Formularios Rep. Checa

DECLARACIÓN
Yo .
...
nacido
Oo
país
.,
como solicitante de la beca del Gobierno de la República Checa, certifico que recibí y
estudié detalladamente las Disposiciones para la concesión de becas del Gobierno de la
República Checa y acepto las condiciones de mi estancia en el territorio de la República
Checa con el objetivo de realizar estudios durante el período en el que gozaré de la beca, si
se me concede.
A continuación declaro que me dedicaré plenamente a los estudios y que después de
terminar los estudios en la República Checa, o por incumplirlas condiciones estipuladas en
las disposiciones,regresaré a mi país.
Soy plenamente consciente del hecho de que los gastos de viaje a la República Checa y
de vuelta a mi país después de terminar los estudios, sin tener en cuenta el motivo de la
terminación de mis estudios, no los paga la parte checa y es mi obligaciónhacerme cargo de
estos gastos, ya sea de mi bolsillo,ya con la ayuda del Gobierno que me envió para realizar
estudios en la RepúblicaCheca.
Dado en
...día......................
.......................................................................................
firma del solicitantede la beca
Nombre y firma del representante checo que recibió esta declaración
-"'---
-ó.
"
~.
Ministerio de Educación, Juventud y Cultura Física
de la República Checa
Departamento de Relaciones Internacionales e Integración Europea
Karmelitská 7. 118 12 Prague 1. te!. 57193111, fax 57193397
INFORME MEDICO
Nombre y apellido del candidato:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
.
1)
eE en el momentode expedir el informe presente se encuentra el candidato en tal
estado de salud que no hace suponer su deterioro en el caso de los estudios intensos en el
extranjero?
2) ~ Sufrió o sufre el candidato de las enfermedades indicadas? Precise por favor su
diagnosis y el período y evolución de su enfermedad:
a) tuberculosis - indique por favor los resultados de la radiografía del pulmón con la fecha
de menos de 6 meses de anterioridad
b) fiebre tifoidea
- en
su caso indique la fecha y los resultados de los exámenes que sirven
para identificar los portadores de bacilos
.
c) infecciones transmitidas ante todo par la vía sexual
d) defectos mentales
e) enfermedades graves del sistema circulatorio, incluso las enfermedades del corazón
f) enfermedades
pulmón
graves del sistema respiratorio, incluso las enfermedades
g) enfermedades
graves del systema digestivo, incluso las enfermedades
h) enfermedades
graves de las vías urinarias y del sistema sexual
crónicas del
del hígado
ch) otras enfermedades que exigen un control médico regular o tratamiento (por ejemplo
diabetes mellitus, enfermedades paroxismales, neoplasmas etc.)
i) otras observaciones del médico:
Fecha:
Firma del médico:
Nombre y apellido del médico:
Dirección:
Sello del médico:
MINISTERE DE L'ÉDUCATION, DE LA JEUNESSE ET DE LA CULTURE PHYSIQUE
'.
DE LA RÉPUBLIQUETCHEQUE
MINISTERIO DE EDUCACiÓN, JUVENTUD Y CULTURA FíSICA
DE LA REPÚBLICA CHECA
QUESTIONNAIRE
pour les candidats aux séjours d'études
dans la République tcheque
Remplissez, s'il vous plait, le questionnaire a.la machine ou en
capitales d'imprimerie. La demande d'inscription doit etre présentée
en deux exemplaires.
CUESTIONARIO
Llene, por favor, el cuestionario con máquina de escribir o con letra
de molde.
La solicitud debe ser presentada por duplicado.
para los candidatos a las estancias de estudios
en la República Checa
Année scolaire
Año escolar
200
200
Durée de la bourse
Duración de la beca
Période: de
Período: desde
jusqu'a
hasta
r
Nom:
Apellido:
- - - - - - - - - - -
,
I Prénom:
Nombre:
I
i
Nom utilisé dans les précédents certificats de fonnation (s'iI est différent du nom actueQ:
Nombre que aparece en etapas educativas anteriores (si es diferente del actual):
Photo
Fotografía
Sexe:
Sexo:
I
L -
I
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
J
Date et lieu de naissance:
,
I
Fecha y lugar de nacimiento:
, Situation de famille:
: Estado civil:
,
Nationalité:
;
Nacionalidad:
Date de délivrance:
Fecha de expedición:
Numéro du passeport:
Número del pasaporte:
Valable jusqu'a:
Válido hasta:
Adresse actuelle:
Dirección actual:
Rue / Calle
Ville / Ciudad
Pays / Estado
TéléphoneIFax / TeléfonolFax
E-mall/ Correo electrónico
Pays / Estado
Téléphone/Fax / Teléfono/Fax
E-mail/ Correo electrónico
Adresse a laquelle on devrait envoyer la correspodance:
Dirocción a la cual debería ser enviada la correspondencia:
Rue / Calle
Ville / Ciudad
a
Nom, prénom et adresse de la personne
contacter en cas d'urgence:
Nombre, apellido y dirección de la persona con la que hay que ponerse en contacto
Rue / Calle
I
Ville/ Ciudad
Nom et prénom / Nombre y apellido
¡ Occupation actuelle:
: Empleoactual:
Nom et adresse de I'école supérieure I université ou de I'employeur:
Nombre de la escuela superior I universidad o del empleador:
. . CC'
Pays / Estado
en caso de urgencia:
Téléphone/Fax
/ TeléfonolFax
E-mail/ Correo electrónico
..,
"
.
