Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica

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Módulo 7 – Fascículo
Nº 1 – 2011
Disnea: aspectos fisiopatológicos y –aproximación
diagnóstica
Disnea: aspectos fisiopatológicos y
aproximación diagnóstica
Dra. Patricia Aruj, Dr. Edgardo Sobrino y Dr. Guillermo Semeniuk
Contenidos
– Mecanismos fisiopatológicos de la disnea
–Quimiorreceptores
–Mecanorreceptores
– Receptores de la vía aérea
– Receptores pulmonares
– Receptores de la caja torácica
– Músculos respiratorios
– Fatiga muscular respiratoria
– Patrón respiratorio
–
Disnea en diversas condiciones clínicas
– Síndrome de hiperventilación
– Métodos de evaluación
–
Diagnóstico
–Evaluación clínica
– Examen físico
–Hallazgos clínicos que sugieren insuficiencia cardíaca
– Hallazgos clínicos que sugieren enfermedad pulmonar obstructiva crónica
–Estudios diagnósticos
– Prueba de ejercicio cardiopulmonar
– Fuerza de las recomendaciones
–Referencias
Abreviaturas
ATS American Thoracic Society
BNP Péptido natriurético cerebral o péptido natriurético tipo B
CO2 Dióxido de carbono
CRF Capacidad residual funcional
EAV Escala analógica visual
ECGElectrocardiograma
EPOCEnfermedad pulmonar obstructiva crónica
FD Fatiga diafragmática
FMR Fatiga muscular respiratoria
HTA Hipertensión arterial
HTP Hipertensión pulmonar
ICC Insuficiencia cardíaca congestiva
LR Likelihood ratio (coeficiente de probabilidad)
MRC Medical Research Council
MV Murmullo vesicular
O2Oxígeno
Pdi Presión transdiafragmática
PECPPrueba de ejercicio cardiopulmonar
SH Síndrome de hiperventilación
SNC Sistema nervioso central
TEP Tromboembolia pulmonar
Ti
Tiempo inspiratorio
Ttot Tiempo total o duración total de un ciclo respiratorio
Servicio de Neumonología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari
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La disnea es un problema clínico de impacto
similar al dolor, que compromete a un cuarto de
la población general y a la mitad de los pacientes
seriamente enfermos.(1, 2) Es una expresión subjetiva de la percepción de la intensidad del estímulo
durante el acto de respirar o en asociación con
él. Es un síntoma complejo, sujeto a diferentes
mecanismos desencadenantes y cuya evaluación
resulta dificultosa, sin que exista además un
acuerdo unánime sobre cuáles son concretamente
dichos mecanismos y cuáles los mejores métodos
para su evaluación. La American Thoracic Society
(ATS) la definió como una experiencia subjetiva de
malestar respiratorio que consta de sensaciones
cuantitativamente distintas que varían en intensidad.(3) Dicha experiencia deriva de interacciones
entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
ambientales, que a su vez pueden inducir respuestas secundarias fisiológicas o conductuales. Esta
sensación proviene de una serie de pasos que comprometen la activación de receptores sensoriales,
la transmisión y el procesamiento de señales en
centros cerebrales. En la práctica, el médico trata
la enfermedad de base asociada con la disnea y, si
el tratamiento es exitoso, la disnea desaparece. Si
el tratamiento no es efectivo, el síntoma disnea es
un problema en sí y poco se puede hacer en forma
específica para aliviarlo. Generalmente se presta
poca atención a los mecanismos por los cuales
la enfermedad de base produce disnea o en qué
medida cada uno de los procesos, diferentes en
su fisiopatología, se acompañan por una misma
o una diferente sensación de disnea.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La disnea es la experiencia subjetiva de malestar
respiratorio.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La sensación de dificultad para respirar aumenta con una carga mayor de ejercicio aun en
sujetos normales, pero en pacientes con enfermedades respiratorias, circulatorias y neuromusculares puede experimentarse con poco ejercicio o
aun en reposo. El síntoma en sí mismo es una
causa importante de padecimiento y discapacidad.
Disnea de origen desconocido o no justificada
es aquella cuya etiología no se puede explicar
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
mediante una historia clínica exhaustiva, una
exploración física completa o pruebas diagnósticas
de rutina [hemograma, gases en sangre arterial,
radiografía de tórax, electrocardiograma (ECG)
y espirometría].(4) Disnea crónica es la que se
prolonga durante más de un mes. El diagnóstico
diferencial de la disnea crónica es muy amplio
y la causa subyacente a ella no se puede determinar en función de su duración o intensidad.(5)
Aproximadamente las dos terceras partes de los
casos de disnea son causados por enfermedades
cardíacas o pulmonares.(6) Asma, insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC), enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), neumonía, isquemia
cardíaca, enfermedad pulmonar intersticial y condiciones psicógenas (p. ej., trastorno por ansiedad
generalizada, crisis de pánico, síndrome de estrés
postraumático) son la causa de disnea en un 85%
de los pacientes.(5, 7)
En la disnea crónica de origen desconocido,
la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP)
es el instrumento más útil para llegar a un
diagnóstico etiológico o dirigir las posteriores
pruebas complementarias, lo que permite un
ahorro en costos, tiempo y molestias a los
pacientes.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Aproximadamente las dos terceras partes de los
casos de disnea son causados por enfermedades
cardíacas o pulmonares.
––––––––––––––––––––––––––––––––
El concepto de que la disnea representa una
única sensación que varía sólo en intensidad se
está reemplazando por la idea de que, al igual que
el dolor, es multidimensional(8) y, como el dolor,
la sensación de respiración dificultosa puede ser
producida o modulada por la estimulación de
receptores específicos localizados a lo largo del
sistema respiratorio, desde los quimiorreceptores
centrales y periféricos hasta los mecanorreceptores de las vías aéreas superiores, los pulmones y
la caja torácica. Sin embargo, el estudio aislado
de estos receptores no permite un acabado conocimiento de la disnea, por lo que debe considerarse
el papel de la sensación en relación con el comando
neurológico central.(9)
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
––––––––––––––––––––––––––––––––
La prueba de ejercicio cardiopulmonar es el instrumento más útil para establecer un diagnóstico
etiológico o guiar estudios posteriores en la disnea
crónica de origen desconocido.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En un intento de entender las bases de la
disnea, cabe tener en cuenta que es una sensación
consciente y debe investigarse tanto en términos
neuroanatómicos como psicofísicos para relacionar el estímulo físico con la sensación evocada.(8, 10)
Mecanismos fisiopatológicos de
la disnea
___________
La disnea se asocia con condiciones en las cuales
la actividad del centro respiratorio está incrementada o el sistema respiratorio está sometido a carga mecánica.(11-13) Estas condiciones se
caracterizan por una sensación de “hambre de
aire” o aumento del trabajo para respirar. Algunos trastornos se asocian con la estimulación de
receptores en los pulmones; en estos casos, los
pacientes pueden describir la sensación como de
opresión torácica y constricción. Además de estos
factores cualitativos, la intensidad de la disnea
puede ser modificada por la correspondencia
entre el comando motor respiratorio o señales
originadas en el sistema nervioso central (SNC)
Fig. 1. Mecanismos fisiopatológicos de la disnea. Señales
eferentes y aferentes.

85
y la retroalimentación aferente de receptores en
el sistema respiratorio. Una variedad de señales
provenientes de quimiorreceptores en la sangre y
el cerebro, mecanorreceptores en las vías aéreas,
los pulmones, la pared torácica o los músculos
respiratorios y comandos respiratorios motores
centrales se consideran responsables de mediar
la sensación de disnea (Figura 1).
