmisión de este patógeno puede ocurrir en el contexto de paso a través de un canal del parto colonizado, por la aspiración de líquido amniótico contaminado, o el ascenso del agente a través de membranas rotas o del torrente sanguíneo materno. La colonización materna es un requisito previo para el inicio temprano de infecciones neonatales en casi todos los casos9-11. La transmisión del EGB de la madre al recién nacido sucede principalmente al comienzo del parto o tras la rotura de membranas12. La colonización vaginal puede ser de carácter intermitente y la tasa de colonización vaginal en embarazadas oscila entre 10% y 30%13. 68 La frecuencia de colonización de los recién nacidos de madres colonizadas es del orden de 50% y entre 1% y 2% de los recién nacidos colonizados desarrollan infección14. La colonización vaginal permanente por EGB o el aislamiento de EGB en un urocultivo (lo que indica intensa colonización vaginal) incrementa el riesgo15. FACTORES DE RIESGO Además de la colonización materna, diferentes factores aumentan el riesgo de infección del recién nacido por EGB. Éstos incluyen prematuridad (<37 semanas), rotura prolongada de membranas (>18 horas), corioamnionitis, fiebre intraparto (>38°C) y hermano afectado previamente por infección neonatal por EGB (lo que indica que la madre posee bajos niveles de anticuerpos protectores frente a EGB). Los recién nacidos de embarazadas sin factores de riesgo y colonizadas por EGB presentan una probabilidad de padecer infección neonatal 25 veces mayor que los recién nacidos de madres que presentan factores de riesgo sin estar colonizadas (cultivo negativo)16. También se ha visto que la sepsis perinatal se presenta entre 30% a 70% en recién nacidos sin «factores de riesgo» y además que la tasa de transmisión de EGB desde la madre al recién nacido es muy baja durante las cesáreas programadas que se realizan antes del comienzo del parto y sin rotura de membranas17. Como respuesta a esta situación el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) han aconsejado el uso de profilaxis antibiótica durante el trabajo de parto en determinados casos, a través de protocolos con el objetivo de disminuir la incidencia de infección neonatal precoz18. Datos obtenidos de estudios recientes muestran una disminución de la incidencia de infección luego de la instauración de programas de prevención19. RECOMENDACIONES Con respecto a la profilaxis antibiótica frente a la infección precoz por estreptococo grupo B, las guías del CDC actualizadas el año 2002, determinan que la administración intravenosa de antibióticos intraparto, iniciada al menos 4 horas antes del nacimiento, corresponde a una buena estrategia para prevenir la infección neonatal precoz por EGB. A su vez la administración de antibióticos por vía oral o local INFECCIÓN TEMPRANA POR ESTREPTOCOCO durante la gestación es ineficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB. Esta guía clínica realiza las siguientes recomendaciones: 1. Efectuar cultivo vaginal y rectal a todas las embarazadas entre las 35 y 37 semanas de gestación. 2. Se administrará profilaxis antibiótica sin urocultivo previo en los casos: a. Urocultivo positivo para EGB durante la gestación. b. Hijos previos que presentaron infección neonatal precoz. 3. No es necesaria la realización sistemática del antibiograma (salvo en pacientes alérgicas a penicilina) pues hasta la fecha no se han observado cepas de EGB con resistencia confirmada a penicilina o ampicilina. Como protocolo se recomienda realizar profilaxis antibiótica de acuerdo a las siguientes indicaciones20-22: Independientemente de la edad gestacional: • Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto. • Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si éste se ha realizado. • Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. • Todos los partos en que exista rotura de membranas superior a 18 horas cuando no se disponga de los resultados del cultivo. • Todos los partos en que exista fiebre intraparto (38°C o más, en cuyo caso debe considerarse la posibilidad de existencia de corioamnionitis u otra infección materna. Partos de menos de 37 semanas de gestación: • Todos aquellos en los que el estado de colonización por EGB se desconozca. Partos de más de 37 semanas de gestación: • Sin ningún factor de riesgo y en el caso de que se desconozca si la madre es portadora de EGB (no realización de cultivo, pérdida de resultados, etc.) no se utilizará profilaxis antibiótica y el recién nacido se someterá a observación clínica. Rotura prematura de membranas pretérmino: • Si el cultivo para detectar colonización por EGB se ha realizado y es negativo no es necesario efectuar profilaxis antibiótica para EGB. BETA HEMOLÍTICO GRUPO B (EGB) • Si el cultivo no se ha realizado o no se conoce el resultado se debe obtener muestra (vaginal y rectal) e iniciar profilaxis antibiótica para EGB hasta tener el resultado del cultivo, suspendiendo su administración en caso de ser negativo. Si se conoce que la mujer es portadora de EGB debe aplicarse profilaxis antibiótica (penicilina) cuya duración será establecida de acuerdo con el criterio del gíneco-obstetra y las circunstancias de la paciente. Si hay sospecha de corioamnionitis: Temperatura >38°C, dolor uterino a la palpación, leucocitosis (más de 12.000 leucocitos/ml con desviación a la izquierda, proteína C reactiva elevada), se establece un tratamiento antibiótico terapéutico materno-fetal. La profilaxis intraparto NO está indicada en los siguientes casos (independientemente de la edad gestacional): • Cultivo vaginal y rectal negativo a EGB en la presente gestación (en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto), aunque existan factores de riesgo y aunque hayan sido positivas en un embarazo anterior. • Cesárea programada con cultivo positivo a EGB sin inicio de trabajo de parto y con membranas íntegras. Recomendaciones del tipo de antibiótico a usar en la profilaxis para la infección neonatal por EGB: Droga de elección: • Penicilina G intravenosa 5 millones de unidades como dosis inicial al comienzo del parto y repetir 2,5 millones de unidades cada 4 h hasta el término de éste. Droga alternativa: • Ampicilina intravenosa 2 g al comienzo del parto y repetir 1 g cada 4 horas hasta el término de éste. Alergia a betalactámicos21: • En caso de alergia a betalactámicos se estima el riesgo de anafilaxis por historia de reacciones de hipersensibilidad inmediata como anafilaxis, angioedema o urticaria, o por condiciones que harían una anafilaxis más peligrosa aún, como antecedentes de asma por riesgo de reacción cruzada. Pacientes de bajo riesgo de anafilaxis: • Cefazolina 2 g intravenoso en dosis inicial, luego 1 g intravenoso cada 8 horas hasta el alta. Pacientes de alto riesgo de anafilaxis (en este caso se realiza antibiograma): • Antibiograma sensible a eritromicina y clindamicina: · Clindamicina 900 mg intravenoso cada 6 horas, hasta el término del parto o, • Eritromicina 500 mg cada 6 horas, hasta el término del parto. 69 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (1): 67-70 • Antibiograma resistente a clindamicina o eritromicina: • Vancomicina 1 g intravenoso cada 12 horas, hasta el término del parto. En caso de que la madre haya recibido tratamiento incompleto, la conducta frente al recién REFERENCIAS 1. SANTOLAYA ME. Infecciones por Streptococcus a ga la ctia e. En: Banfi A, Ledermann W, Cofré J, Cohen J, Santolaya ME, editores. Enfermeda des Infecciosa s en Pedia tría . 3ª ed. Santiago. Editorial Mediterráneo, 2004; Tercera parte; Cap 59; 345-7. 2. BAKER CJ, EDWARDS MS. Streptococcus a ga la ctia e (group B streptococcus). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. 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