Listeria monocytogenes y Herpes simplex tipo 1, asociados en un

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CARTAS AL DIRECTOR
4. Bezov D, Lipton RB, Ashina S. Postdural puncture headache:
Part I Diagnosis, epidemiology, etiology and pathophysiology.
Headache. 2010;50:1144---52.
5. Clark JW. Substance P concentration and history of headache in
relation to postlumbar puncture headache: towards prevention.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:681---3.
6. Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl. 1:9--160.
7. Collier CB. Complications of regional anesthesia. En: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S, editores. Textbook of obstetric anesthesia. Nueva York: Churchill Livingstone; 2000.
p. 504---23.
8. Faure E, Moreno R, Thisted R. Incidence of postdural puncture headache in morbidly obese parturients. Reg Anesth.
1994;19:361---3.
9. Gaiser R. Postdural puncture headache. Curr Opin Anesthesiol.
2006;19:249---53.
Listeria monocytogenes y Herpes simplex
tipo 1, asociados en un episodio de
meningoencefalitis en un paciente
inmunodeprimido
Listeria monocytogenes and Herpes simplex
type 1, associated in a meningoencephalitis
episode in an immunodepressed patient
Sr. Director:
El 90% de los casos de encefalitis es producido por Herpes
simplex tipo 1 con 1,5 a 2 casos por millón de habitantes/año1 . Sin tratamiento la mortalidad alcanza un 70% y
en supervivientes deja algún tipo de secuela neurológica1,2 .
La Listeria monocytogenes es una bacteria que puede desarrollar síndrome meningoencefalítico. Es la 3.a causa de
meningitis bacteriana3 . Su diagnóstico es difícil por la frecuente extensión al parénquima cerebral, la ausencia de
signos meníngeos en un 42% de casos y el perfil bioquímico
del líquido cefalorraquídeo (LCR) atípico en relación al resto
de meningitis bacterianas agudas4 . En ocasiones la infección del SNC por Listeria monocytogenes evoluciona hacia un
cuadro clínico e imágenes cerebrales similares a encefalitis
herpética5 .
Presentamos el caso de una paciente inmunodeprimida,
con síndrome meningoencefalítico causado por la asociación
poco habitual de Listeria monocytogenes y Herpes simplex
tipo 1.
Mujer de 55 años que acudió al Servicio de Urgencias por
fiebre, cefalea, respuesta lenta a estímulos, bradipsiquia y
tendencia al sueño de 3 días de evolución.
Presentaba antecedentes de anemia aplásica diagnosticada 30 años antes, agravada desde hacía 2 y en tratamiento
con ciclosporina y prednisona. Hacía 3 meses que precisaba
transfusiones periódicas.
En la exploración inicial presentaba mínima rigidez de
nuca con signos de Kerning y Brudzinski negativos, pupilas isocóricas y normorreactivas, hemiparesia izquierda, 15
227
10. Thoennissen J, Herkner H, Lang W, Domanovits H, Laggner AN,
Müllner M. Does best rest after cervical or lumbar puncture prevent headache?A systematic review and meta-analysis. CMAJ.
2001;165:1311---6.
11. Basurto Ona X, Martínez García L, Solà I, Bonfill Cosp X. Drug
therapy for treating postdural puncture headache. Cochrane
Database Syst Rev. 2011. Art. No.:CD007887.
T. López Correa ∗ , F.J. Sánchez Montero, J.C. Garzón
Sánchez y C. Muriel Villoria
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico
Universitario de Salamanca, Salamanca, España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(T. López Correa).
∗
doi:10.1016/j.redar.2012.02.003
puntos en la escala de Glasgow, pares craneales normales
y fiebre de 38,9 ◦ C. Se extrajeron hemocultivos y muestras para estudio de bioquímica plasmática y hemograma.
Destacaba glucemia 169 mg/dL−1 , LDH: 284 U/L−1 , PCR
16,55 mg/dL−1 , Hb 7,5 g/L−1 y leucocitosis de 13.400 ␮L−1 .
Se realizó TAC craneal visualizando áreas hipodensas
córtico-subcorticales en convexidad izquierda y área frontobasal derecha, que se interpretaron como áreas de
encefalitis focal (fig. 1).
Se sospechó meningoencefalitis y se inició tratamiento
con ceftriaxona, ampicilina y meropenem. Posteriormente
se practicó punción lumbar con LCR turbio del que se enviaron muestras a microbiología para serología y cultivo. Su
estudio bioquímico mostró reacción de Pandy ++−, glucorraquia 60 mg/dL−1 , proteínas 160 mg/dL−1 , hematíes 760 y
células 380 con predominio de polinucleares (84%).
Figura 1 Tomografía axial computarizada craneal que muestra áreas hipodensas córtico-subcorticales en convexidad
izquierda y área frontobasal derecha.
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Ingresó en la Unidad de Reanimación (UR) con diagnóstico de meningoencefalitis por Listeria monocytogenes
como etiología posible dados sus antecedentes. Se inició
tratamiento con dexametasona y se adecuó tratamiento
antibiótico sustituyendo meropenem por vancomicina, manteniendo ampicilina y ceftriaxona y se añadió aciclovir ante
los hallazgos de TAC craneal que sugerían posibilidad de virus
herpes.