La sensación de esfuerzo muscular es un
alerta consciente de la activación voluntaria de los
músculos esqueléticos. Proviene de la activación
simultánea de la corteza sensorial al tiempo que
los músculos reciben la señal de contraerse.(13) En
ciertas circunstancias, como debilidad muscular
o fatiga, aun una pequeña tarea requiere un esfuerzo importante. La sensación de esfuerzo se
relaciona con la presión generada por los músculos
respiratorios en función de la máxima capacidad
generadora de presión, se incrementa cuando la
carga a los músculos respiratorios es elevada o
éstos se encuentran debilitados por fatiga, parálisis o un aumento en el volumen pulmonar.(14, 15)
Para un nivel dado de patrón ventilatorio, tanto
los individuos normales como enfermos están más
disneicos cuando se encuentran hipercápnicos
que eucápnicos. Si se suprime la ventilación por
debajo del nivel del drive químico, la sensación
de disnea aumenta, aunque los índices de esfuerzo
respiratorio (como la ventilación) disminuyen.(16)
86
Cuando se estudió la relación entre esfuerzo y
disnea en sujetos normales manteniendo un nivel
constante de ventilación, las dos sensaciones se
hallaron disociadas: la disnea se incrementaba
paralelamente al aumento teleespiratorio del
CO2, aunque la sensación de esfuerzo fue en
descenso.(17)
Pese a que la evidencia sugiere que esfuerzo y
disnea no son lo mismo, la sensación de esfuerzo
puede ser el factor contribuyente predominante
a la sensación de disnea cuando los músculos respiratorios están fatigados o debilitados, o cuando
la carga está aumentada. La disnea involucra
mecanismos centrales, periféricos y quimiorreceptores.(18-20)
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la disnea están involucrados:
– Mecanismos centrales.
– Mecanismos periféricos.
– Quimiorreceptores.
––––––––––––––––––––––––––––––––
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
el SNC y, de esta manera, modular la ventilación
y la sensación de esfuerzo respiratorio.
Quimiorreceptores
La idea de que los quimiorreceptores centrales y
periféricos intervienen directamente en la generación de disnea ha estado presente en quienes
estudiaron este tema. Cuando el impulso central
aumenta como consecuencia de hipoxia o hipercapnia, la intensidad de la disnea aumenta, pero
también aumenta el impulso motor a los centros
respiratorios, receptores musculares, articulares
e intrapulmonares.
La evidencia sugiere que la hipercapnia puede
producir sensación de dificultad respiratoria independientemente de los cambios en la ventilación
total.(21) La actividad de los músculos respiratorios
no parece necesaria, como lo sugieren trabajos en
pacientes con lesiones medulares altas.(22)
Receptores de la vía aérea
Los receptores de la vía aérea superior regulan
la deglución, el habla y la protección de la vía
aérea. Su estimulación produce cambios en la
ventilación y en el patrón respiratorio. La información aferente de estos receptores sigue la vía
de los nervios trigémino, glosofaríngeo, hipogloso
y vago, llegando a los centros respiratorios.(23, 24)
Tales receptores pueden modular la sensación de
dificultad respiratoria tanto por modificaciones
en la ventilación como por acción directa sobre
el SNC.(25-27) La mejoría de la disnea con la administración de O2 por cánula nasal puede deberse
en parte a la estimulación de los receptores de las
vías aéreas superiores.
Algunos pacientes con disnea describen un
alivio subjetivo cuando se aplica aire frío en la
cara,(23) lo que sugiere que la estimulación de los
receptores en el área del trigémino puede tener
un efecto directo sobre la sensación de disnea.
Los pacientes con EPOC refieren disminución
de la disnea cuando respiran aumentando la resistencia espiratoria a nivel de la boca y se incrementa
su dificultad cuando lo hacen a través de una pieza
bucal. Cambios en la distribución de la ventilación
con mejoría del intercambio gaseoso y traslado
del punto de igual presión hacia la boca serían los
responsables de este alivio.(28) El uso de presión
positiva continua en la vía aérea podría disminuir
la disnea al reducir la compresión dinámica de la
vía aérea. Esto apoya la idea de que la pared de las
vías aéreas tiene receptores sensibles al colapso
dinámico o a cambios en la presión transmural y
que la información proveniente de estos receptores
modula la sensación de disnea.
Mecanorreceptores
Los receptores ubicados en las vías aéreas superiores e inferiores, parénquima pulmonar, caja
torácica, responden a estímulos mecánicos como
presión, estiramiento y variaciones en la temperatura ocasionados por el flujo aéreo. Su estimulación puede modificar la información aferente
transmitida desde el sistema respiratorio hasta
Receptores pulmonares
La información proveniente de los receptores
ubicados en el parénquima pulmonar es transmitida al SNC a través del nervio vago.(29) Los
receptores pulmonares de estiramiento participan
en la finalización de la inspiración, los irritantes
en el epitelio responden a estímulos mecánicos
y químicos mediante broncoconstricción y las
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
fibras C localizadas en la pared alveolar y los vasos sanguíneos responden al edema intersticial.
(30)
Estos receptores podrían tener un papel en la
modulación del patrón respiratorio y de la disnea
en pacientes con enfermedad intersticial y con
ICC, aunque hay estudios contradictorios, ya que
la apreciación consciente de carga respiratoria se
mantiene aun luego de bloqueo vagal.(29)
Receptores de la caja torácica
Receptores ubicados en las articulaciones, los tendones y los músculos de la caja torácica proveen
información del movimiento del sistema respiratorio y del estado de los músculos respiratorios.
Con una carga inspiratoria elástica o resistiva,
la velocidad y la magnitud del acortamiento de
los músculos respiratorios se modifica ante un
impulso central dado. La sensación de dificultad
respiratoria ocurre cuando el desplazamiento
alcanzado por el sistema respiratorio es menor
que el esperado. Cuando los centros respiratorios
son estimulados y el impulso que de ellos proviene
aumenta, la disnea parece que es mayor cuando
el movimiento de la caja torácica se ve reducido.
La falta de adecuación entre el signo eferente de
los centros respiratorios y el aferente de la caja
torácica que alcanza el SNC deriva en disnea.
Este hecho puede referirse como disociación
eferente-aferente.(31) La disociación entre el impulso químico para respirar y la ausencia de movimientos torácicos durante la apnea voluntaria
intensifica la sensación de disnea. La hipercapnia
por el agregado de CO2 al aire inspirado produce
menos disnea si el patrón respiratorio consiste
en grandes movimientos torácicos. A la inversa,
la disnea aumenta si los movimientos torácicos
se limitan voluntariamente por debajo de los que
corresponderían a un patrón libre.(32)
Si bien la disnea es una expresión de la sensación de esfuerzo respiratorio, la intensidad y
la calidad de las experiencias subjetivas durante
el acto de respirar también dependen de la retroalimentación aferente en los receptores de los
músculos respiratorios. Estas aferencias pueden
actuar ya sea cambiando el patrón de actividad
motora o bien por efecto directo sobre los centros
cerebrales superiores.
87
Músculos respiratorios
La sensación de esfuerzo se refiere a la intensidad
del comando motor. Éste puede medirse como
la actividad de un músculo en porcentaje de la
máxima. Si la actividad generada por un esfuerzo
máximo representa el reclutamiento de todas las
unidades motoras, la caracterización de la actividad real en relación con la máxima permite una
medición del comando motor. La sensación de
esfuerzo es traducida por pequeñas interneuronas
y mediada por mecanismos de retroalimentación
colateral alta en el SNC con destino final en la
corteza sensitiva.
