SINDROME DE WERDNIG

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Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
SINDROME DE WERDNIG-HOFFMAN
Autores.Ricardo
Olazabal Peraltilla,
"Roclo Huarnan Prado,
Fredy Segales Chavez,
2
"Francis Milagros Orta Flores
Objetivo: Describir un caso de atrofia muscular espinal tipo I, tarnbien IIamada sfndrome de WerdnigHoffmann.
Caso clinico: Lactante
femenino
de tres meses de edad, que ingreso
del Hospital de 110 - ESSALUD, con diagnostico
trasladado
evolucion
del cuadro. EI paciente presentaba
as! como hipotonfa
hipotonfa
de extremidades.
rnostro
Por la graved ad del compromiso
estertores
con infiltrado
Cuidados Intensivos
basal derecho.
no fue posible
Durante
105 primeros
la extubacion.
de- urgencias
respiratoria
crepitantes
respiratorio,
Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos en donde fue intubado.
estrecho
al servicio
basal derecha, con pobre
signos y sfntomas de insuficiencia
La auscultacion
generalizada.
de neumonfa
aguda,
diseminados
se decidio su ingreso a la
La radiograffa simple rnostro
dfas de estancia
Debido a la marcada
torax
en la Unidad de
hipotonia
muscular,
sospecho atrofia muscular espinal y se realizaron biopsia de rnusculo y estudio neuroflsiologico,
cual dernostro fibras musculares estriadas muestran atrofia severa difusa, hipertrofia
fibrosis
interfascicular
inflamatorio.
moderada.
Ausencia
e
de necrosis y degeneracion,
se
el
de 105nucleos y
ausencia
de infiltrado
Se reporto atrofia muscular espinal.
Conclusion: La atrofia muscular espinal tipo I es una entidad rara, sin embargo, el pediatra de be estar
familiarizado
con ella, por las graves implicaciones
PALABRAS CLAVE: Enfermedad
que tiene.
de Werdnig-Hoffmann,
atrofia muscular espinal, neuropatfa.
INTRODUCCION
Las atrofias
musculares
espinales
hereditarias caracterizadas
. 1(1,2)
me'd u Ia espina
.
Se conocen tres formas
intermedia,
(AME)
de la infancia
por la degeneracion
clfnicas:
(3)
el tipo I,
la cual comienza antes de 105dos
son enfermedades
de las motoneuronas
0
infantil,
que es la forma
primeras se les conoce tarnbien como sfndrome de Werdnig-Hoffmann
EI patron de transmision
largo del cromosoma
genetlco'"
III. Todas son formas clfnicamente
de 105 tres tipos es autosornico
5 en la region qll,2-q13.3,
0
sfndrome
de Werdnig-Hoffmann,
0
Alas dos
tipo I 0 II, ya la tercera como
heterogeneas.
recesivo y esta ligado con el brazo
se describe consanguinidad
La alteracion genetica mas cornun es la delecion (perdida total
La AME I,
mas grave; el tipo II,
10que sugiere que son producidos
diferentes en el mismo locus. En forma muy frecuente
formas clfnicas mas leves de la enfermedad
. (S,G,l,B)
d e I gen SMN -I.
de la
afios: y el tipo III, 0 juvenil, la forma mas benigna, en la
cuallos pacientes afectados pueden IIegar a caminar, aunque con dificultad.
sfndrome de Kugelberg-Welandertipo
neuromusculares
alfa del asta anterior
0
parcial del material
se asocian con deleciones
es considerada
por mutaciones
entre 105padres.
genetico) y las
menores, fundamentalmente
la segunda enfermedad
autosornica
recesiva fatal despues de la fibrosis qufstica, con una incidencia estimada de 1/10,000 nacidos vivos y
1 Medico Pediatra. Asistente HNCASE. 2 Medico Pediatra. Jete Area de Pediatrfa HNCASE
'Medico Residente del Servicio de Pediatrfa HNCASE • Medico Residente del Servicio de Pediatrfa HNCASE
evista
Medica
de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
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una frecuencia
de portadores
..•
que oscila entre 1/40 a 1/60, que puede iniciar con manifestaciones
clinicas aun antes del nacimiento, como pobres movimientos fetales, 0 bien, antes de los tres 0 cuatro
primeros meses de vida.(9, 10, 11) Las manifestaciones clinicas se caracterizan por hipotonia, arreflexia,
atrofia muscular del tronco y las extremidades
la lengua con dificultad
las habilidades
la posicion
para alimentarse.
y frecuentemente
motoras previa mente adquiridas,
faciales,
el nino tiene
esfinteres es normal y existe integridad
enfermedad
de los musculos de
muscular aun de
10 que provoca
con abduccion de las extremidades,
de "ancas de rana". Tienen franca incapacidad
afeccion de los musculos
fasciculaciones
Los nifios afectados pierden la movilidad
para el sosten cefalico.
una expresion
de alerta.
