hp16xxxxxxx - Coventry Medicare

ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DEINSCRIPCIÓN SE PRESENTAENSECCIONES. QUITEESTA PESTAÑA PARA SEPARAR LAS SECCIONES ANTES DECOMENZAR.
Coventry Health Care
Instrucciones para el Formulario de solicitud
de inscripción individual 2016
Cómo inscribirse
Puede inscribirse de una de las siguientes maneras:
Inscríbaseenlíneaen
www.coventry-medicare.com,las
24horasdeldía,los7díasdela
semana,oatravésdelsitiowebde
Medicareenwww.medicare.gov
O BIEN
Inscríbasepor
teléfonollamando
al1-855-389-9672
(TTY: 711)
O BIEN
Entregueel
Formulariode
solicitudde
inscripción
individual
completadoasu
agenteparael
procesamiento
O BIEN
Envíeloporfaxa:
Coventry
Attention:
EnrollmentDepartment
Fax:1-877-573-0074
O BIEN
Envíeloporcorreoa:
CoventryHealthCare
ofFlorida
1340ConcordTerrace
Sunrise,FL33323
Cómo prepararse
Tenga la siguiente información a mano:
• •
•
•
•
¿Preguntas?
Llámenosal1-855-389-9672 (TTY: 711),de8a.m.a8p.m.,lossietedíasdelasemana,del1deoctubreal14defebrero,
yde8a.m.a8p.m.,delunesaviernes,del15defebreroal30deseptiembresiusted:
• • Callusat1-855-338-9551 (TTY: 711),8a.m.to8p.m.,sevendaysaweek,fromOctober1–February14and8a.m.to8p.m.,
Monday–Friday,fromFebruary15–September30,ifyou:
• • Cómo completar este formulario
1. 2. 3. FirmeyfecheelFormulariodesolicituddeinscripciónindividual.
4. Conservelacopiaparaelsolicitanteparasusregistros.
5. SienvíaelFormulariodesolicituddeinscripciónindividualcompletadoporfaxoporcorreo,sigalasindicacionesenlos
cuadrosdearriba.LerecomendamosqueobtengauncomprobantedelenvíoporfaxoporcorreodesuFormulariode
solicituddeinscripciónindividualcompletadoparasusregistros.
Gracias por elegir nuestro plan. Nos comunicaremos con usted en el término de 10 a 14 días.
Esteformulariodesolicituddeinscripciónsepresentaensecciones.
Quitelapestañaalaizquierdaparasepararlasseccionesantesdecomenzar.
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Confirme su período de inscripción
Por lo general, puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage durante el Período de inscripción anual (AEP, por sus siglas in
inglés) del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. ExistenexcepcionesquepodríanpermitirleinscribirseenunPlanMedicare
Advantagefueradeesteperíodo.
SiseinscribeenMedicarefueradelPeríododeinscripciónanual,lealossiguientesenunciadosdetenidamenteymarquelacasilla
sielenunciadoseaplicaasusituación.Almarcarcualquieradelascasillasacontinuación,ustedcertificaque,asulealsaber
yentender,eselegibleparaunPeríododeinscripción.Siposteriormentedeterminamosqueestainformaciónesincorrecta,
esposiblequesecancelesuinscripción.
Nombredelposibleafiliado
NúmerodereclamacióndeMedicare
☐ SoyunnuevousuariodeMedicare.
☐ Acabodemudarmefueradeláreadeserviciocorrespondienteamiplanactualorecientementememudéyesteplan
esunanuevaopciónparamí.Memudéel __ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ __ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ ☐ ObtengoayudaadicionalparapagarmicoberturademedicamentosrecetadosdeMedicare.
☐ YanoreúnolosrequisitospararecibirayudaadicionalparapagarmismedicamentosrecetadosdeMedicare.
Dejéderecibirayudaadicionalel__ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ Voyamudarmea,vivoenorecientementememudéfuerade,uncentrodeatenciónmédicaalargoplazo(porejemplo,
unhogardeancianos).Memudéal/mudaréal/fueradelcentroel__ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ RecientementedejéunprogramaPACEel__ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ Recientementeyenformainvoluntariaperdímicoberturademedicamentosrecetadosválida(unacoberturadelmismonivel
queMedicare).Perdímicoberturademedicamentosel __ __/__ __/__ __ (fecha).