La sensación de tensión está relacionada con
la desarrollada por el músculo, traducida por los
órganos tendinosos y mediada por el componente
nervioso aferente.
La sensación de desplazamiento se relaciona
con la velocidad y la extensión de la contracción
muscular. Es traducida por los husos neuromusculares, receptores articulares y cutáneos y mediada
por nervios aferentes.
La sensación de dolor se experimenta cuando
los músculos son sometidos a un exceso de trabajo
y se asocia con daño estructural que puede estimular terminaciones nerviosas libres.
Las sensaciones musculares a nivel consciente
no están limitadas a las mencionadas, ya que de
ellas derivan otras. La impedancia a la acción del
músculo se puede detectar independientemente
de la de desplazamiento o tensión y puede originar
sensaciones que integran fuerza y desplazamiento. La debilidad se puede detectar por la relación
entre esfuerzo y fuerza desarrollada. Otra dimensión importante de las sensaciones musculares
es la memoria consciente de las intensidades de
todas estas sensaciones.
En el caso de los músculos respiratorios,
la tensión desarrollada por el diafragma puede
evaluarse mediante la medición de la presión
transdiafragmática; el desplazamiento está en
relación con el flujo aéreo y el volumen corriente.
La actividad muscular, el esfuerzo, la tensión,
el desplazamiento, la resistencia y la debilidad son
sólo algunas de las sensaciones que se pueden percibir. Aunque normalmente no somos conscientes
de nuestra actividad respiratoria, en un amplio
88
rango de circunstancias el acto respiratorio alcanza niveles conscientes.
En condiciones experimentales, la respiración
con cargas inspiratorias resistivas o elásticas en
aumento se asocia con un incremento progresivo
de la sensación de la carga percibida. La estrecha correlación con la presión de la vía aérea
sugiere que la intensidad de esta sensación está
en relación con la magnitud y la duración de la
fuerza generada por los músculos respiratorios.
Existen dos determinantes de la sensación de
fuerza respiratoria: la de tensión muscular mediada por una retroalimentación aferente desde
los mecanorreceptores y la de esfuerzo, basada en
signos del comando motor central y copia eferente.
Las sensaciones de tensión y esfuerzo se pueden
percibir independientemente.
En gran parte, disnea es también una expresión de la sensación de esfuerzo respiratorio.
Durante el ejercicio, la intensidad de la disnea
aumenta conforme a la intensidad del ejercicio
y la ventilación pulmonar. El agregado de una
carga inspiratoria resistiva externa aumenta más
la disnea, aun cuando la ventilación desciende
por efecto de la carga. La intensidad de la disnea
se correlaciona mejor con la presión de oclusión
traqueal a los 100 mseg del inicio de la inspiración,
una medida del impulso eferente de los centros a
los músculos respiratorios.
En las circunstancias clínicas en que la disnea
se produce, su intensidad depende de las demandas
metabólicas, de los mecanismos de control respiratorio, de la fuerza estática de los músculos respiratorios, de la velocidad de acortamiento, longitud y
extensión de la contracción, de la coordinación entre
diferentes grupos musculares, de la presión inspiratoria pico y del estado metabólico de los músculos.(33)
Fatiga muscular respiratoria
Para el sistema respiratorio, fatiga es la incapacidad de continuar generando la presión necesaria
para mantener una ventilación alveolar adecuada.
Es una causa de insuficiencia ventilatoria y la
disnea que la acompaña puede originarse en los
músculos respiratorios fatigados.
La fatiga muscular respiratoria (FMR) ocurre
cuando se excede la resistencia de los músculos
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
respiratorios. Bellemare y Grassino demostraron
que hay un umbral por debajo del cual la fatiga
diafragmática (FD) no ocurre.(34, 35) Este análisis
se fundamenta en que el desarrollo de FD está
relacionado con la fuerza y la duración de la contracción muscular. En el caso del diafragma, la
fuerza de contracción puede expresarse como la
presión transdiafragmática (Pdi) medida en cada
contracción en relación con la fuerza máxima
del diafragma desarrollada durante un esfuerzo
estático a capacidad residual funcional (CRF) o
Pdimáx. La duración de la contracción diafragmática puede expresarse como la relación entre la
duración de la inspiración o tiempo inspiratorio
(Ti) y la duración total de un ciclo respiratorio o
tiempo total (Ttot).
TTdi = Pdi/Pdimáx × Ti/Ttot
donde:
TTdi es el índice tensión-tiempo del diafragma
que representa la integral de fuerza (o presión)
y tiempo:
TTdi = ∫ P × T
Más que una Pdi crítica única, existe un único
TTdi crítico de aproximadamente 0,15-0,20.
Los individuos normales no llegan al umbral
de fatiga, excepto durante ejercicios extremos y en
los episodios de apneas obstructivas. En contraste,
ciertas enfermedades, ya sea por la menor capacidad generadora de una fuerza máxima o por el
aumento de la Pdi espontánea, están más cerca del
umbral de FD. En este grupo pueden hallarse pacientes con obstrucción bronquial, enfermedades
neuromusculares, obesos o con fibrosis pulmonar.
El TTdi permite detectar patrones ventilatorios
que pueden provocar FD al informar acerca de
la reserva de fuerza en términos de fatigabilidad
del diafragma.(36)
La intensificación de la disnea durante el
desarrollo de FMR no refleja la mayor activación
o contracción del diafragma. El aumento de la
sensación de esfuerzo inspiratorio registrado durante cargas inspiratorias resistivas fatigantes se
correlaciona más con el nivel de activación de los
músculos de la caja torácica y del cuello que con
el nivel de activación del diafragma. Esto sugiere
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
que para un nivel global de actividad respiratoria,
la intensidad de la disnea parece que es mayor
cuando la presión es generada predominantemente por los músculos intercostales y/o accesorios.
Patrón respiratorio
Para una ventilación alveolar dada y para determinadas propiedades mecánicas del sistema respiratorio hay una frecuencia respiratoria óptima
que se asocia con un trabajo respiratorio mínimo.
La debilidad de los músculos respiratorios contribuye a la percepción del esfuerzo respiratorio
que se vincula más con los cambios de la presión
intratorácica que con cambios en la Pdi. Durante
carga resistiva, en sujetos conscientes se observa
una prolongación del tiempo inspiratorio. Si un
mismo volumen corriente ingresa en un período
de tiempo mayor, el flujo aéreo y la presión pico
de la vía aérea son menores. En contraste, la
terminación prematura de la inspiración limita
el volumen corriente y el flujo inspiratorio pico.
La necesidad de minimizar la disnea mediante
la adopción de patrones respiratorios alternativos
puede ser un mecanismo aún más importante en
pacientes con enfermedad pulmonar. En algunos
pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar, el tiempo
inspiratorio es menor y, no obstante el aumento
del impulso central, el volumen corriente también
lo es. Este fenómeno puede conducir a retención
crónica de CO2, que es el costo de evitar la FMR.
Estos cambios en el patrón respiratorio que minimizan la fuerza desarrollada por los músculos
respiratorios pueden significar además un intento
para disminuir la sensación de disnea.(37)
Para un nivel constante de estímulo químico,
la sensación de dificultad respiratoria se intensifica cuando la ventilación aumenta o disminuye
en forma voluntaria respecto del nivel espontáneamente adoptado, aun cuando la PO2 y la
PCO2 no cambian. De manera similar, para una
ventilación constante, los cambios en el patrón
respiratorio intensifican la disnea. Todo esto
sugiere que el patrón respiratorio adoptado es
un intento de minimizar la sensación de esfuerzo
respiratorio.
