Efectos neurotóxicos inducidos por administración tópica de

NOTA CLÍNICA
Efectos neurotóxicos inducidos por administración tópica
de ciclopléjicos. Caso clínico y revisión de la bibliografía
F.J. Jiménez-Jiménez a, H. Alonso-Navarro b, A. Fernández-Díaz b,
M.T. Adeva-Bartolomé b, J.J. Ruiz-Ezquerro b, M. Martín-Prieto b
NEUROTOXIC EFFECTS INDUCED BY THE TOPICAL ADMINISTRATION OF CYCLOPLEGICS.
A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
Summary. Introduction. We report a patient who developed an acute confusional state with hallucinations after exposure to
cycloplejic eye drops, and review the current literature regarding neurotoxicity due to this type of eye drops. Case report. A 61
year-old man who developed in two occasions confusion, disorientation and vivid visual hallucinations following exposure to
a cyclopejic eye drop containing atropine 2%, scopolamine 0.5% and phenylephrine 4%. We performed a literature search
regarding neurological complications of cycloplegic eye drops using the PubMed Database and the services of the Virtual
Library ‘Agencia Laín Entralgo’. The clinical features of all reports in which the original document was obtained are
analyzed and summarized. We have summarized the clinical features of 29 patients with neurotoxicity due to cyclopentolate,
19 to atropine, 18 to scopolamine, 7 to homatropine, and 2 to tropicamide. Our patient should be the fourth reported in Spain,
being the offending drug in the four cases the same eye drop. The most commonly reported symptoms are visual hallucinations,
behavioral disorders/acute psychosis, alterations of consciousness/confusion, restlessness/hyperactivity, ataxia and speech
disorders. Many of the patients reported are children and elder. There have been reported some fatal cases, specially related
with atropine. Conclusions. Neurotoxicity related with anticholinergic effects of cycloplegic agents is not infrequent, although
it is not well known in our setting; and can cause death in some cases. Exposure to these drugs should be taken in account in
the differential diagnosis of acute confusional syndromes. [REV NEUROL 2006; 43: 603-9]
Key words. Anticholinergics. Eye drugs. Neurotoxicity. Side-effects.
INTRODUCCIÓN
Los ciclopléjicos son fármacos utilizados frecuentemente en el
examen clínico oftalmológico rutinario. A pesar de que su administración es tópica, pueden absorberse rápidamente a través
de la superficie conjuntival, la mucosa nasal y el tracto gastrointestinal (este último por la vía nasolacrimal) y pasar a la circulación sistémica, de modo que pueden llegar a tener efectos neurotóxicos. En este artículo describimos el caso de un paciente
que sufrió dos cuadros confusionales con alucinaciones y trastornos de conducta relacionados temporalmente con la utilización de un colirio ciclopléjico que contenía atropina y escopolamina, y se revisa la bibliografía en cuanto a esta rara complicación, que consideramos importante que sea conocida por parte
del neurólogo general.
CASO CLÍNICO
Varón de 61 años que sufrió en dos ocasiones un cuadro de confusión, desorientación temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas tras exposición a un colirio ciclopléjico que contenía atropina al 2%, escopolamina al
Aceptado tras revisión externa: 16.03.06.
a
Departamento de Medicina-Neurología. Hospital Príncipe de Asturias.
Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares, Madrid. b Servicio de Neurología. Hospital Virgen de la Concha. Zamora, España.
Correspondencia: Dr. Félix Javier Jiménez Jiménez. Marroquina, 14, 3.º-B.
E-28030 Madrid. Fax: +34 913 280 704. E-mail: fjimenez.hupa@salud.
madrid.org
Agradecimientos. Al doctor Jorge Riera (Servicio de Traumatología, Hospital Virgen de la Concha), por su colaboración en la traducción de textos en
alemán). A Rosa Trueba, Concepción Escribano y José Gómez Solís (Biblioteca del Hospital Universitario Príncipe de Asturias), por su inestimable ayuda en la consecución de los textos originales a través de la Biblioteca Virtual Agencia Laín Entralgo.