☐ Dejarélacoberturademiempleadorosindicatoel __ __/__ __/__ __
☐ Pertenezcoaunprogramadeasistenciadefarmaciaproporcionadopormiestado.
☐ MiplanfinalizarásucontratoconMedicare,oMedicarefinalizarásucontratoconmiplan.
☐ EstabainscritoenunPlandenecesidadesespeciales(SNP),peroperdíelrequisitodenecesidadesespecialesrequeridopara
estareneseplan.CancelaronmiinscripciónenelSNPel__ __/__ __/__ __
Siningunodeestosenunciadosseaplicaasusituaciónonoestáseguro,llámenosal1-855-389-9672 (TTY: 711)paraversi
puedeinscribirse.Estamosaquíde8a.m.a8p.m.,lossietedíasdelasemana,del1deoctubreal14defebrero,yde8a.m.a
8p.m.,delunesaviernes,del15defebreroal30deseptiembre.
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Copia blanca-Devolver Copia amarilla-Solicitante
Formulario de solicitud de inscripción individual
ComuníqueseconCoventrysinecesitainformaciónenotroidiomaoformato(braille).
Para inscribirse en un plan de Coventry, proporcione la siguiente información:
Sección 1: Elija su plan
Marque el plan en el que desea inscribirse. Luego escriba la prima (lo que debe pagar cada mes) correspondiente a ese
plan. Puede encontrar esta información en el Resumen de Beneficios.
☐
☐ CoventrySummitIdeal(HMO)$
pormes
pormes
☐ ☐ CoventryVistaMaximum(HMO-SNP)$
☐ CoventrySummitMaximum(HMO-SNP)$
pormes
pormes
Sección 2: Información del médico de atención primaria (PCP)
Si se inscribe en un plan de salud HMO, debe escribir el nombre del médico de atención primaria que ha elegido.
PuedeobtenerunalistadenuestrosmédicosysunúmerodeidentificacióndePCPingresandoenwww.coventry-medicare.com
o llamandoal1-855-389-9672 (TTY: 711),de8a.m.a8p.m.,lossietedíasdelasemana,del1deoctubreal14defebrero,
yde8a.m.a8p.m.,delunesaviernes,del15defebreroal30deseptiembre.
Escriba el nombre completo de su médico de atención primaria.
N.º de ID del PCP:
Código del lugar
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
¿Es su paciente actualmente?
☐ Sí ☐ No
Sección 3: Complete su información personal
Apellido
Primer nombre
Fecha de nacimiento
___ ___ /___ ___ /___ ___ ___ ___
M M D D
A A A A
Sexo
☐M
☐F
Inicial del 2º nombre
☐ Sr.
☐ Sra. ☐ Srta.
Número de teléfono particular
Número de teléfono secundario
( ) –
( ) –
Dirección de correo electrónico
Dirección residencial permanente (no se permiten apartados postales)
Ciudad
Condado
Apto./Suite/Unidad
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Dirección postal(solosiesdiferentedesudirecciónresidencialpermanente)
Ciudad
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Sección 4: Lea y responda a estas preguntas importantes
☐
☐
☐
1. ¿Tiene enfermedad renal en fase terminal (End Stage Renal Disease, ESRD)?Sihatenidountrasplante
deriñónexitosoononecesitadiálisisregular,adjunte una nota o los registrosdesumédicoqueindiquen
quehatenidountrasplantederiñónexitosooquenonecesitadiálisis.Delocontrario,esposibleque
debamoscomunicarnosconustedparaobtenermásinformación.
☐
2. Algunaspersonaspuedentenerotracoberturademedicamentos,comoporejemplo,otroseguroprivado,
TRICARE,coberturadebeneficiosdesaludparaempleadosfederales,beneficiosdelaVAoprogramasde
asistenciafarmacéuticaestatales.
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de Coventry (HMO, HMO-SNP)?
Siresponde“Sí”,indiquesuotracoberturaysu(s)número(s)deidentificación(ID)paraestacobertura.