Los ajustes en el patrón ventilatorio dependen, en parte, de la sensibilidad perceptual de
89
la sensación respiratoria. Sujetos normales y
pacientes con EPOC sometidos a cargas inspiratorias o a un aumento de espacio muerto muestran
exponentes para la percepción respiratoria que
se correlacionan negativamente con el volumen
corriente. Estos hallazgos sugieren que la mayor
sensibilidad perceptual o, lo que es lo mismo, niveles altos de sensación llevan a una disminución
del impulso central para reintegración central.
La sensación de disnea parece proceder de dos
sensores primarios periféricos: quimiorreceptores
y fibras vagales. La información adicional aferente
es provista por los mecanorreceptores de la pared
torácica y los receptores de estiramiento. La información neural aferente converge en el núcleo del
tracto solitario en la médula y, de allí, probablemente vía tálamo a la corteza insular, el sistema
límbico y la corteza sensoriomotora. La disnea
ocurre cuando hay un incremento mayor que lo
habitual en los niveles de información aferente
de los sensores periféricos, lo cual se procesa en
la corteza insular y la red cortical y genera una
salida neural al sistema respiratorio; la retroalimentación aferente de esta salida neural (cambio
de volumen pulmonar, flujo de aire, ventilación)
es provista por los receptores de estiramiento
pulmonar y otros receptores inervados por nervios
vagales y mecanorreceptores de la pared. Si la salida central no produce el resultado esperado (flujo
de aire o ventilación), ya sea por falla del efector
(debilidad o parálisis) o alteraciones mecánicas
pulmonares (EPOC, enfermedades parenquimatosas), se produce la sensación de disnea. En el
asma y en la EPOC, la relación entre el drive
inspiratorio neural y el output ventilatorio y por
lo tanto la disnea pueden empeorar (aumento de
la capacidad residual funcional) en el ejercicio y
mejorar con la broncodilatación. Esta afirmación
presume que los centros corticales tienen una
memoria preexistente de input aferente normal
y respuesta eferente normal, en términos del
esfuerzo requerido para lograr una ventilación o
flujo aéreo dado. La extensión de esta desigualdad
entre la nueva información aferente/eferente y la
memoria preexistente (un cambio en la relación
entre el drive respiratorio central y el output)
determina la intensidad de la disnea.(21)
90
Los factores que regulan la calidad y la intensidad de la disnea son múltiples; la contribución
cuantitativa de cada uno de ellos no está suficientemente aclarada.(38)
Disnea en diversas condiciones clínicas
___________
Aproximadamente el 75% de las causas de disnea
son respiratorias o cardiológicas.(5, 6)
La disnea resulta de:
– Un aumento en el drive respiratorio o esfuerzo necesario para superar una carga impuesta.
– Un aumento en la proporción de la fuerza
muscular respiratoria requerida para respirar
(enfermedad neuromuscular o hiperinsuflación).
– Un aumento en los requerimientos ventilatorios (consumo metabólico, anemia, hipoxemia,
enfermedad vascular pulmonar).
Algunos pacientes perciben más la disnea que
otros a pesar de la misma limitación funcional.
En el estudio de Burki, la percepción de una carga
resistiva mayor en asmáticos fue similar a la de los
sujetos normales y Hudgel encontró que el umbral
de detección era mayor en pacientes ansiosos o
dependientes.(39, 40) En contraste, la percepción de
carga en pacientes con EPOC estaba bloqueada,
probablemente por atenuación de la actividad
mecanorreceptora como cambio adaptativo, o en
el procesamiento central de la información.(41)
Variaciones en el nivel de disnea para un grado
determinado de deterioro funcional se relacionan
con el hecho de que es una sensación subjetiva,
dependiente del estímulo involucrado, del procesamiento central y de la integración de muchas
aferencias motoras, del contexto situacional en el
que ocurre y de la capacidad del paciente de describirla. Burns y Howell evaluaron dos grupos de
pacientes con EPOC: un grupo grave (VEF1 0,67
litros), que calificaron su disnea como apropiada,
y un grupo menos grave (VEF1 1,88 litros), que la
calificaron como desproporcionada. En este último
grupo, todos los pacientes fueron considerados
psiquiátricamente enfermos (52% depresivos, 22%
ansiosos, 26% con reacciones histéricas). La disnea
del grupo que la refería como desproporcionada se
relacionaba mal con el ejercicio, aumentaba en el
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
reposo, se asociaba con ataques de hiperventilación
con pánico, presentaba fluctuaciones en su gravedad, despertaba al paciente por la noche, se asociaba con mayor dificultad en la inspiración que en
la espiración y mejoraba con alcohol o sedantes.(42)
––––––––––––––––––––––––––––––––
Mecanismos por los que se produce la disnea:
–Aumento en el drive respiratorio o esfuerzo necesario para superar una carga impuesta.
– Aumento en la proporción de la fuerza muscular
respiratoria requerida para respirar (enfermedad neuromuscular o hiperinsuflación).
–Aumento en los requerimientos ventilatorios
(consumo metabólico, anemia, hipoxemia, enfermedad vascular pulmonar).
––––––––––––––––––––––––––––––––
Síndrome de hiperventilación
El síndrome de hiperventilación (SH) se asocia con
trastornos orgánicos (neurológicos, tóxicos, hepáticos, dolor intenso y ocasionalmente con asma,
enfermedad vascular o pulmonar intersticial) y
psicógenos (ansiedad).(43, 44) Los mecanismos responsables de iniciar y sostener el SH se desconocen;
situaciones estresantes causan alteraciones en el
patrón respiratorio en individuos normales, por lo
cual se postula que reflejaría una hiperrespuesta
del sistema respiratorio al estrés.(45-47)
La disnea se presenta en el 50-90% de los pacientes con SH como una sensación de incapacidad
de hacer una respiración lo suficientemente profunda o una sensación de sofocación u opresión en
el tórax.(48, 49) A diferencia de la disnea respiratoria
o cardiovascular, en el SH hay escasa relación
con el esfuerzo y su alivio con el reposo es menos
probable. Suele asociarse con otros síntomas y
signos, como dolor torácico o tetania.(50)
Métodos de evaluación
___________
Se requiere una historia clínica detallada para
evaluar la disnea (Cuadros 1 y 2).
A diferencia de la disnea respiratoria o cardiovascular, en el SH hay escasa relación con el
esfuerzo y su alivio con el reposo es menos probable. Suele asociarse con otros síntomas y signos,
como dolor torácico o tetania.
91
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
Datos de la historia clínica
– Circunstancias de aparición (reposo, ejercicio)
– Posición (ortopnea, trepopnea, platipnea)
– Otros factores precipitantes (ambientales, emocionales)
– Cronología (duración, progresión, variaciones diurnas y
estacionales, constante o intermitente)
– Factores de alivio (reposo, medicamentos)
– Factores predisponentes (tabaquismo, exposición ocupacional)
– Condiciones médicas asociadas (pulmonares, cardíacas,
neuromusculares)
– Historia familiar

Cuadro 1. Historia clínica detallada
Evaluación de Escala MRC (Medical Research Council)
disnea aguda Escala analógica visual (EAV)
Escala de categorías de Borg
Evaluación de Índices de disnea basal y de transición
disnea crónica (IDB-IDT)
Disnea en el cuestionario respiratorio crónico (CRC)

Cuadro 2. Métodos para la evaluación de la disnea aguda y crónica
––––––––––––––––––––––––––––––––
A diferencia de la disnea respiratoria o cardiovascular, en el SH hay escasa relación con el esfuerzo
y su alivio con el reposo es menos probable. Suele
asociarse con otros síntomas y signos, como dolor
torácico o tetania.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La disnea sigue siendo una expresión clínica
independientemente del ámbito donde se produzca (consulta ambulatoria, internación, servicio de
urgencias). Con una actitud crítica y tendiente
a cuantificar cualquier manifestación clínica,
para luego evaluar sus modificaciones, existen
cuestionarios estandarizados que pretenden medir y expresar numéricamente la magnitud del
síntoma. Siempre existirá la subjetividad, pero
al menos habrá una cifra para comparar y emitir
un juicio más objetivo.