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
0,5% y fenilefrina al 4%. Se realizó una búsqueda bibliográfica de complicaciones neurológicas de los colirios ciclopléjicos utilizando las bases de datos
PubMed y los servicios de la Biblioteca Virtual de la Agencia Laín Entralgo.
Se analizan los datos clínicos de todas aquellas publicaciones en inglés,
español, francés y alemán en las que se tuvo acceso al documento original.
Nuestro paciente tenía historia de alergia a sulfamidas, y había sido intervenido por adenocarcinoma esofágico T3N0M0 seis meses antes del ingreso, con estudio de extensión postoperatorio normal –se incluyeron marcadores tumorales negativos y tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica normal–. Estaba, además, en estudio por una tumoración mandibular izquierda pendiente de filiación.
Dos meses antes del ingreso había sido intervenido de cataratas del ojo
derecho, motivo por el que en el período postoperatorio inmediato utilizó un
colirio ciclopléjico que contenía atropina al 2%, escopolamina al 0,5% y
fenilefrina al 4%. A las pocas horas desarrolló un cuadro de confusión y alucinaciones que fueron autolimitadas; éste desapareció aproximadamente a
las 48 horas de cesar la administración de dicho fármaco.
Dos días antes del ingreso sufrió un desprendimiento de retina del ojo
derecho, por el que fue intervenido con carácter urgente; se instauró de nuevo tratamiento tópico con el mismo colirio. El paciente fue ingresado en el
servicio de urgencias por presentar un cuadro de aparición brusca mucho
más grave que en la ocasión anterior consistente en confusión, desorientación temporoespacial, alucinaciones visuales vívidas (veía personas inexistentes), ideación delirante y agitación psicomotriz. La exploración general
mostró la presencia de adenopatías cervicales y una tumoración dura adherida e indolora en la mandíbula izquierda. La exploración neurológica mostró una parálisis recurrencial izquierda (secundaria a la cirugía esofágica),
buen nivel de conciencia, desorientación temporoespacial e importante agitación psicomotriz que hacía imposible realizar un examen detallado de
funciones cerebrales superiores. Los estudios analíticos mostraron una elevación significativa de niveles de antígeno carcinoembrionario (7,2 ng/mL),
sin otros datos de interés. La TAC cerebral mostró una lesión parietal izquierda con erosión de calota sugerente de metástasis cerebral, y la TAC
cervical mostró una lesión destructiva mandibular izquierda con extensión
hacia la base del cráneo, que se diagnosticó de carcinoma epidermoide
mediante punción aspirativa con aguja fina.
El cuadro confusional cedió completamente 24 horas después de suspender la administración del colirio, si bien, dada su intensidad, también se uti-
603
F.J. JIMÉNEZ-JIMÉNEZ, ET AL
lizaron dosis bajas de risperidona (0,5 mg/8 h)
durante el primer día que se suspendieron al desaparecer éste.
DISCUSIÓN
Usando la base de datos Medline (PubMed) y la Biblioteca Virtual Agencia Laín
Entralgo, hemos encontrado 61 publicaciones que hacen referencia a complicaciones neurotóxicas de agentes ciclopléjicos [1-61]. Los autores del presente
artículo no han podido localizar algunas
de ellas, bien por su antigüedad o por
estar publicadas en lenguas distintas del
inglés, francés, alemán o español, y simplemente se mencionan al ser referidas
por otros autores.
En la tabla I se han incluido los datos
clínicos relativos a todos aquellos pacientes (incluido el presentado en este
artículo) cuyos datos se han podido obtener directamente a través de las publica- Figura. Distribución por edades de los pacientes con neurotoxicidad por los distintos tipos de colirio.
ciones originales. Las características clínicas de estos pacientes se resumen en la tabla II. Llama la atenLos primeros casos de intoxicación por colirios de atropina
ción la presencia de una distribución bimodal en cuanto a la fre- se describieron a finales del siglo XIX y principios del XX [1-7].
cuencia por edades, con afectación predominante de niños y En 1957, Girardet y Jeanneret [19] describieron el primer caso
ancianos excepto para la tropicamida (Figura). Hubo una mayor relacionado con la homatropina; en 1962, Simcoe [22] el primefrecuencia de afectación en el sexo masculino (prácticamente ro debido a ciclopentolato; y en 1970, Freund y Merin [32] describieron a siete pacientes con neurotoxicidad por colirios de esdel doble).