Nombredelaotracobertura:_____________________________________________________________
☐
N.ºdeIDparaestacobertura: ________________
☐
_________________
3. ¿Es residente de un centro de atención médica a largo plazo, como un hogar de ancianos?Siresponde
“Sí”,completelainformaciónacontinuación:
Nombredelcentro: _______________________________
☐ Sí☐ No
☐ Sí☐
_____)_____________
Dirección: _ ___________________________________________________________________________
4. ¿Está inscrito en el programa Medicaid de su estado?Siresponde“Sí”,escribasunúmerodeMedicaid.
_____________________________________________________________________________________
5. ¿Usted o su cónyuge trabajan?
LosPlanesdenecesidadesespecialescondobleelegibilidadestándisponiblesparaaquellaspersonasquetenganAsistenciamédica
delestadoyMedicare.Lasprimas,copagos,cosegurosydeduciblespuedenvariarenfuncióndelniveldeasistenciaadicional
queustedreciba.Comuníqueseconelplanparaobtenermásdetalles.Serequerirálaverificacióndeestadoparalainscripciónen
Coventry(HMO-SNP).
Elijasuidiomadepreferencia:
☐Inglés ☐Español Other _______________________________________________________________
Llámenosal1-855-389-9672sinecesitainformaciónenotroidiomaoformato(p.ej.,letragrandeobraille).Estamosaquí
de8a.m.a8p.m.,lossietedíasdelasemana,del1deoctubreal14defebrero,yde8a.m.a8p.m.,delunesaviernes,
del15defebreroal30deseptiembre.LosusuariosdelosserviciosTTYdebenllamaral711.
Sección 5: Proporcione la información de su seguro de Medicare
UtilicesutarjetadeMedicareparacompletaresta
sección.
• EJEMPLOÚNICAMENTE
– O BIEN –
• TienequetenerlacoberturadelaParteAyla
ParteBdeMedicareparaincorporarseaunplan
MedicareAdvantage.
Nombre ______________________________________________
N.ºdereclamacióndeMedicare
__ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ___
Tienederechoa
Sexo_______
Fechadeentrada
envigor
ATENCIÓN HOSPITALARIA (Parte A)
________________
ATENCIÓN MÉDICA (Parte B)
________________
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Copia blanca-Devolver Copia amarilla-Solicitante
Sección 6: Pago de la prima de su plan y/o multa por inscripción tardía (LEP)
Marque la casilla que se encuentra junto a la forma en que desea pagar su prima y/o LEP cada mes. Si no selecciona una
opción de pago, le facturaremos directamente.
☐ T ransferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria cada mes.Completelainformación.
(Llámenosal1-855-389-9672 (TTY: 711)sinecesitaasistenciaparaquesededuzcasuprimadesucuentabancaria
cadames.)Proporcionelosiguiente:
Nombredeltitulardelacuenta: ________________________________________________________________________
(Ingreseelnombretalcomoapareceenlacuentadelaqueserealizaráeldébito.)
Nombredelbanco:__________________________________________________________________________________
NÚMERODERUTA
NÚMERODECUENTA
Tipodecuenta: ☐Cheques ☐Ahorros
Firmadeltitulardelacuenta:(sinoeselafiliado):__________________________________________________________
Aceptoqueestaautorizaciónpermaneceráenvigorhastaqueproporcioneunanotificaciónporescritoquecanceleeste
servicio.Lasolicituddecancelacióndeberecibirseantesdel1.ºdíadelmesdelatransacciónEFT.LastransaccionesEFT
tendránlugarel10.ºdíadelmesporelmontodelsaldoadeudado.
☐Deseo pagar mi prima y/o LEP con un cheque.
☐Deseo que mi prima y/o LEP se deduzcan de mi cheque de beneficios del Seguro Social o del Consejo de Trabajadores
Ferroviarios (RRB) cada mes.(ElSeguroSocialoelRRBdebenaprobarsusolicitud.Esposiblequepasendosotresmeses
hastaquesusprimassededuzcandesucheque.Generalmente,elmontodeducidodesuchequelaprimeravezincluye
todaslasprimasqueadeuda.Estoincluyelasprimasdesdeelmomentoenquecomienzasuinscripciónhastaelmomento
enquecomenzamosadeducirlasdesucheque.SielSeguroSocialoelRRBnoapruebasusolicitud,leinscribiremos
automáticamenteparalafacturacióndirectadelasprimas.)