Su validez, facilidad de uso, sensibilidad al
cambio, etc., deben comprobarse en la misma
población que va a utilizarse y, además, debe
emplearse una escala validada al idioma y a la
realidad sociocultural de la población en estudio.
Hay dos tipos de escalas de medición, las indirectas, que miden el impacto de la disnea en las
actividades de la vida diaria, que es lo que más le
importa al paciente [entre ellas están la del Medical Research Council (MRC) , el Diagrama de
Costo de Oxígeno, la escala de Mahler (BDI-TDI),
que es multidimensional, y los cuestionarios de
calidad de vida, como el St George]. El segundo
tipo son las directas, que miden la tolerancia al
ejercicio y son más objetivas, porque se le solicita
al paciente que realice un ejercicio y se cuantifica
la disnea (entre ellas están la escala de Borg y la
escala analógica visual (EAV).
La escala MRC (Medical Research Council),
dentro de las escalas indirectas, se utilizó inicialmente para estudiar la neumoconiosis, se ha ido
modificando y tiene valor pronóstico. La American
Thoracic Society (ATS) recomienda una escala
que mide la magnitud de la tarea que produce
disnea en grados de 0 a 4 (Cuadro 3).
Las desventajas de esta escala son que mide
una sola dimensión (magnitud de la tarea que
produce la disnea) y la poca sensibilidad para
detectar cambios.
Varios cuestionarios relacionan la disnea con
la calidad de vida y algunos de ellos han establecido una correlación significativa con índices de
ansiedad y depresión. Entre ellos están el SG (St
George’s Respiratory Questionnaire), el CRQ
(Chronic Respiratory Questionnaire y el HAD
(Hospital Anxiety and Depression score).
El índice de disnea basal de Mahler es
una escala multidimensional que mide tres magnitudes de la disnea en un momento determinado:
Grado 0 Disnea sólo con ejercicios extenuantes
Grado 1 Disnea cuando camina rápido en superficie plana
o sube una pendiente
Grado 2 Camina más lento que los sujetos de su edad, por
disnea, o tiene que detenerse para tomar aire cuando camina a su propio paso en superficie plana
Grado 3 Se detiene para tomar aire después de caminar por
pocos minutos en superficie plana
Grado 4 Tiene demasiada disnea como para salir de la casa,
vestirse o desvestirse

Cuadro 3. Escala del MRC modificada - American Thoracic Society
(ATS)
92
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
la dificultad de la tarea, la intensidad del esfuerzo
y el deterioro funcional.(51) Cada una de ellas se
valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la suma
total da una puntuación que oscila entre 0 y 12.
Los cambios experimentados en el índice de disnea
basal se miden con el índice de disnea transicional
de Mahler, con un rango de entre –3 y +3 y 0 =
sin cambios.(52, 53)
Dentro de las mediciones directas, la escala
de Borg es la que más se utiliza.
Los cardiólogos la incorporaron en sus intervenciones y programas de rehabilitación, ya que es
una forma directa de evaluar la disnea. Se ofrece
la escala en una cartilla y debe calificarse con una
nota la dificultad para respirar.
Tiene la ventaja de que asocia descriptores
con el valor numérico, lo que permite comparar
distintos pacientes.
La escala de Borg establece distintos grados
de dificultad para respirar (Cuadro 4).
––––––––––––––––––––––––––––––––
La escala de Borg es una forma directa de evaluar
la disnea; tiene la ventaja de que asocia descriptores con el valor numérico, lo que permite comparar
distintos pacientes.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La EAV es muy gráfica, pero la de Borg tiene mejor correlación entre un sujeto y otro. Es
muy buena para un paciente antes y después;
al mismo paciente se le pregunta qué dificultad
tiene en este momento, se le pide que le ponga
nota y él mismo dibuja el asterisco donde cree
que está.
0Nada
1
Muy poco
2Poco
3Regular
4
Algo acentuado
5Acentuado
6
7
Muy acentuado
8
9
Muy acentuado, casi máximo
10Máximo

Cuadro 4. Escala de Borg
––––––––––––––––––––––––––––––––
Cuantificar la disnea con cuestionarios que
midan su impacto en las actividades de la vida
diaria es de vital importancia como primer paso
diagnóstico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Diagnóstico
___________
No hay una prueba diagnóstica perfecta, por
lo que se requiere reflexionar en las probables
implicaciones de una prueba normal o anormal.
La interpretación de una prueba depende de sus
características operativas (sensibilidad, especificidad) y de la probabilidad de enfermedad antes
de la realización del estudio. Así, la probabilidad
preprueba es la probabilidad de tener una patología por el hecho de pertenecer a una población
(se estima con la prevalencia) y la probabilidad
posprueba es la probabilidad de estar enfermo
dado que pertenece a una población y además
tiene un resultado de un método de diagnóstico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
No hay una prueba diagnóstica perfecta, por lo
que se requiere reflexionar en las probables implicaciones de una prueba normal o anormal. Es
recomendable utilizar algoritmos que se hayan
mostrado eficientes.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Es recomendable la utilización de algoritmos
diagnósticos que hayan mostrado eficacia y eficiencia (Figura 3). La utilización de algoritmos
se basa en la existencia de un amplio rango de
diagnósticos que abarcan la misma sintomatología
y en el hecho de que enfocar el problema desde
una subespecialidad suele ser menos eficiente que
desde una perspectiva multidisciplinaria. Se suele
reaccionar ante el resultado de un dato positivo
indicando la realización de una prueba con alto
costo o riesgo importante o el inicio de una terapia. La falta de “patrones oro” (gold standards)
de diagnóstico en la mayoría de los casos obliga
a realizar un seguimiento de la terapéutica empleada que permita identificar el método más útil.
Debemos contestar dos preguntas claves: la
primera es si la nueva información solicitada
aumentará o disminuirá la chance de confirmar
la hipótesis diagnóstica. La segunda es en qué
93
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
magnitud la cambiará. Esa información la provee la relación entre dos chances [coeficientes
de probabilidad o likelihood ratio (LR)]. Estas
relaciones van de 0 a infinito. Relaciones superiores a 1 indican aumento en la probabilidad de
tener la enfermedad y las inferiores a 1 alejan
la probabilidad de padecerla. Una relación de 1
implica que el resultado no provee información
diagnóstica. En el Cuadro 5 se indican los LR de
distintas maniobras del examen físico.
Para mejorar la aplicación de los coeficientes
de probabilidad a la práctica diaria sugerimos la
regla de los cambios de la probabilidad después de
la prueba. Para coeficientes de probabilidad de 2 o
de 0,5, la probabilidad posprueba cambia el 15%,
para coeficientes de 5 o de 0,2 el cambio será del
30% y finalmente para coeficientes de 10 o de 0,1 el
cambio será del 45%. Así, si su preprueba para insuficiencia cardíaca es del 40% y en el examen físico
encuentra el choque de punta desplazado hacia la
izquierda de la línea hemiclavicular, signo que tiene
una sensibilidad del 24-66% y una especificidad del
93-98% con un coeficiente de probabilidad positivo
de 10,1, su probabilidad posprueba será del 85%,
el cual, para su criterio clínico, podría llegar a ser
el umbral terapéutico sin necesidad de realizar
ninguna otra prueba diagnóstica.