Los efectos neurotóxicos más frecuentes de los colirios ci- copolamina. Existen dos casos descritos de síndrome de Munclopléjicos como grupo fueron alucinaciones visuales, trastor- chausen en los que los pacientes se autoadministraban colirios
nos conductuales/psicosis aguda, inquietud motora/hiperactivi- de atropina con la intención de dilatarse las pupilas para simular
dad, alteraciones del nivel de conciencia/confusión, ataxia/in- una enfermedad neurológica [39,40]. Aunque, en general, los
coordinación motora, alteraciones del lenguaje, alucinaciones efectos neurotóxicos revierten tras cesar la administración del
auditivas y desorientación en tiempo, espacio y/o persona, si colirio, hay que destacar tres casos de mortalidad relacionados
bien los distintos ciclopléjicos tenían algunas diferencias en con colirios de atropina en algunas de las primeras publicaciocuanto a la frecuencia de presentación de dichos efectos secun- nes [4,9,12]. También se ha descrito mortalidad tras administradarios (tabla II). Así, los efectos tóxicos más frecuentes para la ción de pomadas oculares de atropina [62].
Binkhorst et al [25], tras observar un cuadro psicótico en un
intoxicación por atropina fueron alucinaciones visuales y alteraciones del nivel de conciencia; para la homatropina, la paciente varón de 8 años de edad tras instilación de ciclopentoataxia/incoordinación motora, alucinaciones visuales, trastor- lato al 2%, realizaron un estudio piloto doble ciego en 35 niños
nos conductuales e ideación delirante; para el ciclopentolato, y adolescentes a los que administraron ciclopentolato al 1% (13
las alteraciones del lenguaje y la ataxia/incoordinación motora; pacientes) y al 2% (10 pacientes), homatropina al 1% (7 pacieny para la escopolamina, los trastornos de conducta, hiperactivi- tes) y paredrina al 1% (5 pacientes). Cuatro de los diez pacientes del grupo de ciclopentolato al 2% desarrollaron cuadros psidad/inquietud motora y alucinaciones visuales.
Nuestro paciente desarrolló un cuadro confusional con idea- cóticos definidos, caracterizados por inquietud motora, marcha
ción delirante y alucinaciones visuales en las dos ocasiones en sin dirección-vagabundeo, lenguaje incoherente, cambios de
las que se había expuesto a un colirio que contenía atropina, intensidad de la voz, alucinaciones visuales y táctiles, incapaciescopolamina y fenilefrina. Aunque en el estudio diagnóstico de dad para reconocer a personas y objetos, desorientación tempodicho paciente se encontró, en la TAC craneal, una lesión me- roespacial y déficit de memoria reciente. En los otros grupos no
tastásica de carcinoma epidermoide, los dos cuadros confusio- se produjo ningún cuadro psicótico definido.
Hasta la fecha sólo se han publicado cuatro casos de paciennales del paciente tuvieron una clara relación temporal con la
exposición al colirio ciclopléjico y revirtieron completamente al tes con efectos neurotóxicos inducidos por ciclopléjicos por
parte de autores españoles. En todos ellos, al igual que en el
cesar la exposición a éste.
Aunque los efectos neurotóxicos relacionados con el uso paciente que presentamos, el colirio responsable contenía una
tópico de agentes parasimpaticolíticos, utilizados como ciclo- mezcla de los agentes ciclopléjicos atropina al 2% y escopolapléjicos, se han documentado bien en la bibliografía, probable- mina al 0,5%, junto con el vasoconstrictor fenilefrina al 4%.
mente el neurólogo no los conoce bien, y su diagnóstico, mu- Nadal et al [47] comunicaron el caso de un varón de 6 años que
chas veces dentro del diagnóstico diferencial de un síndrome presentó coma, agitación, midriasis, sequedad de piel y mucosa
bucal, taquicardia y extrasístoles ventriculares. Kortabarría et al
confusional, requiere un alto índice de sospecha clínica.