Permaneció 5 días en la UR con evolución favorable, desapareciendo la fiebre, manteniendo 15 puntos en escala
de Glasgow, continuando con mínima rigidez de nuca y
paresia en extremidad superior izquierda. Tras 2 días los
hemocultivos y cultivo de LCR fueron positivos para Listeria monocytogenes, quedando pendiente la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes en LCR. Fue
trasladada al servicio de Enfermedades Infecciosas, donde
obtuvieron resultado de PCR positiva para Herpes simplex
tipo 1, siendo finalmente diagnosticada de meningitis por
Listeria monocytogenes y Herpes simplex tipo 1 asociados.
Tras completar tratamiento fue dada de alta a su domicilio
sin secuelas.
La infección aguda del sistema nervioso central constituye urgencia médica que obliga a tratamiento precoz
con fármacos antimicrobianos y administración de terapias
adyuvantes como dexametasona, fenitoína o manitol.
Las campañas de vacunación han provocado un descenso
en la incidencia de la enfermedad por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, 98 y 66% respectivamente,
originando un cambio en la epidemiología de las meningitis bacterianas. Actualmente las infecciones más frecuentes
son debidas a Streptococcus pneumoniae (47%), Neisseria
meningitidis (25%) y Listeria monocytogenes (8%)4,6 .
El diagnóstico de meningitis por Listeria monocytogenes
es difícil por la clínica y por el perfil inespecífico del LCR
con pocas células y bajo porcentaje de polimorfonucleares
o incluso predominio linfocitario, menor hipoglucorraquia y
proteinorraquia que el resto de las meningitis bacterianas,
confundiéndose en muchas ocasiones con meningitis tuberculosa o fúngica. La tinción Gram en LCR resulta negativa
en un 30-50% de los casos y cuando es positiva, muestra inicialmente morfología de coco en lugar de bacilo5 . Además,
en TAC o resonancia magnética (RM) se visualizan imágenes
focales con particular predilección por cerebelo y tronco del
encéfalo, y también en otras localizaciones que pueden ser
características de encefalitis herpéticas.
El tratamiento plantea dificultades ante la resistencia de
este patógeno a cefalosporinas de tercera generación.
Por estas razones con frecuencia se produce retraso en
el diagnóstico y tratamiento que contribuye a su elevada
mortalidad, que llega a ser del 30%5 .
La encefalitis por virus herpes es la causa más frecuente
de encefalitis necrotizante esporádica en el adulto. La introducción del aciclovir intravenoso mejoró significativamente
el pronóstico, descendiendo la mortalidad a cifras de entre
un 6 y un 11%1 .
La detección de la PCR es la técnica de referencia para el
diagnóstico precoz de encefalitis por virus Herpes simplex7 .
Las imágenes focales en TAC o RM, cuando se presentan, son características localizándose en lóbulos temporales
o frontales.
CARTAS AL DIRECTOR
En nuestro caso se enfocó inicialmente como meningoencefalitis bacteriana aguda, aunque sin descartar la
posibilidad de encefalitis herpética por hallazgos de la
TAC craneal. Realizamos cobertura antibiótica empírica que
abarcase etilogía bacteriana incluida Listeria monocytogenes dadas la inmunodepresión y la edad de la paciente,
junto con aciclovir hasta el resultado de PCR en LCR. La
sustitución de meropenem por vancomicina obedeció a la
necesidad de cubrir el neumococo resistente a antibióticos betalactámicos hasta obtención de su sensibilidad a los
mismos, de acuerdo con las recomendaciones actuales8 .
En conclusión, la coincidencia de Listeria monocytogenes y Herpes simplex confirmada microbiológicamente es
infrecuente en el mismo cuadro de meningoencefalitis, las
características clínicas que ocasionan ambos gérmenes son
semejantes y pueden afectar al mismo grupo de pacientes,
por lo que al igual que en el resto de las enfermedades infecciosas debemos tener presente la asociación de
microorganismos y mantener tratamiento antimicrobiano
empírico, hasta la obtención del resultado de las pruebas
complementarias realizadas para su diagnóstico.
Bibliografía
1. Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous
system: encephalitis and meningitis, including Mollaret’s. Herpes. 2004;11 Suppl. 2:57---64.
2. Whitley RJ, Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infections and
margin pathogens. Lancet. 2002;2:507---14, 359.
3. Whitley RJ, Soong SL, Dolin R, Galazo GJ, Ch’ien LT, Alford CA.
Adenina arabinoside therapy of biopsy --- proved herpes simplex encephalitis National Institute of Allergy and Infections
Diseases collaborative antiviral study. N Engl J Med. 1977;297:
289---94.
4. Swartz MN. Bacterial meningitis --- A view of the past 90 years.
N Engl J Med. 2004;351:1826---9.
5. Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes. 33 years experience
at a general hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine (Baltimore). 1998;77 Suppl. 5:313---36.
6. Protopsaltis J, Kokkoris S, Brestas PS, Chrysos G, Salvanos L,
Samara C, et al. Neurolisteriosis mimicking herpes simplex
encephalitis in an immunocompromised patient. Scand J Infect
Dis. 2006;38:825---8.
7. Makwana N, Riordan FA. Bacterial meningitis: the impact of vaccination. CNS Drugs. 2007;21:355---66.
8. García-Bardeci D, Pena MJ, Suárez-Bordón P, Aladro Y, PérezGonzález C, Lafarga B. Value of the polymerase chain reaction in
the diagnosis of herpes infections of the nervous system. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2004;22:150---5.
J. Romero Gutiérrez ∗ , J. Garcia Peña, P. Rodrigo Casanova
y L. Aguilera Celorrio
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital
de Basurto, Bilbao, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J. Romero Gutiérrez).
doi:10.1016/j.redar.2012.02.004