El primer paso en la evaluación es el examen
del órgano o sistema comprometido: respiratorio,
cardiovascular o ambos o ninguno, teniendo en

Cuadro 5. Coeficientes de
probabilidad o likelihood ratio
(LR) de distintos parámetros
para el diagnóstico de las causas de disnea
cuenta que en hasta el 25% de los casos el origen
puede ser multifactorial.(54)
Con la historia clínica y el primer nivel de estudios solamente se puede orientar el diagnóstico
en hasta el 80% de los pacientes y los diagnósticos
más frecuentes son EPOC, ICC, enfermedad pulmonar parenquimatosa, desacondicionamiento y
condiciones psicógenas.(5, 55, 56) Si en este punto hay
una aproximación diagnóstica, se puede indicar
tratamiento y en el caso de que la disnea remita
se considera confirmatorio. Si los resultados del
primer nivel de estudios no son orientadores, se
continúa con el nivel 2, salvo que luego de realizados
los estudios de primer nivel se requiera confirmar
el diagnóstico con otros de mayor complejidad pertenecientes al tercer nivel. En esos casos se puede
omitir la realización de la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP). En el caso de llegar a la PECP, si
confirma un diagnóstico y no se sospecha ninguna
otra causa, no es necesario seguir avanzando; en
caso contrario puede ser orientadora para estudios
más específicos del nivel 3(57) (Figura 2).
Evaluación clínica
Según la GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), la presencia de tos
crónica con expectoración, disnea progresiva
y persistente que se exacerba con infecciones
respiratorias y la exposición a factores de riesgo
(tabaquismo y polvo ambiental u ocupacional)
Hallazgos de la historia clínica para
el diagnóstico de causas de disnea(51-53)
VPP
VPN
Tabaquismo
0,20
1,0
Sibilancias
Historia previa de EPOC
0,45
LR (IC 95%) Prevalencia (%)
8
EPOC (14)
15
EPOC (14)
0,95
EPOC (14)
Tos
0,42 0,81
Impresión clínica de EPOC moderada 9,9 (5,3-18)
a grave
EPOC (14)
Historia previa de asma
0,48
0,76
Asma (29)
Sibilancias
0,42
0,83
Asma (29)
Disnea con ejercicio
0,52
1,0
1,3 (1,0-1,6)
ICC (46)
Ortopnea
0,63
0,72
2,2 (1,2-3,9)
ICC (46)
Disnea nocturna
0,62
0,63
1,9 (1,5-4,5)
ICC (46)
Edemas periféricos
0,58
0,60
2,3 (1,5-3,7)
ICC (46)
Historia previa de ICC
5,8 (4,1-8)
Impresión clínica global de ICC
4,4 (1,8-10)
94

– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
son indicadores para considerar el diagnóstico de
EPOC. La disnea en el ejercicio suele ser un síntoma precoz de ICC, aunque la disnea paroxística
nocturna tiene mayor especificidad. Los hallazgos semiológicos más útiles para orientar a un
diagnóstico probable en pacientes con disnea se
encuentran detallados en el Cuadro 5. Dadas las
prevalencias elevadas de los dos primeros diagnósticos (20% y 30%, respectivamente), la presencia
de estos hallazgos incrementa su probabilidad
hasta un valor cercano al 80%.
Debido a que el examen físico para el diagnóstico de asma contribuye poco excepto en una
crisis en el momento de la consulta, es de valor
la historia de un patrón episódico de síntomas
asociado con factores precipitantes. El diagnóstico
se puede confirmar con la espirometría o excluir
con prueba de broncoprovocación.
En la mayoría de los pacientes con enfermedad
parenquimatosa pulmonar difusa, la disnea con el
ejercicio es un síntoma presente pero no específico.
Los indicadores más útiles para el diagnóstico son
la presencia de tos seca, estertores inspiratorios
(audibles en el 80% de los pacientes) que no se
modifican con la tos y opacidades reticulares en
la radiografía de tórax asociadas con un patrón
restrictivo. El clubbing (dedos en palillo de tambor
o en maza) está presente en hasta un 50% de los
pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.(58) Con
una capacidad vital inferior al 50% del teórico se
pueden hallar signos de hipertensión pulmonar
Fig. 2. Niveles de estudios. HC:
Historia clínica. EF: Examen
físico. Lab: Laboratorio. Hb:
Hemoglobina. GSA: Gases en
sangre arterial.TSH: Hormona
tirotrófica estimulante. EFR:
Examen funcional respiratorio.
D l CO: Difusión pulmonar de
monóxido de carbono. RxTx:
Radiografía de tórax. ECG:
Electrocardiograma. PECP:
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. TAC: Tomografía axial
computarizada. FBC: Fibrobroncoscopia. FEDA: Fibroendoscopia digestiva alta. VATS:
Videotoracoscopia asistida.
(HTP) secundaria, como aumento del segundo
ruido y regurgitación tricuspídea.
Examen físico
Hallazgos clínicos que sugieren
insuficiencia cardíaca
La ICC es un síndrome que se caracteriza por deterioro de la función ventricular, presiones de llenado
ventricular elevadas y disminución de la capacidad
de ejercicio. Puede haber disminución de la fracción
de eyección (disfunción sistólica) o fracción de eyección conservada (disfunción diastólica). La detección
de presiones de llenado ventricular elevadas puede
tener un alto grado de predicción clínica con el examen físico (Figura 3). Los hallazgos que más aportan
al diagnóstico son: prueba abdominoyugular positiva (CP+ de 8), respuesta anormal a la maniobra de
Valsalva (fase 4 ausente o respuesta en meseta) con
un CP+ de 7,6, desplazamiento del latido apexiano
(CP+ de 5,8), tercer ruido (CP+ de 5,7), taquicardia
(CP+ de 5,5), presión venosa central elevada (CP+
de 3,9). Estos hallazgos son extremadamente útiles
cuando son positivos, pero aportan poca información
clínica cuando son negativos excepto en el caso de la
maniobra de Valsalva y el reflejo abdominoyugular,
cuyos valores negativos de 0,1 y 0,3, respectivamente, cambian la probabilidad posprueba en 45%
y entre 15% y 30%. Estos signos son similares en
cuanto a su coeficiente de probabilidad, así se trate
de ICC por déficit de eyección o por aumento de
presiones de llenado.