604
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
NEUROTOXICIDAD POR CICLOPLÉJICOS
Tabla I. Datos clínicos de todos los pacientes cuyos datos han podido obtenerse directamente a través de las publicaciones originales.
Autor y año [referencia]
Edad/Sexo
Rockliffe 1902 [4]
10 meses/V Atropina
1%
Somnolencia seguida de coma y muerte
Mélivier 1935 [8]
74/M
Atropina
1%
Confusión, inquietud motora (excitación) y alucinaciones visuales
Morton 1939 [12]
3/M
Atropina
1%
Crisis generalizada, muerte
Belz 1949 [14]
10/M
Atropina
1%
Ataxia, incapacidad motora, alucinaciones visuales
Listwan et al 1953 [15]
¿?/M
Atropina
1%
Confusión, alucinaciones visuales vívidas, inquietud motora, incoordinación
muscular, labilidad emocional, amnesia retrógrada
Schinko 1954 [18]
54/M
Atropina
1%
Alucinaciones visuales
Girardet et al 1957 [19]
13/V
Homatropina
1%
Delirio agudo
Baker y Farley 1958 [20]
33/M
Atropina
1%
Desorientación, trastornos de memoria reciente y conducta anormal,
alucinaciones visuales y auditivas, ataxia, taquicardia
Hoefnagel 1961 [21]
5/M
Atropina
0,5%
Ataxia, verborrea, hiperactividad, risa y llanto inapropiados, alucinaciones
visuales vívidas, enrojecimiento y sequedad cutaneomucosa
9/V
Homatropina
2%
Ataxia, verborrea, hiperactividad, alucinaciones visuales (hablaba con animales
y personas imaginarias), enrojecimiento y sequedad cutaneomucosa
11/M
Homatropina
2%
Ataxia, sequedad bucal, mareo, hiperactividad, enrojecimiento facial
12/V
Homatropina
2%
Ataxia, conducta hipercinética, agitación, agresividad
11/V
Homatropina
2%
Ataxia, conducta ‘combativa’, alucinaciones visuales (veía aeroplanos
y saltamontes), mareo, inquietud motora, enrojecimiento y sequedad
cutaneomucosa
Simcoe 1962 [22]
8/M
Ciclopentolato
1%
Ataxia, disartria, lenguaje incoherente
Beswick 1962 [23]
9/V
Ciclopentolato
0,5%
Psicosis agudas con conducta anormal
Mark 1963 [24]
72/V
Ciclopentolato
2%
Desorientación, inquietud motora, lenguaje incoherente, ataxia
14/M
Ciclopentolato
1%
Mareo recurrente, alteración del habla, alucinaciones
6/V
Ciclopentolato
1%
Lenguaje inapropiado, alucinaciones, ataxia
5/V
Ciclopentolato
1%
Incapacidad para hablar, inactividad, ataxia
Binkhorst et al 1963 [25]
8/V
Ciclopentolato
2%
Cuadro psicótico
Praeger et al 1964 [26]
7/V
Ciclopentolato
2%
Incoherencia, alucinaciones visuales, disartria, marcha atáxica
Carpenter 1967 [28]
82/V
Ciclopentolato
2%
Deterioro brusco de funciones cognitivas y conducta en paciente
con demencia previa
Schmidt 1970 [29]
8/V
Ciclopentolato
2%
Lenguaje incoherente, confusión, ataxia
German et al 1970 [30]
82/M
Atropina
1%
Agitación psicomotriz, taquicardia, hipertensión arterial, sequedad
cutaneomucosa
Freund et al 1970 [32]
8/M
Escopolamina
1%
Inquietud, agresividad
6/V
Escopolamina
1%
Inquietud, comportamiento inusual, vómitos
17/V
Escopolamina
1%
Inquietud, alucinaciones visuales, palpitaciones
25/V
Escopolamina
1%
Somnolencia intensa, alucinaciones auditivas
20/V
Escopolamina
1%
Inquietud, agresividad, lenguaje incoherente, confusión, conducta desinhibida,
dificultad para mantener bipedestación
60/V
Escopolamina
1%
Coma, desviación ocular mantenida hacia arriba
8/V
Escopolamina
1%
Conducta violenta seguida de somnolencia intensa, movimientos atetoideos
y espasticidad
Adcock 1971 [33]
4/V
Ciclopentolato
2%
Alucinaciones, lenguaje incoherente, hiperactividad alternando con
somnolencia, sequedad de mucosas, enrojecimiento facial, taquicardia, ataxia
Kennerdell et al 1972 [34]
11 meses/V Ciclopentolato
2%
Crisis generalizada tonicoclónica
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
Fármaco
Concen- Síntomas
tración
605
F.J. JIMÉNEZ-JIMÉNEZ, ET AL
Tabla I. (cont.)