Cuando hay
EI funcionamiento
del sistema sensitivo, incluso en los estados terminales
de
de la
y signos bulbares.
EI diagnostico
se basa en los antecedentes
hallazgos de los estudios
motores, las velocidades
familiares,
neurofisiologicos
de conduccion
estudio crornosornlco,
el cual permite,
un hijo previamente
afectado,
el cuadro clinico, la biopsia de rnusculo y los
como los potenciales
evocados
somatosensoriales
motoras y sensitivas y la electromiografia.
adernas, el diagnostico
a traves del empleo
y
Se confirma con el
prenatal a familias en las que ya existe
de marcadores
geneticos
de ia region del
cromosoma 5q.
La enfermedad
no tiene tratamiento,
es de caracter progresivo y por
del menor entre el primero y segundo afio de vida, debido
infeccion de repeticion en vias respiratorias. (12)
10 general culmina con la muerte
principalmente
a falla respiratoria
0
CASO CLINICO
Lactante femenino
de tres meses de edad, que ingreso al Servicio de Urgencias trasladado
del
110- Essalud con diagnostico de neumonia basal derecha, y los siguientes antecedentes de
Hospital de
importancia:
padre
consanguineos.
de 26 afios
Producto
de edad
a terrnino
y madre
de 27 afios,
de la tercera gesta, con control
durante el cualla madre refiere movimientos
aparentemente
medico durante
fetales normales; obtenido
sanos,
no
el embarazo,
por parte natural, con Apgar
9/9, con peso al nacer de 3.260 kilogramos y con talla de 50 cm esquema de vacunaclon completo de
acuerdo con la edad, alirnentacion
mixta los primeros dos meses, luego al seno materna exclusivo. La
madre refiere que desde el nacimiento
el nino presento
dificultad
a la rnovilizacion
de miembros
inferiores.
EI padecimiento
se inicio con infeccion
hialina y congestion
nasal, por
datos
internamiento.
de dificultad
regularmente
respiratoria
La auscultacion
diseminados,
alteraciones
mostro
ruidos
no especificados
de trece
dias de evoluclon,
por
a este centro medico por pobre evolucion
se encontraba
hidratado,
estrecho, quejido respiratorio
caracterizada
se agrego fiebre alta manejada con antipireticos,
EI nino fue trasladado
ingreso al Servicio de Urgencias,
tegumentos,
superiores
10 que fue manejado con antibioticos
mejoria; previa al ingreso hospitalario,
asi como
de vias respiratorias
alerta, con lIanto debil, febril,
sin sosten cefalico y presencia
por rinorrea
sin mostrar
sin remision,
10 que se decide
del cuadro. A su
palidez de pie I y
de secrecion
hialina, torax
audible a distancia, aleteo nasal, retraccion xifoidea, tiraje intercostal.
hipoventilacion
cardiacos
de buena
aparentes, con hipotonia
Por la gravedad del compromiso
de lobule
intensidad,
de extremidades
respiratorio,
inferior
derecho
aumentados
a predominio
con estertores
en frecuencia,
crepitantes
abdomen
sin
de las inferiores.
se decidio ingreso ala Unidad de Cuidados Intensivos
Pediatricos.
La radiografia simple dernostro torax estrecho con infiltrado
basal derecho. Los estudios generales de
Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
laboratorio
se encontraron
alcalosis metab6lica,
por
alterados,
con leucocitosis,
neutrofilia
10 que se inici6 antibioticoterapia
y desviaci6n
y terapeutica
izquierda;
asf como
necesaria para correcci6n
del medio interno, dada la condici6n septica de la paciente.
De un inicio paciente
apoyo ventilatorio,
presento
distress respiratorio
intubandola
en un inicio
colocaci6n de sonda nasoyeyunal
Ala exploraci6n
muy exacerbado
y posteriormente
para una adecuada alimentaci6n
llama la atenci6n la hipotonfa,
y cambiantes.
10 que fue tributaria
de
a traqueostomfa
y
de la paciente.
asf como el deterioro
en la pared del t6rax, y las atelectasias frecuentes
por
se someti6
motor progresivo,
la deformidad
Ante la marcada hipotonfa,
se realiz6
biopsia de rnusculo y estudio neurofisiol6gico.
La biopsia del rnusculo indic6 atrofia muscular espinal y confirm6
el diagn6stico
de AME tipo I, junto
con estudio electromiogrMico.
Con los datos clfnicos descritos y los estudios auxiliares, se establece el diagn6stico
sindrome de Werdnig-Hoffmann,
sin contar con el estudio genetico - molecular,
Servicio de Genetica
Centro Medico y en sf, en toda nuestra
en nuestro
paciente permanece
con ventilaci6n
en nuestro servicio, con decreciente
rnecanica permanente
neum6nicos-atelectasicos
y alimentaci6n
funci6n
de AME tipol
0
dada la ausencia del
localidad.