95
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica

Fig. 3. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen físico para el diagnóstico de ICC. CP: Coeficiente de probabilidad.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Una prueba abdominoyugular positiva, la fase 4
de la maniobra de Valsalva ausente o en meseta, el
desplazamiento del latido apexiano, el tercer ruido,
la taquicardia y la PVC elevada aumentan la probabilidad de ICC, mientras que la respuesta normal
a la maniobra de Valsalva y la prueba abdominoyugular negativa alejan la probabilidad de ICC.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Hemitórax
Región del tórax
Derecho
Porción anterior y superior del tórax
Área medioaxilar
Base pulmonar
Puntaje
(1 a 4)
Izquierdo Porción anterior y superior del tórax
Área medioaxilar
Base pulmonar

Hallazgos clínicos que sugieren enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
En el examen físico, algunos datos permiten
sospechar EPOC. La longitud desde el cartílago
cricoides hasta el mango esternal menor de 4 cm
tiene en caso de que sea positivo un CP+ de 3,6,
así como el signo de Hoover tiene un CP+ de
4,2. El único dato palpatorio es el latido cardíaco
subxifoideo con un CP+ de 7,4. La hipersonoridad
tiene un CP+ de 5,4 y la disminución de los ruidos
cardíacos en la auscultación, un CP+ de 11,4. Los
sonidos normales que se auscultan en el pulmón
son el murmullo vesicular (MV) y las vibraciones
vocales. De ellos, características importantes son
la temporalidad y la intensidad. Con respecto a
esta última, es proporcional al flujo de aire en la
boca, el cual a su vez depende del esfuerzo y de
la capacidad ventilatoria. Pardee desarrolló un
sistema de puntaje de acuerdo con la intensidad
del MV en seis áreas distintas del tórax (porción
anterior y superior del tórax, área medioaxilar y
ambas bases). El puntaje es de cero si se encuentra
ausente, 1 difícilmente audible, 2 leve, 3 normal y
4 sonidos más fuertes que los normales (Cuadro 6).
El rango es de 0 a 24. Si el paciente tiene < 9, el
Cuadro 6. Puntaje de Pardee para el diagnóstico de EPOC
CP+ es de 10,1 para el diagnóstico de EPOC y si es
> 16, el CP– es de 0,1 para el mismo diagnóstico.
La auscultación de estertores al inicio de la inspiración aumenta la probabilidad de tener EPOC
con un CP+ de 14,6. La mayoría de los hallazgos
del examen físico resultan de la hiperinsuflación
torácica y del aumento del trabajo para espirar.
Sólo dos signos en caso de que sean negativos
disminuyen la probabilidad preprueba de la enfermedad: a) un puntaje de intensidad del MV >
16 (CP– de 0,1) y b) una capacidad ventilatoria
forzada < 3 segundos (CP– de 0,2) (Figura 4).
La longitud desde el cartílago cricoides hasta
el mango esternal menor de 4 cm, el signo de
Hoover, el latido cardíaco subxifoideo, la hipersonoridad, la disminución de los ruidos cardíacos
y los estertores al inicio de la inspiración en la
auscultación aumentan la probabilidad de EPOC.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Un puntaje de Pardee < 9 aumenta la probabilidad de EPOC, mientras que un puntaje > 16 la
disminuye.
––––––––––––––––––––––––––––––––
96
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011

Fig. 4. Cambios de la probabilidad preprueba producidos en el examen físico para el diagnóstico de EPOC. CP: Coeficiente de probabilidad.
Estudios diagnósticos
La espirometría [examen funcional respiratorio
(EFR)] es un estudio útil para el diagnóstico de
enfermedad obstructiva. Un VEF1/CVF < 0,7 es
criterio de obstrucción y la gravedad se cuantifica
con el porcentaje de caída del VEF1 respecto del
teórico. Puede ser reversible (respuesta a broncodilatadores positiva) o no reversible y progresiva,
lo cual apunta al diagnóstico de EPOC.(55) Una
enfermedad obstructiva con una difusión de monóxido disminuida aproxima el diagnóstico final
hacia enfisema pulmonar, cuya confirmación se
realiza con una tomografía computarizada de alta
resolución. La radiografía de tórax es útil para
orientar hacia enfermedad parenquimatosa pulmonar y patología pleural y de la caja torácica.(55)
Para el diagnóstico de síndromes restrictivos,
el patrón oro es el estudio de volúmenes pulmonares y el diagnóstico se justifica con una capacidad
pulmonar total disminuida. Si ésta se asocia con
aumento del volumen residual y de su relación con
la capacidad pulmonar total, la orientación es hacia
una enfermedad neuromuscular. En este último
caso son útiles las presiones bucales (inspiratoria
y espiratoria máxima) que pueden encontrarse
disminuidas y si la restricción se asocia con difusión
de monóxido disminuida, la orientación es hacia
una enfermedad parenquimatosa, lo cual justifica
una tomografía computarizada de alta resolución.
Para el diagnóstico de enfermedad vascular
pulmonar, el ecocardiograma con Doppler es de
utilidad, ya que permite estimar la presión en la
arteria pulmonar ante la presencia de regurgita-
ción tricuspídea. Si se sospecha tromboembolia
pulmonar (TEP), el centellograma V/Q, el eco
Doppler de miembros inferiores, la angio-TAC o
la arteriografía permiten aproximar y/o certificar
el diagnóstico.
El ecocardiograma bidimensional es de utilidad en el diagnóstico de ICC; sin embargo, hasta
el 40% de los pacientes con evidencia clínica de
ICC tienen disfunción diastólica con función sistólica preservada. En esos casos, el diagnóstico
lo sugiere el hallazgo de hipertrofia ventricular
izquierda, dilatación de la aurícula izquierda y
reversión del patrón normal de velocidad de flujo
a través de la válvula mitral. El BNP (péptido
natriurético cerebral o péptido natriurético tipo
B) es una neurohormona sintetizada por los miocitos ventriculares. Se libera ante la sobrecarga
de presión/volumen telediastólica, lo que aumenta
el estrés parietal. La magnitud de la elevación es
proporcional a la gravedad de la falla cardíaca y se
correlaciona con el pronóstico.(59, 60) Con un BNP
> 150 pg/ml, la probabilidad de que un paciente
con disnea tenga ICC es superior al 77% con un
LR positivo de 5 (4,3-5,8).(61-63) En la radiografía de tórax, la presencia de congestión venosa
pulmonar (distensión de las venas pulmonares
y redistribución de flujo a los ápices) se asoció
con un LR positivo de 12 (6,8-21), el hallazgo de
cardiomegalia con un LR de 3,3 (2,4-4,7), el edema
intersticial con un LR de 12 (5,2-27) y la presencia
de derrame pleural con un LR de 4,6 (2,4-8,7).
En el ECG, el hallazgo de FA en un paciente con
disnea se asoció con un LR de 3,8 (1,7-8,8).(64)
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
En algunos pacientes con enfermedad coronaria, la disnea puede representar un equivalente
anginoso y debe evaluarse con los métodos diagnósticos menos invasivos hasta el cateterismo cardíaco.
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
La intolerancia al ejercicio es el resultado del
desequilibrio en uno o más componentes del
transporte de oxígeno y se manifiesta con fatiga
muscular, disnea, dolor en las extremidades o angina. La disnea de ejercicio es un problema común
a muchas enfermedades, casi siempre debida a
uno de los siguientes factores: hipoventilación,
alteración hemodinámica, factores hematológicos,
alteraciones en la difusión o desequilibrio de la
relación ventilación/perfusión.(65)
La PECP evalúa aspectos dinámicos de la
fisiología cardiorrespiratoria; en contraste, las
pruebas funcionales estáticas no reproducen la
condición activa de un individuo. La capacidad
de efectuar trabajo aeróbico requiere la integración respiratoria, hematológica, cardiovascular y
muscular. La posibilidad de evaluar el consumo
de oxígeno pico (VO2máx) aporta información
diagnóstica y pronóstica en una amplia variedad
de situaciones clínicas.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La capacidad de efectuar trabajo aeróbico requiere
la integración respiratoria, hematológica, cardiovascular y muscular.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Las bases fisiológicas de la disnea han sido
un tema ampliamente discutido en la literatura
médica.(66, 67)
La capacidad para el ejercicio puede caracterizarse según el consumo máximo de oxígeno (VO2
pico) y cualquier limitación puede categorizarse
como respiratoria o circulatoria.(65) Un VO2/kg
disminuido con un VO2 pico normal sin disfunción
cardiorrespiratoria (estudios del nivel 1 normales)
es orientador de disnea asociada con obesidad.(65, 70)
Una PECP y pruebas de nivel 1 normales serían
consistentes con disnea psicógena. Una PECP con
VO2 pico disminuido en pacientes con escasa actividad son sugestivos de desacondicionamiento.