Autor y año [referencia]
Edad/Sexo
Fármaco
Concen- Síntomas
tración
Kennerdell et al 1972 [34]
12/V
Ciclopentolato
2%
Crisis generalizada tonicoclónica (epilepsia previa)
Kounis et al 1974 [35]
75/V
Atropina
1%
Confusión, agitación, desorientación
Wang et al 1974 [36]
6/M
Ciclopentolato, 1% y
hioscina
0,25%
Agresividad, ataxia, alucinaciones visuales
Ostler 1975 [37]
25/V
Ciclopentolato
1%
Tolerancia, habituación, adicción a colirios de ciclopentolato y tropicamida,
ansiedad, sialorrea, rigidez, temblor, náuseas, vómitos por abstinencia
Awan 1976 [38]
27/M
Ciclopentolato
2%
Llanto, debilidad, ataxia, taquicardia
Hollender et al 1978 [39]
28/V
Tropicamida
1%
Alucinaciones visuales y auditivas
Jamieson et al 1979 [40]
28/M
Tropicamida
1%
Alucinaciones visuales y auditivas, desorientación, en tiempo, espacio
y persona
Huismans 1979 [41]
8/V
Ciclopentolato
1%
Confusión, desorientación, disartria, alteración de la marcha
Shihab 1980 [42]
48/V
Ciclopentolato
1%
Alucinaciones, desorientación, amnesia, comportamiento agresivo
Birkhimer et al 1984 [43]
25/V
Escopolamina
1%
Agitación, alucinaciones visuales, auditivas y táctiles, ansiedad, sequedad
cutaneomucosa
Hamborg-Petersen et al
1984 [44]
8/M
Escopolamina
0,2%
Alucinaciones visuales, conductas extrañas, inquietud motora, bradicardia
9/M
Escopolamina
0,2%
Alucinaciones visuales, conductas extrañas, inquietud motora
6/V
Escopolamina
0,2%
Alucinaciones visuales, conductas extrañas, inquietud motora
5/V
Escopolamina
0,2%
Alucinaciones visuales, conductas extrañas, inquietud motora, enrojecimiento,
sequedad de mucosas
6/M
Escopolamina
0,2%
Alucinaciones visuales, conductas extrañas, inquietud motora
Harel et al 1985 [45]
10/V
Atropina
1%
Inquietud motora, ilusiones y alucinaciones visuales, confusión, sequedad
cutaneomucosa
Delberghe et al 1987 [46]
69/M
Homatropina
1% y
2,5%
Delirio, alucinaciones visuales, alteraciones del lenguaje y conductuales
Nadal et al 1987 [47]
6/V
Atropina,
escopolamina
y fenilefrina
2%,
0,5%
y 4%
Coma, agitación, midriasis, sequedad de piel y mucosa bucal, taquicardia
y extrasístoles ventriculares
Khurana et al 1988 [48]
7/V
Ciclopentolato
1%
Inquietud motora, confusión, alucinaciones visuales y táctiles, lenguaje
incoherente
Kellner et al 1989 [49]
17/M
Ciclopentolato
1%
Desorientación, alucinaciones auditivas, lenguaje incoherente, agresividad,
ataxia
Varghese et al 1990 [50]
10/V
Atropina
No precisada
Confusión, agitación psicomotriz, desorientación, ilusiones y alucinaciones
visuales, ataxia, temblor
Kortabarría et al 1990 [51]
67/M
Atropina,
escopolamina
y fenilefrina
2%,
0,5%
y 4%
Confusión, alucinaciones vívidas visuales, intranquilidad motora,
incoordinación muscular, labilidad emocional
Tripathi et al 1990 [52]
20/V
Ciclopentolato
1%
Mareo, náuseas, hipo, sensación de giro, palpitaciones
Fitzgerald et al 1990 [53]
4/V
Ciclopentolato
1%
Crisis asociadas a enrojecimiento facial y taquicardia
Wright 1992 [54]
3/V
Atropina
1%
Exacerbación de crisis acinéticas
Sato et al 1992 [55]
18/M
Ciclopentolato
1%
Abuso de gotas de ciclopentolato, náuseas, vómitos, debilidad y temblor
tras abstinencia
30/M
Ciclopentolato
1%
Abuso de gotas de ciclopentolato
69/M
Homatropina
5%
Confusión, desorientación, letargia, períodos de mutismo
78/V
Atropina
¿?