Es importante saber lo siguiente:
•Siadeudaunamultaporinscripcióntardía,puedepagarlamultapormediodeEFT,porcorreoohacerquesededuzcadesu
chequedebeneficiosdelSeguroSocialodelConsejodeTrabajadoresFerroviarios(RRB).
•ElSeguroSocialsecomunicaráconustedsitienequepagarunaCantidaddeajustemensualrelacionadaconlosingresos
delaParteD(IRMAAdelaParteD).Deberápagarestemontoadicionalytambiénsuprimadelplan.Puedehacerquese
deduzcadesuchequedebeneficiosdelSeguroSocial,uobtenerunafacturadeMedicareodelRRB.No nos envíe el pago
de su IRMAA de la Parte D a nosotros.
•Sisusingresossonlimitados,esposiblequereúnalosrequisitosparaelprogramadeAyudaadicionalparapagarsus
medicamentosrecetados.Encasodeserelegible,Medicarepodríapagarel75porcientoomásdeloscostosdesus
medicamentos,incluidaslasprimasmensualesdelosplanesdemedicamentosrecetados,losdeduciblesanualesyloscoseguros.
Además,ustednoestarásujetoalabrechaenlacoberturanialamultaporinscripcióntardía.Medicarepodríapagarlatotalidad
ounapartedelaprimadesuplan.SiMedicaresolopagaunapartedelaprimacorrespondienteasuplandemedicamentos
recetados,lefacturaremoslacantidadrestante.Paraobtenermásinformación,comuníqueseconsuoficinadelSeguroSociallocal
ollamealSeguroSocialal1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778),ovisitehttp://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
LEA ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE
Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, incorporarse al plan Coventry (HMO, HMO-SNP) podría
afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato
si se incorpora al plan Coventry (HMO, HMO-SNP). Lealascomunicacionesqueleenvíesuempleadorosindicato.Sitiene
preguntas,visitesusitiowebocomuníqueseconlaoficinamencionadaensuscomunicaciones.Sinohayningunainformación
sobreaquiéncontactar,suadministradordebeneficiosolaoficinaquerespondepreguntassobresucoberturapodránayudarle.
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Copia blanca-Devolver Copia amarilla-Solicitante
Sección 8: Lea y firme a continuación
Al completar la solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:
CoventryesunplanMedicareAdvantageytieneuncontratoconelgobiernofederal.DeberéconservarmisPartesAyBdeMedicare,y
continuarpagandomiprimacorrespondientealaParteB.SolopuedoparticiparenunplanMedicareAdvantageporvez,yentiendoquemi
inscripciónenesteplanterminaráautomáticamentemiinscripciónenotroplandesaludoplandemedicamentosrecetadosdeMedicare.
Esmiresponsabilidadinformarleacercadecualquiercoberturademedicamentosrecetadosquetengaopuedatenerenelfuturo.(Para
planesMAúnicamente)EntiendoquesinotengounacoberturademedicamentosrecetadosdeMedicare,ounacoberturademedicamentos
recetadosválida(delmismonivelqueMedicare),esposiblequedebapagarunamultaporinscripcióntardíasimeinscriboenlacobertura
demedicamentosrecetadosdeMedicareenelfuturo.Lainscripciónenesteplanesgeneralmenteparatodoelaño.Unavezquemeinscriba,
quizáspuedadejaresteplanorealizarcambiossoloendeterminadosmomentosdelañocuandohayaunperíododeinscripcióndisponible
(Ejemplo:15deoctubre–7dediciembretodoslosaños),oendeterminadascircunstanciasespeciales.