Actualmente
motora de miembros
superiores,
enteral por sonda, con cuadros respiratorios
recurrentes.
DISCUSION
La AME,
0
sindrome de Werdning
Hoffmann,
espinales infantiles; generalmente
es la forma clasica mas severa de las atrofias musculares
se manifiesta en los primeros seis meses de vida, como sucedi6 en
este caso.
En cualquiera
de los tres tipos infantiles,
aunque es necesario
musculo.(13,141
La electromiografia
membrana
complementar
demuestra
por denervaci6n
el diagn6stico
el diagn6stico
actividad
de sospecha es fundamentalmente
con estudios
de inserci6n aumentada
aguda), potenciales
neurofisiol6gicos
(aumento
y biopsia de
de la irritabilidad
muestran
reducci6n
de la amplitud
velocidad de conducci6n
importante
Se ha descrito
la utilidad
y datos de denervaci6n.
de conducci6n
de los potenciales
las AME se consideran
anterior y los nucleos inferiores
patologias
evocados somatosensoriales
electrodiagn6sticos
que involucran
de los pares craneales,
permiten
musculares espinales y las neuropatias
de conducci6n
La disminuci6n
de la
rapida. Otro dato
establecer
y motores,
talamo-corticales,
puramente
neuronas
ya que han
asi como retraso en
motoras
del asta
se han reportado lesiones a nivel de las astas
posteriores, ganglios espinales, vias ascendentes, ganglio geniculado
Los estudios
que son el
sensitivas son normales.
demostrado alteraciones en las respuestas somatosensoriales
la conducci6n a nivel central en algunos casos de AME?(lS,161
Aunque
Las velocidades
de menos de 50 % de la media normal.
rnotora resulta de la perdida de los axones de conducci6n
es que las velocidades
de la
de acci6n durante el reposo, como fasciculaciones
en lengua y ondas agudas positivas en casos avanzados, asl como pobre reclutamiento,
reflejo de la perdida de las astas anteriores
clinico,
el diagn6stico
lateral y talarno.
diferencial
entre las atrofias
congenitas severas, las primeras y las miopatias
metab6licas
congenitas,
La biopsia muscular
demuestra
atrofia de fibras musculares
estriadas difusas y se observan fibras
----~-aisladas hipertroficas
y atrofia
muscular
Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
neurogenica,
hallazgo descrito
en la biopsia
de este
paciente.
EIdiagnostico
se confirma
genetico autosornico
con el estudio crornosornlco,
13.3, 13.1): el gen SMN (supervivencia
apoptosis neuronal),
mas frecuente
Se han realizado multiples
de la motoneurona)
de la AME (cromosoma
estudios geneticos
moleculares
para aislar el gen
inhibidora
de la
de realizar el diagnostico
un metoda sumamente
familias afectadas con AME autosornica
genes que provocan
0
con marcadores polirnorficos
5q), que brinda la posibilidad
en familias afectadas, constituyendo
empleado
de la region del gen
molecular
18\
y el estudio
en el consejo genetico alas
recesiva, en quienes el riesgo de recurrencia
cuatro, es decir, 25 % en cada embarazo.Y''
es de uno en
Para el analisis de segregacion alelica se aplica la tecnica
de reacclon en cadena de la polimerasa
afectados a traves de la obtencion
y el NAIP (protelna
5 (SqI1.2-
en la atrofia muscular espinal infantil tipo I.
este sind rome, entre ellos, el analisis de ligamiento
molecular
ya que la AME tipo I se hereda como un rasgo
recesivo. Se han localizado dos genes en el brazo largo del cromosoma
(PCR), que permite
identificar
del genotipo en las familias diagnosticadas
los cromosomas
con los tipos clasicos I,
11,111.
En nuestro caso, no
recursos
en nuestra
se pudo realizar estudios geneticos en esta paciente, debido a la limltacion de
localidad,
quedando
este factor
como
inconcluso
de la AME en esta nifia, siendo un aspecto importante
determinante
para
la confirrnacion
para la identificaclon
rnutacion en este paciente, que permita una accion preventiva de suma importancia
diagnostico
ambos
prenatal
padres
importancia
en subsecuentes
son portadores
de seguir un criterio
historia clinica, el conocimiento
estudios neurofisiologicos,
embarazos, ya que al ser una entidad
de la delecion
diagnostico
de la entidad
de anatornla
del exon 7 del gen SMN-1.
y la solicitud
patologica
al poder realizar
autosornica
estricto, basado principalmente
recesiva,
Esto demuestra
la
en los hallazgos de la
precisa y orientada
y geneticos
del tipo de
para conforrnar
de los diferentes
el diagnostico
del
paciente y otorgar consejo genetico a los padres.
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