Confusión, delirio, agravación de demencia preexistente
11/M
Ciclopentolato
1%
Crisis generalizada tonicoclónica
Tune et al 1992 [56]
Mwanza 1999 [57]
606
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
NEUROTOXICIDAD POR CICLOPLÉJICOS
Tabla I. (cont.)
Autor y año [referencia]
Edad/Sexo
Fármaco
Concen- Síntomas
tración
Bathia et al 2000 [58]
8/M
Ciclopentolato
1%
Ilusiones, alucinaciones, conducta y lenguaje inapropiados, síntomas
parasimpaticolíticos sistémicos periféricos
Bathia et al 2000 [58]
3/V
Ciclopentolato
1%
Comportamiento anormal, fiebre, lenguaje incoherente, enrojecimiento
de cara y extremidades
Benatar-Haserfaty et al
2002 [59]
63/V
Atropina,
escopolamina
y fenilefrina
2%,
0,5%
y 4%
Coma, crisis hipertensiva
32/V
Atropina,
escopolamina
y fenilefrina
2%,
0,5%
y 4%
Coma, crisis hipertensiva, hemorragia subaracnoidea
Mirshahi et al [60]
56/M
Ciclopentolato
1%
Somnolencia, mareo, náusea, fatiga seguidos de inquietud motora, tristeza
y risa patológica
Demayo et al 2004 [61]
2/V
Ciclopentolato
y fenilefrina
1%
y 10%
Crisis generalizada tonicoclónica, hiponatremia
Jiménez-Jiménez et al 2006
[presente estudio]
61/V
Atropina,
escopolamina
y fenilefrina
2%,
0,5%
y 4%
Confusión, desorientación temporoespacial, alucinaciones visuales vívidas,
ideación delirante, agitación psicomotriz
V: varón; M: mujer.
Tabla II. Datos clínicos de los pacientes con neurotoxicidad inducida por colirios ciclopléjicos. Las cifras en paréntesis corresponden al porcentaje de
presentación de cada uno de los síntomas.