Coventryatiendeunáreadeservicioespecífica.SimemudodeláreaqueatiendeCoventry,deboinformaralplanparapodercancelarla
inscripciónyencontrarunnuevoplanenminuevaárea.UnavezqueseamiembrodeCoventry,tendréelderechodeapelarlasdecisionesdel
plansobrelospagososerviciossinoestoydeacuerdo.LeeréeldocumentoEvidenciadecoberturadeCoventrycuandolorecibaparasaberqué
reglasdeboseguirparaobtenercoberturaconesteplanMedicareAdvantage.EntiendoquelaspersonasquetienenMedicaregeneralmenteno
estáncubiertasenvirtuddeMedicaremientrasestánfueradelpaís,salvoporciertacoberturalimitadacercadelafronteradelosEstadosUnidos.
EntiendoqueapartirdelafechaenquecomienzalacoberturadelplanCoventry(HMO,HMO-SNP),deboobtenertodamiatenciónmédicadel
planCoventry(HMO,HMO-SNP),salvoencasodeemergenciaodeserviciosquesenecesitenconurgenciaoserviciosdediálisisfueradelárea
deservicio.
(ParalosplanesPPO)EntiendoqueapartirdelafechaenquecomienzalacoberturadeCoventry,utilizarserviciosdentrodelaredpuedeser
menoscostosoqueutilizarserviciosfueradelared,salvoencasodeemergenciaodeserviciosquesenecesitenconurgenciaoserviciosde
diálisisfueradeláreadeservicio.
Sifueranecesarioporrazonesmédicas,Coventryproporcionaráreembolsosparatodoslosbeneficioscubiertos,inclusosiobtengoservicios
fueradelared.
LosserviciosautorizadosporCoventry(HMO,HMO-SNP)yotrosservicioscontenidoseneldocumentoEvidenciadecoberturadeCoventry
(tambiénconocidocomocontratodelafiliadooacuerdodelsuscriptor)estaráncubiertos.Sinautorización,NI MEDICARE NI COVENTRY
PAGARÁN LOS SERVICIOS.
Entiendoquesiobtengoasistenciadeunagentedeventas,intermediariouotrapersonaempleadaocontratadaporCoventry,él/ellapodrá
recibirelpagoenfuncióndemiinscripciónenCoventry.
Divulgación de información:AlincorporarmeaesteplandesaluddeMedicare,reconozcoqueCoventrydivulgarámiinformaciónaMedicareya
otrosplanessegúnseanecesarioparaeltratamiento,pagoyoperacionesdeserviciosdesalud.TambiénreconozcoqueelCoventrydivulgarámi
información(incluidosmisdatosdeeventosconmedicamentosrecetados)aMedicare,quienpodrádivulgarlaconfinesdeinvestigaciónydeotro
tipoquerespetentodaslasnormativasyreglamentacionesfederalesaplicables.Lainformaciónenesteformulariodeinscripciónescorrectaami
lealsaberyentender.Entiendoquesiintencionalmenteproporcionoinformaciónfalsaenesteformulario,secancelarámiinscripciónenelplan.
Entiendoquemifirma(olafirmadelapersonaautorizadaaactuarenminombreenvirtuddelasleyesdelestadoenelquevivo)enesta
solicitudsignificaqueheleídoyentiendoelcontenidodeestasolicitud.Siesfirmadaporunapersonaautorizada(segúnsedescribearriba),
estafirmacertificaque1)estapersonaestáautorizadaenvirtuddelaleyestatalacompletarestainscripción,y2)ladocumentacióndeesta
autorizaciónestádisponiblesisesolicitaporpartedeMedicare.
AetnaMedicareesunplanPDP,HMO,PPOconuncontratoMedicare.NuestrosSNPtambiéntienencontratosconprogramasestatalesMedicaid.
Lainscripciónennuestrosplanesdependedelarenovacióndelcontrato.ConsultelaEvidenciadecoberturaparaobtenerunadescripción
completadelosbeneficios,lasexclusiones,laslimitacionesylascondicionesdelacobertura.Lascaracterísticasyladisponibilidaddelosplanes
puedenvariarsegúnellugar.Estainformaciónnoesunadescripcióncompletadelosbeneficios.Paraobtenermásinformación,comuníquese
conelplan.Esposiblequeseapliquenlimitaciones,copagosyrestricciones.Losbeneficios,elformulario,lareddefarmacias,laredde
proveedores,lasprimasy/oloscopagos/cosegurospuedencambiarel1°deenerodecadaaño.