En un trabajo se analizó específicamente la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar en la evaluación
97
de la disnea crónica de origen desconocido.(68) Fernández de Rota García y cols. analizaron el espectro y
la frecuencia de causas de disnea crónica de origen
desconocido mediante la realización de la prueba de
esfuerzo cardiopulmonar en 178 pacientes (92 hombres; edad media 42,5 ± 16,7 años) que cumplieran
con los siguientes criterios de inclusión:
– disnea de más de un mes de evolución relacionada o no con el esfuerzo;
– historia clínica, exploración física, laboratorio
básico, radiografía de tórax, ECG, oximetría
y gases en sangre arterial normales;
– espirometría forzada normal;
– prueba de broncodilatación negativa;
– carecer de limitaciones físicas para realizar
una prueba de ejercicio;
– aceptar la realización de la prueba y firmar el
consentimiento informado.(69)
Por orden de frecuencia, los diagnósticos
fueron: normal o disnea psicógena (71,9%), hiperreactividad bronquial (8,4%), limitación ventilatoria (6,7%), sobrepeso y sedentarismo (3,9%),
crisis de hipertensión arterial (HTA) (3,9%),
limitación cardiocirculatoria (3,4%) y alteración
vascular pulmonar (1,7%).
El diagnóstico de normalidad o de disnea de
origen psicógeno, indistinguibles desde el punto
de vista de la PECP, podría traducir el hecho de
que es probable que estos pacientes con disnea
psicógena no sean bien manejados desde la consulta, ya que una mejor historia insistiendo en
los síntomas acompañantes (hiperventilación,
ansiedad, adormecimiento de manos y cara, etc.)
permitiría sospechar el diagnóstico y adoptar actitudes terapéuticas sin necesidad de otras pruebas.
El segundo diagnóstico más frecuente fue
hiperreactividad bronquial (8,4%). Esto pone de
manifiesto la utilidad de la PECP como prueba
de broncoprovocación en caso de que no se disponga de metacolina o histamina. Suele tratarse
de pacientes con disnea casi siempre relacionada
con el esfuerzo y que aunque por su historia se
sospecha asma inducida por el ejercicio, no puede
demostrarse con las pruebas de rutina.
Pratter y cols. describieron su experiencia con
pacientes de una consulta de Neumonología con
disnea crónica, a los que no se les había realizado
98
ninguna prueba con anterioridad, por lo que al
aplicar su protocolo diagnóstico sólo le realizaron
la PECP al 18%, y concluyeron que su principal
utilidad era para el diagnóstico de la disnea psicógena y la debida a la falta de entrenamiento.(55)
De Paso y cols. informaron su experiencia con
72 sujetos con disnea no explicada mediante la
historia, la exploración, la radiografía de tórax y
la espirometría.(5) Utilizaron una gran cantidad de
pruebas complementarias para llegar al diagnóstico, pero sólo solicitaron 15 PECP, de las cuales 11
resultaron normales (73,3%) y 4 patológicas y de
éstas, 2 sirvieron para llegar al diagnóstico final y
las otras 2 orientaron la evaluación posterior. Pese
al escaso número, los resultados fueron similares
a los de los estudios comentados previamente.
Martínez y cols. evaluaron la utilidad de la PECP
en el diagnóstico de la disnea de origen desconocido
mediante la realización de la prueba a 50 pacientes
en los que las pruebas iniciales eran normales o
poco concluyentes.(68) El diagnóstico más frecuente
fue el de sedentarismo o falta de entrenamiento en
casi el 50% de los casos. El grupo de normales o
con disnea psicógena representó el 26%, con trastornos cardiocirculatorios el 8%, con trastornos
respiratorios el 10% y con alteraciones vasculares
pulmonares el 2%. Uno de los principales problemas que refirieron fue la dificultad para distinguir
entre algunos pacientes con patología cardíaca y
aquellos con falta de entrenamiento, quedando
finalmente todos integrados en este último grupo.
Esto se debió a que en la mitad de los pacientes
no monitorizaron el registro electrocardiográfico
durante el esfuerzo, lo que les impidió encontrar
cambios isquémicos típicos.
– Módulo 7 – Fascículo Nº 1 – 2011
En los grupos comprendidos entre los 40
y los 59 años, el más numeroso, el 50% de los
diagnósticos son normales o disnea psicógena
y, a excepción de la hiperreactividad bronquial
(más frecuente en menores de 40 años), es en este
grupo donde se observan con mayor frecuencia los
otros diagnósticos: procesos obstructivos, restrictivos, trastornos cardiocirculatorios, alteraciones
vasculares pulmonares, HTA y sobrepeso. En el
grupo de pacientes mayores, estos trastornos se
diagnostican con menos frecuencia.
En la mayoría de los estudios, una PECP normal permitió excluir la existencia de enfermedad
significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
utilidad.
En los pacientes en los que el resultado es
patológico puede ser necesaria la realización
de nuevas pruebas que confirmen este diagnóstico.
––––––––––––––––––––––––––––––––
En la mayoría de los estudios, una PECP normal permitió excluir la existencia de enfermedad
significativa, lo cual hace que esto sea su mayor
utilidad.
––––––––––––––––––––––––––––––––
La PECP, al orientar el diagnóstico, permite
una selección más precisa de los estudios posteriores y, asimismo, es una prueba que se tolera
bien y con buena reproducibilidad. La utilidad
de esta prueba se pone de manifiesto en las primeras etapas del estudio de la disnea de origen
poco claro, luego de una evaluación correcta, que
incluya historia clínica, examen físico, radiografía
de tórax, ECG, pruebas de laboratorio y pruebas
funcionales respiratorias básicas.(57)
Fuerza de las recomendaciones (evidencia C, consenso de expertos)
Recomendación clínica
El examen físico es útil en diferenciar etiologías de disnea con una precisión aproximada de 70%(71)
Las respuestas positivas a la maniobra de Valsalva y el reflujo abdominoyugular son útiles para identificar disnea de origen cardíaco(71)
En la evaluación inicial considerar los siguientes estudios en función de la anamnesis y el examen clínico: laboratorio, prueba de
la función pulmonar, radiografía de tórax(6, 72)
Si se sospecha HTP, el ecocardiograma es el estudio inicial de mayor utilidad(73)
Si se sospecha ICC, deben solicitarse BNP y ecocardiograma(59, 61)
La PECP debe considerarse ante disnea sin causa aparente luego del primer escalón diagnóstico(7)
La TC de alta resolución/helicoidal es útil ante sospecha de enfermedad parenquimatosa pulmonar, enfisema o bronquiectasias/TEP(74)
Disnea: aspectos fisiopatológicos y aproximación diagnóstica
––––––––––––––––––––––––––––––––
– Primero: evaluación correcta, que incluya
historia clínica, examen físico, radiografía de
tórax, ECG, laboratorio y pruebas funcionales
respiratorias básicas.
– Segundo: PECP cuando el origen de la disnea
queda poco claro, luego de lo anterior.
––––––––––––––––––––––––––––––––
Referencias
___________
(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
org.ar [tres sin cargo]).
1. Desbiens N, et al. The relationship of nausea and
dyspnea to pain in seriously ill patients. Pain
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