Atropina
Homatropina
Ciclopentolato
Escopolamina
Tropicamida
Total
Número de casos
19
7
29
18
2
75
Edad (media ± desviación estándar)
37,1 ± 31,4
27,7 ± 28,2
20,6 ± 23,2
24,0 ± 22,8
28 ± 0
26,3 ± 25,8
Sexo (varón/mujer)
10/9
5/2
19/10
13/5
1/1
48/27
Alucinaciones visuales
10 (52,6)
3 (42,9)
8 (27,6)
9 (50,0)
2 (100,0)
32 (42,7)
Trastorno conducta/ psicosis aguda
5 (26,3)
3 (42,9)
8 (27,6)
12 (66,7)
0
28 (37,3)
Alteraciones conciencia/confusión
10 (52,6)
1 (14,3)
5 (17,2)
9 (50,0)
0
25 (33,3)
Inquietud motora/ hiperactividad
5 (26,3)
4 (55,6)
5 (17,2)
11 (61,1)
0
25 (33,3)
Ataxia/incoordinación motora
5 (26,3)
5 (71,4)
11 (37,9)
2 (11,1)
0
23 (30,7)
Alteraciones lenguaje/disartria
2 (10,5)
1 (14,3)
14 (48,3)
1 (5,6)
0
18 (24,0)
Alucinaciones auditivas
1 (5,3)
0
6 (20,7)
2 (11,1)
2 (100,0)
11 (14,7)
Desorientación tiempo, espacio y/o persona
3 (15,8)
2 (28,6)
4 (13,8)
1 (5,6)
1 (50,0)
11 (14,7)
Ideación delirante
2 (10,5)
3 (42,9)
1 (5,3)
1 (5,6)
0
7 (9,3)
Crisis epilépticas
1 (5,3)
0
5 (17,2)
0
0
6 (8,0)
Labilidad emocional
3 (15,8)
0
1 (5,3)
1 (5,6)
0
5 (6,7)
Alteraciones cognitivas/memoria
2 (10,5)
0
2 (10,5)
0
0
4 (5,3)
Temblor
0
1
2 (10,5)
0
0
3 (4,0)
Debilidad/déficit motor
1 (5,3)
0
2 (10,5)
0
0
3 (4,0)
Alucinaciones táctiles
0
0
1 (5,3)
1 (5,6)
0
2 (2,7)
Mutismo/inactividad
0
1
1 (5,3)
0
0
2 (2,7)
Mareo
0
0
1 (5,3)
0
0
1 (1,3)
Hipo
0
0
1 (5,3)
0
0
1 (1,3)
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
607
F.J. JIMÉNEZ-JIMÉNEZ, ET AL
[51] presentaron a una paciente de 67 años con cuadro confusional, alucinaciones visuales vívidas, intranquilidad motora,
incoordinación muscular y labilidad emocional. Finalmente,
Benatar-Haserfaty et al describieron a un varón de 32 años que
desarrolló coma, crisis hipertensiva y hemorragia subaracnoidea y a otro de 63 con coma y crisis hipertensiva [59].
Es llamativo el dato de la distribución bimodal de las edades
de aparición de efectos agudos de los colirios ciclopléjicos (Figura). Resulta, además, sorprendente el hecho de que en nuestro
medio aún se utilicen colirios con mezcla de atropina al 2% y
escopolamina, cuando la mayoría de pacientes con efectos neurotóxicos de atropina (en algunos casos fatales, como se ha descrito previamente) los ha padecido también con atropina pura al
1%. En vista de la experiencia acumulada de los datos de neurotoxicidad, parece recomendable utilizar la tropicamida como
colirio de referencia.
Curiosamente, también se han descrito efectos neurotóxicos
debidos a la instilación de agentes colinérgicos como la pilocar-
pina [63-65], que induce miosis y que en algunos casos se utiliza para contrarrestar el efecto de los ciclopléjicos. Estos efectos
incluyen agravación de demencia preexistente [63-64], trastornos de memoria inmediata [64] y cuadros confusionales con
alucinaciones visuales, desorientación y ansiedad [65].
En muchas de las publicaciones previas (la mayoría referidas
a atropina) se ha propuesto, con el fin de disminuir el riesgo para
aparición de efectos neurotóxicos, disminuir la concentración
del fármaco, tomar precauciones para evitar la concentración de
éste por evaporación, no utilizar colirios que contengan más
de un ciclopléjico, retrasar la absorción utilizando colirios oleaginosos y obstruir el conducto lacrimal durante la instilación.
También se ha sugerido la utilización de fisostigmina para antagonizar los efectos centrales de los anticolinérgicos.
Aunque no existen datos de prevalencia, probablemente la
neurotoxicidad por colirios ciclopléjicos no es infrecuente, y
debe tenerse en cuenta como posible etiología de los cuadros
confusionales agudos.
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EFECTOS NEUROTÓXICOS INDUCIDOS POR
ADMINISTRACIÓN TÓPICA DE CICLOPLÉJICOS.