Formation:
Educación:
École
Escuela
De
Jusqu'a
Desde Hasta
Spécialisation
Especialidad
o campo
de estudio
Diplome ou
autres certificats
Título, diploma,
otro{s) certificado{s)
Secondaire
Secundaria
Etudes supérieures
II
I
(études universitaires en cours)
Enseñanza superior
(estudios universitarios en curso)
Formation supérieure
(dipl6me de fin d'études)
Enseñanza superior
(Nivelde graduado)
I
Autre
Otra
1
Connaissance des langues:
.
Dominio de lenguas:
lecture
lectura
Langues
Lenguas
couramment
muy bien
English
Franyais
Deutsch
Español
Tcheque/Checo
...... ""'''' ........
bien
bien
expression orale
expresión oral
partiellement
parcialmente
D D
D D
D D
D D
D D
D D
D
D
D
D
D
D
couramment
muy bien
D
D
D
D
D
D
Veuillezpréciser le cours et le domaine de recherche que vous souhaitez suivre.
Por favor,epecifique el curso o el campo de investigación que Usted desea seguir.
Spécialisation:
I
I
Especialidad:
Institution:
Institución:
Avez-vous déja le consentement de I'institution respective?
¿TieneVd.ya la aprobación de la institucióncorrespondiente?
bien
bien
partiellement
parcialmente
expression écrite
escritura
couramment
muy bien
bien
bien
partiellement
parcialmente
e D
D D D D D
D n D e D
D I1 D D D
D D D D D
D D D D D
I
I
D
I
I
.
~raiso~s
I
pour I~SqUelleSvous sollicitez la bourse et I'importance des études que vous devriez réaliser pour votre avenir professionnel:
Losmotivospor los queVd.solicitala becay la importanciade los estudiosqueVd.deberíarealizarparasu futuro:
I
Avez-vous étudié dans un autre pays? Dans I'affirmative spécifiez I'année, le lieu et la spécialisation:
¿Estudió Vd. en un otro país? En caso afirmativo especifique el año, el lugar y la especialidad:
Programme d'études:
Programa de estudios:
,
Les annexes exigées: *)
Los anexos exigidos:
-pour un séjour jusqu'a 30 jours:
. cUlTiculum vitae 2 x
.
liste des publications
2x
-pour un séjour plus long de 30 jours:
curriculum vitae 2 x
.
.
liste des publications
.
certificat
.
2x
médical dans la langue de communication
2x
deux références de la part des institutions universitaires 2 x
photocopies du diplome ou du certificat de fin d'études (dans le cas des étudiants) 2 x
.
-para una estancia hasta 30 días:
. curriculum vitae 2 x
.
lista de publicaciones
2x
-para una estancia más larga de 30 días:
. curriculum vitae 2 x
.
.
.
lista de publicaciones
certificado
.
2x
médico en la lengua de comunicación
2x
dos recomendaciones
por parte de instituciones universitarias 2 x
fotocopias del diploma o del certificado de fin de estudios (en el caso de los estudiantes) 2 x
*) Écrites ou traduites
en anglais, fran~ais, allemand, espagnol ou tchéque.
Deberian estar escritas en o traducidas
al inglés, francés, alemás, español o checo.
Assurez-vous avant de signer ce questionnaire que vous avez rempli le fOrTnulaire cOrTectement.
Antes de firTnar este cuestionario asegurese de que Vd. llenó el fomulariocolTectamente.
Je déclare sur I'honneur que les données contenues dans le questionnaire sont vraies et completes et que j'ai pris connaissance des conditions dans
lesquelles mon séjour sera réalisé.
ConfirTno con mi mejor conocimiento que los datos mencionados en el cuestionario son verdaderos y completos y soy consciente de las condiciones
en las que se realizará mi estancia.
J'ai été inforTné(e) sur les conditíons de la bourse.
He sido inforTnado sobre las condiciones de la beca.
iL
En
Ie
el
signature:
firTna:
ConfirTnation de la vérification des données par les autorités compétentes:
ConfirTnación de la verificación de los datos por las autoridades competentes:
Nom de I'organisation:
Autoridades competentes:
Date:
Fecha:
Signature de la personne autorisée, cachet:
FirTna de la persona autorizada, sello:
-