NuestrosPlanesdenecesidadesespecialescondobleelegibilidadestándisponiblesparaaquellaspersonasquetenganAsistenciamédicadel
estadoyMedicare.Lasprimas,copagos,coseguroydeduciblespuedenvariarenfuncióndelniveldeAsistenciaadicionalqueustedreciba.
Comuníqueseconelplanparaobtenermásdetalles.
Estainformaciónestádisponibleenformagratuitaenotrosidiomas.LlameanuestronúmerodeServicioalClienteal1-855-389-9672 (TTY: 711),
de8a.m.a8p.m.,lossietedíasdelasemana,del1deoctubreal14defebrero,yde8a.m.a8p.m.,delunesaviernes,del15defebreroal
30deseptiembre.Thisinformationisavailableforfreeinotherlanguages.Pleasecallourcustomerservicenumberat1-855-338-9551 (TTY: 711),
8a.m.to8p.m.,sevendaysaweek,fromOctober1–February14and8a.m.to8p.m.,Monday–Friday,fromFebruary15–September30.
Firma
Fecha de hoy
Fecha propuesta de entrada en vigor de la cobertura: __ __ / __ __ / __ __
Lasfechasdeentradaenvigordependendelperíododeinscripciónqueustedestéutilizandoparainscribirseydelas
reglamentacionesdelosCentrosparalosServiciosdeMedicareyMedicaid(CentersforMedicare&MedicaidServices).
Coventrynopuedegarantizarqueseaceptarálafechadeentradaenvigorqueustedhayasolicitado.
Siustedesunrepresentanteautorizadoqueestáayudandoaalguienacompletaresteformulario,debefirmararribay
proporcionarlasiguienteinformación.
Nombre
Dirección
Númerodeteléfono
Relaciónconelafiliado
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Copiablanca-DevolverCopiaamarilla-Solicitante
Sección 9: PARA USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE:
El agente/productor/intermediario debe completar esta sección
Nombre del solicitante
Códigos de período de elección (marque uno)
☐ICEP/IEP ☐SEP(tipo):_____________________ ☐AEP ☐Noreúnelosrequisitos
Si usted es el agente/productor/intermediario, debe proporcionar la siguiente información y presentarla con la
solicitud completada.
¿SerequeríaelFormulariodeAlcancedelacita(SoA)?(ElbeneficiariodeMedicaredebeaceptarelSoAantesdecualquiercitade
comercializaciónindividualpersonal.) ☐Sí ☐No
Sirespondió“No”,¿porquéno?____________________________________________________________________________
¿ElSoAseobtuvoenformaelectrónicaoporteléfono? ☐Sí ☐No
Sirespondió“Sí”,proporcioneelnúmerodeconfirmación/identificación:____________________________________________
AdjunteelSoAoindiqueporquénoestádisponible:____________________________________________________________
Información del agente/productor/intermediario
Nombredelagente/productor/intermediario:___________________________________________________________________
Númerodeteléfono:____________________________
N.ºderegistrodeagente(AWN):*___________________ N.ºdeproductornacional(NPN):*________________
N.ºdegrupo:_________________________________
Escribaelcontrato/pbpenqueseestáinscribiendoestebeneficiarioylaprimadelplansegúnlaSección1delformulario.
N.ºdeIDdelplan(contrato/pbp):_________________ Primadelplan:_________ Coloquesusinicialesparaconfirmar:______
NOTA: Si el agente/productor/intermediario recibe esta solicitud, se requiere una firma y la fecha a continuación. Su firma a
continuación indica que entiende que esta solicitud debe presentarse dentro de los dos días calendario a partir de esta fecha.
Firmadelagente/productor/intermediario:_____________________________________________________________________
FechaenqueelagenterecibióelFormulariodesolicituddeinscripciónindividual: _____________________________________
Agente/productor/intermediario: Asegúrese de copiar y conservar esta y todas las páginas de la solicitud completada para
sus registros.
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