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
Resumen. Introducción. Se describe el caso de un paciente que presentó un cuadro confusional agudo con alucinaciones visuales tras
la exposición a un colirio ciclopléjico y se revisa además la bibliografía existente con respecto a esta complicación del uso de dicho
tipo de colirios. Caso clínico. Varón de 61 años que sufrió en dos
ocasiones un cuadro de confusión, desorientación temporoespacial
y alucinaciones visuales vívidas tras exposición a un colirio ciclopléjico que contenía atropina al 2%, escopolamina al 0,5% y fenilefrina al 4%. Se realizó una búsqueda bibliográfica de complicaciones neurológicas de los colirios ciclopléjicos utilizando las bases de datos PubMed y los servicios de la Biblioteca Virtual de la
Agencia Laín Entralgo. Se analizan los datos clínicos de todas
aquellas publicaciones en las que se tuvo acceso al documento original. Hemos documentado los datos clínicos correspondientes a
29 casos debidos a ciclopentolato, 19 a atropina, 18 a escopolamina, 7 a homatropina y 2 a tropicamida. Nuestro caso sería el cuarto registrado en España; en todos éstos es responsable el mismo
tipo de colirio. Los síntomas que se han descrito con mayor frecuencia son alucinaciones visuales, trastornos de conducta/psicosis aguda, alteración de nivel de conciencia/confusión, inquietud
motora/hiperactividad, ataxia/incoordinación motora y alteraciones del lenguaje. La mayoría de los casos publicados corresponde
a niños y ancianos. En algunas ocasiones se ha descrito mortalidad, especialmente relacionada con atropina. Conclusiones. La
neurotoxicidad debida al efecto anticolinérgico de los agentes ciclopléjicos no es infrecuente, si bien es poco conocida en nuestro
medio; puede llegar a causar la muerte. La exposición a dichos fármacos debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los
cuadros confusionales. [REV NEUROL 2006; 43: 603-9]
Palabras clave. Anticolinérgicos. Colirios. Efectos adversos. Neurotoxicidad.
EFEITOS NEUROTÓXICOS INDUZIDOS PELA
ADMINISTRAÇÃO TÓPICA DE CICLOPLÉGICOS.
CASO CLÍNICO E REVISÃO DA BIBLIOGRAFIA
Resumo. Introdução. Descreve-se o caso de um doente que apresenta um quadro confusional agudo com alucinações visuais após
a exposição a um colírio cicloplégico e procede-se à revisão da
literatura existente a respeito desta complicação resultante do uso
do referido tipo de colírios. Caso clínico. Homem de 61 anos que
sofreu em duas ocasiões um quadro de confusão, desorientação
espaço-temporal e alucinações visuais vividas após exposição a
um colírio cicloplégico que continha atropina a 2%, escopolamina
a 0,5% e fenilefrina a 4%. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica
das complicações neurológicas dos colírios cicloplégicos utilizando as base de dados PubMed e os serviços da Biblioteca Virtual da
Agência Laín Entralgo. Analisaram-se os dados clínicos de todas
aquelas publicações em que se teve acesso ao documento original.
Temos documentado os dados clínicos correspondentes a 29 casos
devidos ao ciclopentolato, 19 à atropina, 18 à escopolamina, 7 à
homatropina e 2 à tropicamida. O nosso caso seria o quarto registrado em Espanha; em todos eles é responsável o mesmo tipo de
colírio. Os sintomas que se descreveram com maior frequência
foram as alucinações visuais, perturbações de comportamento/psicose aguda, alteração do nível de consciências/confusão, inquietude motora/hiperactividade, ataxia/descoordenação motora e alterações da linguagem. A maioria dos casos publicados corresponde
a crianças e idosos. Em algumas ocasiões descreveu-se mortalidade, especialmente relacionada com a atropina. Conclusões. A neurotoxicidade devida ao efeito anticolinérgico dos agentes cicloplégicos não é infrequente, se bem que é pouco conhecida no nosso
meio; pode chegar a causar a morte. A exposição aos referidos fármacos deve ter-se em conta no diagnóstico diferencial dos quadros
confusionais. [REV NEUROL 2006; 43: 603-9]
Palavras chave. Anticolinérgicos. Colírios. Efeitos adversos. Neurotoxicidade.
REV NEUROL 2006; 43 (10): 603-609
609